Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en paciente con celulitis en extremidad inferior

19 julio 2024

AUTORES

Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España.
Elena Laura Badescu Pirvulescu, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 90 años, con deterioro cognitivo incipiente, alto riesgo cardiovascular, sufre IC (insuficiencia cardiaca) hace tres años. Está en seguimiento por Traumatología por fractura de fémur, dada el alta reciente de intervención quirúrgica.

Acude al Servicio de Urgencias por cuadro de aumento de edematización progresiva de EEII (extremidad inferior izquierda); con marcados signos de insuficiencia venosa crónica, presenta una úlcera venosa con signos de infección, junto con aumento de disnea incipiente de moderados esfuerzos. No dolor torácico. No ortopnea.

No semiología infecciosa urinaria, digestiva o respiratoria.

Disminución subjetiva de diuresis con aumento de perímetro abdominal, me comenta que lleva varios días sin hacer deposiciones.

PALABRAS CLAVE

Urgencias, NANDA, NOC, NIC, celulitis.

ABSTRACT

A 90-year-old patient, with incipient cognitive impairment, high cardiovascular risk, has suffered from HF (heart failure) for three years. She is being followed up by Traumatology for a femur fracture, given her recent discharge from surgery.

He went to the Emergency Department due to increased progressive swelling of the LSII (left lower extremity); With marked signs of chronic venous insufficiency, she presents a venous ulcer with signs of infection, along with increased incipient dyspnea with moderate exertion. No chest pain. No orthopnea.

No urinary, digestive or respiratory infectious semiology.

Subjective decrease in urine output with increase in abdominal perimeter, he tells me that he has not had a bowel movement for several days.

KEY WORDS

Emergencies, NANDA, NOC, NIC, cellulite.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos Clínicos:

HTA. Dislipemia.
Osteoporosis. Ansiedad.
IQ (x) insuficiencia venosa crónica. Intervenida el día 4/12/2014 de cirugía de recambio valvular aórtico.
Hipotiroidismo subclínico. Hepatitis B curada y A. Hemorragias digestivas. Anemia ferropénica.

Intervenciones quirúrgicas:

Polipectomía por histeroscopia (26/3/18) Ca (cáncer) ENDOMETRIO ENDOMETRIOIDE intraepitelial Diagnosticado en: 2018.
Fractura EEII (extremidad inferior izquierda), colocación de tornillos y placa en la zona afectada.

Medicación Actual: FORXIGA 10MG 1-0-0; SEGURIL 40MG 1-0-1; NEXIUM MUPS 20MG 0-0-1; MIRTAZAPINA 30MG 0-0-1; ALPRAZOLAM 0,25MG 0-1-1; ALPRAZOLAM 0,5MG 1 comprimido al acostarse; ELIQUIS 2,5 MG 1-0-1; EPLERENONA 50 MG 1-0-0; BISOPROLOL 2,5MG 0.5-0-0; BRINTELLIX 5MG 1-0-0; HIDROFEROL 0,266MG 1 cada 30 días.

Alergias: intolerancia a ibuprofeno, nolotil (dudan).

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión Arterial: 115/58 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 91 p.m., Temperatura: 36,40 ºC.
Paciente consciente y orientado.
Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico.
Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos.
Auscultación Pulmonar: crepitantes húmedos bibasales.
Abdomen: Blando y depresible.
Dolor en hipocondrio derecho. Discreta ascitis.
No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente.
No se auscultan soplos abdominales.
Edematización marcada en EEII, con estasis venoso.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS:

– BIOQUÍMICA: glucosa 87 mg/dL, urea 19 mg/dL, Cr 0,82 mg/dL,, FGe <90 mL/min/1,73 m^2

– HEMOGRAMA: Hb 80 g/L, Hto. 24%, VCM 85,2 fL, plaquetas 391 x 10(9)/L, leucocitos 10,6 x 10(9)/ L (87,9% N)

– COAGULACIÓN: T. de protrombina 12,6 seg, actividad de protrombina 90%, INR 1,07

– GASOMETRÍA VENOSA sin alteraciones

RX TÓRAX PA:

Cerclajes de esternotomía media.
Cardiomegalia. Elongación aórtica con prótesis valvular.
Broncopatía crónica con hiperinsuflación pulmonar y signos de HTP.
Atelectasias laminares en ambos hemitórax. Nódulos/masas pulmonares bilaterales, ya presentes en estudios anteriores.
Leve derrame pleural bilateral, de predominio izquierdo y que condiciona atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente.

ECG: rítmico a 60 lpm, sinusal, sin imágenes de bloqueo.

EVOLUCIÓN:

Paciente de alto riesgo cardiovascular, síndrome de fragilidad, presenta ICD (insuficiencia cardíaca crónica descompensada), FEVI preservada, con disminución reciente de tratamiento depletivo IV. Por lo mismo pasamos a SOB para intensificación de tratamiento depeltivo IV y ajuste de tratamiento crónico.

Se realiza ingreso en sala de observación para tratamiento antibiótico IV, se solicitan hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de úlcera.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

Alterado: paciente refiere disnea de esfuerzo.

Necesidad 2: Comer y beber.

Alterada: paciente desde la fractura ha perdido el apetito debido al dolor.

Necesidad 3: Eliminación.

Alterada: ha disminuido la eliminación de diuresis, ocasionando distensión abdominal. También debido a la falta de movimiento no hace deposiciones hace varios días.

Necesidad 4: Moverse.

Alterado: pérdida de movilidad y de independencia. Reposo en cama.

Necesidad 5: Reposo/sueño.

Alterado: precisa la administración de fármacos para conciliar el sueño.

Necesidad 6: Vestirse.

Alterado: dificultad para vestirse de forma autónoma.

Necesidad 7: Temperatura.

No alterado: afebril.

Necesidad 8: Higiene/piel.

Alterada: debido a la IQ presenta herida quirúrgica, además de la presencia de una úlcera venosa EEII. Refiere dependencia en el aseo.

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.

Alterado: la paciente refiere sentir miedo y ansiedad como consecuencia de su patología.

Necesidad 10: Comunicación.

No alterado: capacidad de comunicarse sin dificultad.

Necesidad 11: Creencias/valores.

No valorable.

Necesidad 12: Trabajar/realizarse.

Alterada: tras el deterioro cognitivo ha tenido que dejar un grupo de voluntarios.

Necesidad 13: Recrearse.

No alterado: refiere realizar actividades en casa.

Necesidad 14: Aprender.

Alterado: debido al deterioro cognitivo, tiene ausencias.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-4

NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular.

Definición: lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

Foco diagnóstico: integridad tisular.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 8 Higiene/piel.

Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: L Integridad tisular.

Indicadores:

[110101] Temperatura de la piel.
[110111] Perfusión tisular.
[110113] Integridad de la piel.
[110121] Eritema.
[110115] Lesiones cutáneas.

NIC [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Definición: mejora de la circulación venosa.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: N Control de la perfusión tisular.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
Observar el grado de molestias o dolor.
Elevar la pierna afectada 20° o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente.
Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté encamado.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

Definición: recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: L Control de la piel/heridas.

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

NANDA [00132] Dolor agudo.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Foco diagnóstico: dolor.

Dominio: 12 Confort.

Clase: 1 Confort físico.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.

NOC: [1605] Control del dolor

Descripción: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: Q Conducta de salud.

Indicadores:

[160501] Reconoce los factores causales primarios.
[160502] Reconoce el comienzo del dolor.
[160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
[160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

NIC [1410] Manejo del dolor: agudo.

Definición: alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: E Fomento de la comodidad física.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.

NANDA [00004] Riesgo de infección

Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismo patógenos, que puede comprometer la salud.

Foco diagnóstico: infección.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 1 Infección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

NOC [1902] Control del riesgo

Definición: acciones personales que comprenden, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: T Control del riesgo.

Indicadores:

[190201] Reconoce los factores de riesgo personales
[190203] Controla los factores de riesgo personales.
[190220] Identifica los factores de riesgo.
[190213] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

NIC [4470] Ayuda en la modificación de sí mismo.

Definición: reafirmación del cambio autodirigido puesto en marcha por el paciente para conseguir metas personales importantes.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: O Terapia conductual.

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación con el cambio deseado.
Valorar el ambiente social y físico del paciente para determinar el grado de apoyo de las conductas deseadas.
Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta.

NANDA [00146] Ansiedad.

Definición: respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Foco diagnóstico: ansiedad.

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.

Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 7 Autopercepción-autoconcepto.

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad

Definición: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: O Autocontrol.

Indicadores:

[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
[140202] Elimina precursores de la ansiedad.
[140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Definición: minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: T Fomento de la comodidad psicológica.

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

NIC [2300] Administración de medicación.

Definición: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: H Control de fármacos.

Actividades:

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.

BIBLIOGRAFÍA

NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/3740/7/800/
NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.
Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. Cienc.enferm. [internet]. 2009 Ago [Citado 2024 junio 17]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532009000200001