Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en paciente neutropénico como efecto secundario a la quimioterapia. Caso clínico

19 julio 2024

AUTORES

Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en enfermería. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Sara Zurbano Serena. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elena Laura Badescu Pirvulescu. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en enfermería en la Universidad de San Jorge. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Daniel Sánchez Moyano. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 54 años diagnosticado en febrero de 2022 de LNHF (linfoma no hodgkin folicular) grado 1 estadío IV óseo con circulación en SP en tratamiento con R- Bendamustina que acude a urgencias por presentar picos febriles de 3 días de evolución con temperatura termometrada de hasta 38,5ºC y leve odinofagia.

Tras realizar pruebas complementarias y observar neutropenia en paciente inmunodeprimido en tratamiento con quimioterapia, decidimos ingreso hospitalario ante el alto riesgo de infección.

PALABRAS CLAVE

Neutropenia, cáncer, plan de cuidados, enfermería.

ABSTRACT

54-year-old patient diagnosed in February 2022 with LNHF (non-follicular lymphoma) grade 1 stage IV bone with circulation in SP under treatment with R-Bendamustine who went to the emergency room due to feverish spikes lasting 3 days with a thermometered temperature of up to 38.5ºC and mild odynophagia.

He did not report any symptoms of urination, alterations in stools or pathological products in feces. He denies coughing and expectoration.

We went to the emergency room where we channeled PVP (peripheral venous line) and complementary tests were performed where we found neutropenia.

Keywords

Neutropenic, cancer, nursing care, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes médicos:

Datos clínicos: linfoma no hodgkin folicular grado 1 estadio IV. Sin otras enfermedades de interés. DLP, hiperuricemia.

Antecedentes quirúrgicos: tabique nasal, hernia inguinal.

Medicación actual: omeprazol 20 mg 1 cp cada 24 hr en la mañana, alopurinol 300 mg 1 cp cada 24 hr en la noche, arroz 5 mg 1 cp cada 24 hr y ácido fólico 5 mg 1 cp cada 24 hr en la mañana.

Alergias: no conocidas hasta la fecha.

Paciente a nivel neurológico: consciente, orientado y reactivo. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Glasgow: 15.

Abdomen blando y depresible sin dolor a la palpación, Blumberg y Murphy negativos.

Paciente normocoloreado y normohidratado. Buen relleno capilar.

AP: Eupneico en reposo. Normoventilación en todos los campos pulmonares con mínimos roncus apicales derechos.

Orofaringe: eritematosa con pequeña placa blanquecina (caseum vs placa pultácea)

Otoscopio: AO trago (-), CAE normal, membrana timpánica íntegra con reflejo conservado sin niveles tras ella.

Las constantes vitales son las siguientes: tensión arterial 131/71, frecuencia cardíaca de 125 lpm, temperatura de 37,5ºC y saturación de oxígeno de 97% basal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Rx de tórax: silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas significativas.
AS:
– PCR 6.62 mg/dL, PCT 0.23 ng/mL
– Glucemia 94 mg/dl, Urea 47, función renal conservada, iones en rango de normalidad
– LDH 263 U/L, GGT GOT y GPT dentro de la normalidad
– Leucopenia 1.500 con neutropenia 0; anemia Hb 7, Hto 20.2%, trombopenia 81.000
– Hemostasia dentro de rangos de normalidad
– Sedimento urinario: anodino
PCR COVID y Test de antígeno: NEGATIVOS
Streptotest: NEGATIVOS
Se cursan hemocultivos x2, urocultivos y recogida de esputo. Pte de informar.

EVOLUCIÓN:

Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre termometrada en domicilio de 38.4ºC iniciada antes de ayer. Hoy está afebril pero ha tomado paracetamol en domicilio. Refiere odinofagia como única sintomatología. No dolor abdominal. No náuseas ni vómitos. No clínica miccional. No clínica hemorrágica. Refiere en los últimos días un poco más de cansancio que asocia a las vacaciones. No refiere otra sintomatología.

El paciente comenta que la EPO se le inició previo a QT por anemia.

Se solicita colaboración con el hematólogo de guardia.

El hematólogo de guardia realiza reconocimiento y exploración:

LNF grado 1 estadio IV óseo con circulación en SP y criterios de tratamiento
1º ciclo de R-Bendamustina el 24 y 25/07/2019. El 2º ciclo de R-Bendamustina le tocaría los días 21 y 22/08/2019.
Reacción al Rituximab que motivó su suspensión, IC a alergias para desensibilización del Rituximab realizada.
Constantes: TA 125/71 mmHg, FC 100, Tº 36.9, S02 98%.

Se solicitan más pruebas antes de ingresar en la planta de hematología. Se solicita frotis de sangre periférica, se añaden nuevos virus respiratorios a esputo ya recogido cuando llegó a urgencias y se solicita Ag de Legionella y neumococo en orina y básico de orina y tras esto subimos el paciente a planta. Una vez en planta, se realiza toma de constantes, estando estas en rangos de normalidad y se realiza transfusión de 2 concentrados de hematíes y furosemida y se inicia fluidoterapia IV, se administra tratamiento médico pautado que consta de antibióticos de amplio espectro cada 6 horas y Filgastrim 30 MU SC cada 24 horas. El paciente evoluciona favorablemente en planta recuperando cifras de leucocitos y neutrófilos dentro de rangos de normalidad. Mantiene buen estado basal y constantes en rangos de normalidad durante todo el ingreso, pudiendo así dar el alta.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación:

Necesidad no alterada.

El paciente no padece ninguna enfermedad respiratoria.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Necesidad no alterada.

El paciente es independiente para comer y beber y no precisa ayuda.

Necesidad de eliminación:

Necesidad no alterada.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Necesidad no alterada.

Necesidad de descanso y sueño:

Necesidad no alterada.

El paciente tiene un buen ciclo vigilia-sueño.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

Necesidad no alterada.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Necesidad alterada.

El paciente llega a urgencias con Tª de 37,5ºC y durante los días anteriores ha estado en casa con temperatura termometrada de hasta 38ºC.

Necesidad de higiene y protección de la piel:

Necesidad no alterada.

Necesidad de evitar peligros del entorno:

Necesidad alterada.

Alto riesgo de infección por niveles de neutrófilos en sangre en cero.

Necesidad de comunicarse:

Necesidad alterada.

El paciente no puede recibir visitas durante el tiempo que tarda su cuerpo en recuperar los rangos de normalidad de neutrófilos en sangre por el alto riesgo de infección. De manera excepcional podrá recibir visitas restringidas en un horario y tiempo de no más de una persona, que debe llevar a su vez bata, guantes, calzas, gorro y mascarilla.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias:

Sin alteración observada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Necesidad alterada.

El paciente no podrá trabajar durante el tiempo que esté ingresado y una vez le demos el alta tendrá que esperar a encontrarse en una situación basal óptima.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Necesidad no alterada.

Aunque no pueda comunicarse directamente con las personas de su entorno podrá usar teléfono móvil, ipad, ordenador, tablet, realizar videollamadas, etc.

Necesidad de aprendizaje:

Necesidad no alterada.

PLAN DE CUIDADOS PERSONALIZADO, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC^1-4

NANDA (00004) RIESGO DE INFECCIÓN.

CÓDIGO: 00004.

EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 2010, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.1

DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección.

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

FOCO DIAGNÓSTICO: infección.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 1 Infección.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 1 Percepción-manejo de la salud.

NOC (1902) Control del riesgo.

CÓDIGO: 1902.

EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2013.

RESULTADO: Control del riesgo.

DEFINICIÓN: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

CLASE: T Control del riesgo.

Indicadores:

[190201] Reconoce los factores de riesgo personales.

[190213] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

[190217] Controla los cambios en el estado general de salud.

NIC (6540) Control de infecciones:

CÓDIGO: 6540.

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000.

INTERVENCIÓN: Control de infecciones.

DEFINICIÓN: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

DOMINIO: 4 Seguridad.

CLASE: V Control de riesgos.

Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
Explorar con los pacientes lo que ya han hecho para controlar los síntomas.
Identificar cambios en el estado físico del paciente.
Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
Remitir al paciente a los centros/grupos de apoyo comunitarios locales, si se considera oportuno.
Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
Limitar el número de visitas, según corresponda.
Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.
Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

NANDA [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

CÓDIGO: 00028.

EDICIÓN: Aprobado: 1978 Revisado 2010, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.1

DIAGNÓSTICO: Riesgo de déficit de volumen de líquidos

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

FOCO DIAGNÓSTICO: volumen de líquidos.

DOMINIO: 2 Nutrición.

CLASE: 5 Hidratación.

NECESIDAD: 2 Comer y beber.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

NOC (0413) Severidad de la pérdida de sangre.

CÓDIGO: 0413.

EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2013.

RESULTADO: Severidad de la pérdida de sangre.

DEFINICIÓN: Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicadores:

[41316] Disminución de la hemoglobina (Hgb).
[41317] Disminución del hematocrito (Hct).
[41313] Palidez de piel y mucosas.

NIC [4180] Manejo de la hipovolemia.

CÓDIGO: 4180

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013.

INTERVENCIÓN: Manejo de la hipovolemia.

DEFINICIÓN: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

CLASE: N Control de la perfusión tisular.

Actividades:

Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, FC según disponibilidad.
Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y oliguria).
Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
Monitorizar las entradas y salidas.
Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según corresponda.
Verificar las órdenes del médico.
Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea y dolor torácico).
Acoplar el sistema de administración con el filtro adecuado para el hemoderivado y el estado inmunitario del receptor.
Cebar el sistema de administración con solución salina isotónica.
Preparar una bomba i.v. aprobada para la administración del hemoderivado, si se indica.
Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
Registrar el volumen transfundido.
Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.

BIBLIOGRAFÍA

Elsevier. NNNConsult. 2020 [citado 19 marzo 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
Unidad de planes de cuidados hospital general universitario de Alicante. Plan de cuidados al paciente con enfermedad de cáncer que ingresa por toxicidad de la quimioterapia. Alicante, 2010. Disponible en: https://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18127/plan+cuidados+toxicidadqt_2010.pdf
García Cruz C, Vivar Maldonado J, Frías Toral E, Zambrano García C. Mortalidad de Pacientes Oncológicos vinculados a Neutropenia. Oncología (Ecuador). 2019 Apr 30;29(1):12–26.