Enfermería

Proceso de atención de enfermería a paciente pluripatológico en consulta de atención primaria

3 agosto 2024

AUTORES

Pilar Beamuz Molero. Enfermera del Servicio de Cirugía Hepatobiliar-Esófago. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Ángel Ojeda Gaitán. Enfermero del Servicio Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Désirée Carilla Pina. Enfermera del Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Mario Cantador López. Enfermero del Servicio de Consultas Externas de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Lidia Yolanda Azuara Amores. Enfermera del Servicio de Radiodiagnóstico. Centro de Especialidades Inocencio Jiménez, Zaragoza.
Cristina Tanase. Enfermera en el Servicio de Radiodiagnóstico. Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza.

RESUMEN

El envejecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida han incrementado la prevalencia de enfermedades crónicas. La pluripatología en pacientes mayores presenta un desafío significativo en la atención primaria. El manejo de estos pacientes requiere un enfoque multidisciplinario y coordinado, donde la enfermera comunitaria es fundamental, ya que proporciona un enfoque integral y continuo, además de ofrecer educación sanitaria. El papel de la enfermera comunitaria debe ser potenciado ya que su intervención puede marcar una diferencia sustancial en los resultados de salud de pacientes pluripatológicos.

El objetivo del presente artículo consiste en analizar el caso de una paciente con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión que acude a una consulta de enfermería en atención primaria por una úlcera en el maléolo lateral izquierdo.

PALABRAS CLAVE

Enfermería en salud comunitaria, atención primaria, proceso de atención de enfermería, diabetes mellitus, hipertensión.

ABSTRACT

The aging population and increased life expectancy have led to a rise in the prevalence of chronic diseases. Multimorbidity in older patients presents a significant challenge in primary care. Managing these patients requires a multidisciplinary and coordinated approach, where the community nurse is essential, as they provide a comprehensive and continuous approach, as well as health education. The role of the community nurse should be strengthened as their intervention can make a substantial difference in the health outcomes of patients with multiple chronic conditions.

The aim of this article is to analyze the case of a patient with type 2 diabetes mellitus and hypertension who visits a nursing consultation in primary care due to an ulcer on the left lateral malleolus.

KEY WORDS

Community health nursing, primary care, nursing care process, diabetes mellitus, hypertension.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida han llevado a un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas, especialmente en los países desarrollados. La pluripatología en pacientes de edad avanzada es un desafío significativo en la atención primaria¹. Entre las combinaciones de patologías más comunes y de mayor impacto se encuentran la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial, dos afecciones que, además de ser prevalentes, están fuertemente interrelacionadas y pueden complicarse mutuamente².

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por hiperglucemia persistente, la cual puede llevar a complicaciones microvasculares y macrovasculares si no se controla adecuadamente. Por su parte, la hipertensión arterial es una condición crónica que incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, renales y cerebrovasculares. Ambos trastornos comparten factores de riesgo comunes, como la obesidad, el sedentarismo y la mala alimentación, y su coexistencia en un mismo paciente multiplica el riesgo de complicaciones severas².

El manejo integral de estos pacientes requiere un enfoque multidisciplinario y coordinado, en el cual la consulta de enfermería en atención primaria juega un rol fundamental, proporcionando un enfoque integral y continuo que abarca tanto el tratamiento farmacológico como las intervenciones no farmacológicas. Las consultas de enfermería en este ámbito se destacan por su capacidad para ofrecer educación sanitaria, monitorización constante y apoyo emocional¹.

En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente pluripatológico con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, que acude a una consulta de enfermería de atención primaria debido a una úlcera en el maléolo lateral izquierdo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 86 años que acude a consulta de Atención Primaria para cura de úlcera en maléolo lateral izquierdo y revisión de hipertensión y diabetes. Viene acompañada de su hija.

Usuario: Mujer.

Edad: 86 años.

Alergias conocidas: Yodo.

Hábitos: no fuma, no bebe alcohol. Come diariamente alimentos azucarados, además de condimentar las comidas con abundante sal.

Problemas médicos activos del usuario:

HIPERTENSIÓN (2006).

DIABETES MELLITUS TIPO 2 (2006).

GLAUCOMA (2006).

CÓLICO RENAL IZQUIERDO (2012).

PRÓTESIS RODILLA DERECHA (2017).

INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL (2018).

DUELO COMPLICADO (2020).

Prescripciones activas del usuario:

Para HTA:

Telmisartán 40 mg.
Atenolol 100 mg.
Torasemida 2.50 mg.
Doxazosina 4 mg.

Para glaucoma:

Timolol 5mg/ Dorzolamida clorhidrato 20 mg (colirio).
Travoprost 40 mcg (colirio).

Para diabetes mellitus tipo 2:

Toujeo 3 plumas precargadas.
Empagliflozina 10mg.
Glimepiride 2mg.
Contour next 50 tiras – enfermería.
Aguja hipodérmica para pluma de insulina [5-7mm] – enfermería.

Para duelo complicado:

Citalopram 10 mg.

Para déficit de hierro y vitaminas:

Optovite B12.
Hierro (II), Fumarato 100 mg / Ácido fólico 150 mcg.

Para incontinencia urinaria:

Absorbentes incont orina dianato pants.
Absorbentes incont orina noche pants.

Para prevenir accidentes cerebrovasculares:

Ácido acetilsalicílico 100mg.

Para prevenir cálculos renales:

Alopurinol 100mg.

Protector gástrico:

Omeprazol 20mg.

Procesos asistenciales:

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2): la paciente se encuentra en este proceso debido a que presenta un diagnóstico confirmado de DM2. Por tanto, se le debe realizar un seguimiento que consiste en:

Establecimiento de objetivos de control y plan terapéutico.
Educación diabetológica.
Prevención y tratamiento de las complicaciones³.

Atención al paciente pluripatológico: la paciente debe estar en este proceso asistencial debido a que cumple los criterios de paciente pluripatológico, ya que está incluida en la categoría F (Diabetes Mellitus) y cumple un criterio de complejidad, concretamente la polimedicación extrema (más de 10 principios activos de prescripción crónica). La característica fundamental de este proceso es la de hacer confluir toda la valoración e intervenciones propuestas en la elaboración del PAP (Plan de Acción Personalizado), cuyo objetivo es reforzar la autonomía de la persona y su empoderamiento ante la adversidad⁴.

Programas de salud:

Vacunas: administradas correctamente. Vacuna antigripal anual.

Hipertensión arterial: se encuentra en este programa debido a que la paciente es diagnosticada de HTA.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

VALORACIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA COMUNITARIA:

Valoración según las necesidades de Virginia Henderson:

Necesidad 1. Respiración: la paciente no presenta disnea en reposo ni tiene oxígeno domiciliario. Presenta una saturación de oxígeno de 98% en consulta. La paciente no fuma ni es exfumadora. No usa inhaladores. Presenta edemas en los miembros inferiores.
Necesidad 2. Alimentación: la paciente tiene alimentación por vía oral y es completamente independiente. Presenta dificultad para masticar algunos alimentos debido a que presenta una prótesis completa. No presenta disfagia. Lleva una dieta poco variada, aun siendo diabética e hipertensa su alimentación se basa en azúcares.
Necesidad 3. Eliminación: presenta incontinencia urinaria funcional desde hace 4 años, por lo que utiliza absorbentes tanto de día como de noche.
Necesidad 4. Movilización: la paciente deambula con ayuda de un bastón.
Necesidad 5. Reposo y sueño: no necesita medicación para dormir, además no tiene dificultad para conciliar el sueño.
Necesidad 6. Vestirse/Desvestirse: la paciente es independiente.
Necesidad 7. Termorregulación: sin alteración observada. Presenta una temperatura corporal al acudir a consulta de 35.8ºC.
Necesidad 8. Higiene y piel: el estado de su piel es normocoloreada e hidratada, aunque presenta pérdida de la continuidad de la piel en el maléolo lateral izquierdo debido a un traumatismo que se hizo hace 2 semanas, la úlcera presenta mal aspecto.
Necesidad 9. Seguridad: la paciente presenta alergia al yodo. Se encuentra vacunada correctamente. No presenta hábitos tóxicos. Físicamente está algo limitada, emocionalmente está algo triste y negativa, la causa principal es el fallecimiento de su marido hace algo más de 2 años. El tratamiento farmacológico sí lo cumple por ella misma, aunque su hija (cuidadora principal de la paciente) es la que le explica la medicación que se tiene que tomar. La insulina Toujeo se la pautó el endocrino hace 6 meses y se la administra su hija. El tratamiento no farmacológico (dieta y ejercicio debido a la diabetes e hipertensión) no lo cumple por falta de interés y negatividad.
Necesidad 10. Comunicación: la paciente no tiene ningún problema de comunicación. Tiene 3 hijas, aunque la cuidadora principal es solo una de ellas. La cuidadora presenta algo de cansancio debido a que presenta mucho cargo de trabajo teniendo que administrar diariamente la insulina a la paciente, controlar y explicar la medicación y comprobar que cumple con el tratamiento farmacológico.
Necesidad 11. Creencias y valores: Sin alteración observada.
Necesidad 12. Trabajar/Realizarse: Sin alteración observada.
Necesidad 13. Ocio: Sin alteración observada.
Necesidad 14. Aprendizaje: La paciente sabe leer y escribir, aunque no tiene estudios primarios. Presenta algo de pérdida de memoria a corto plazo.

Cuestionarios y escalas clinimétricas:

Para el PAP de la paciente por ser paciente pluripatológico se debe realizar el índice de Barthel, la escala Pfeiffer y el índice Profund. Además, al ser una paciente polimedicada, el test de Morisky-Green; al ser diabética, la escala Norton para valorar el riesgo de úlceras por presión. Por último, al deambular con ayuda de un bastón se debe realizar la escala Downton (riesgo de caídas).

También a la cuidadora principal la escala Zarit para conocer el grado de sobrecarga que padece.

Resultados:

Índice de Barthel: 75 (dependencia leve).
Escala Pfeiffer: 3 (deterioro cognitivo leve).
Índice Profund: 3 (riesgo bajo-intermedio).
Test de Morisky-Green: es cumplidor de tratamiento.
Escala Norton: 16 (bajo riesgo de UPP).
Escala Downton: 6 (alto riesgo de caídas).
Escala Zarit: 48 (sobrecarga leve).

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Según las necesidades de la paciente por sus problemas de salud, los diagnósticos enfermeros más adecuados son: deterioro de la integridad cutánea, autogestión ineficaz de la salud y riesgo de cansancio del rol de cuidador.

Deterioro de la integridad cutánea [00046]: “alteración de la epidermis o dermis”.

La paciente presenta deterioro de la integridad cutánea manifestado por interrupción de la superficie de la piel, relacionado con un traumatismo. La úlcera se encuentra en el maléolo lateral del miembro inferior izquierdo. Para la valoración de la úlcera se deben tener en cuenta los factores de riesgo de la paciente (diabética) y la valoración nutricional (ingesta de nutrientes inadecuada), ya que afectarán al curso normal de la cura de la herida. Para saber el estadio de la lesión, según el sistema de clasificación-estadiaje de las úlceras por presión del GNEAUPP, la paciente presenta una úlcera en estadio III: “pérdida total del grosor de la piel, que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente”. La úlcera presenta forma circular, cuyo diámetro y profundidad es aproximadamente de 2cm. En el lecho de la herida presenta tejido esfacelado (capa viscosa de color amarillo o blanquecino, compuesta por proteínas tales como colágeno, elastina y gran cantidad de fibrina). Presenta exudado purulento y bordes inflamados, por lo que podemos deducir que la herida se encuentra infectada por bacterias. La paciente presenta dolor cuando se le realiza la cura. Por último, la piel perilesional se encuentra íntegra⁵.

NOC: el objetivo es la curación de la herida: por segunda intención [1102]: “magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta”. Los indicadores son los siguientes:

Secreción purulenta: actualmente 3 (moderado), objetivo: 5 (ninguno).
Excavación: actualmente 4 (escaso), objetivo: 5 (ninguno).
Disminución del tamaño de la herida: actualmente 3 (moderado), objetivo: 5 (extenso).
Formación de cicatriz: actualmente 1 (ninguno), objetivo: 5 (extenso).

NIC: cuidado de la herida [3660]: “prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación”. Para ello se realizarán las siguientes actividades:

Para la cura de la herida, una vez valorada, se limpiará con solución salina fisiológica, tras esto realizar un desbridamiento cortante, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones. Colocar apósito de hidrofibra con plata, ya que la herida presenta exudado con signos de infección. Este apósito se cambiará a las 48h. Para fijar se pondrá un apósito hidrocelular de espuma de poliuretano, ya que la lesión se encuentra en una prominencia ósea.

Autogestión ineficaz de la salud [00276]: “gestión insatisfactoria de los síntomas, tratamiento, consecuencias físicas, psíquicas y espirituales y cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una afección crónica”.

La paciente presenta una autogestión ineficaz de la salud manifestado por fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria y por fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo. Relacionado con preferencias de estilo de vida contradictorias, síntomas depresivos, además de presentar dificultad para manejarse en sistemas de salud complejos (administración de insulina).

NOC: conducta de adhesión: dieta saludable [1621]: “acciones autoiniciadas para controlar y optimizar un régimen dietético y nutricional equilibrado”. Los indicadores son los siguientes:

Mantiene la hidratación. Actualmente 2 (raramente demostrado), objetivo: 4 (frecuentemente demostrado).
Come las raciones de fruta y verdura recomendadas cada día. Actualmente 1 (nunca demostrado), objetivo: 4 (frecuentemente demostrado).
Selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas. Actualmente 2 (raramente demostrado), objetivo: 5 (siempre demostrado).

Un segundo objetivo es participación en el ejercicio [1633]: “acciones personales para llevar a cabo un régimen autoplanificado, estructurado y repetitivo para mantener o elevar el nivel de condición física y la salud”. En este caso, la paciente debería realizar como ejercicio físico una caminata diaria de aproximadamente 1 hora, con sus respectivos descansos. Los indicadores del objetivo son los siguientes:

Establecer objetivos realistas a corto y largo plazo. Actualmente 1 (nunca demostrado), objetivo: 4 (frecuentemente demostrado).
Participa en ejercicio con regularidad. Actualmente 1 (nunca demostrado), objetivo: 5 (siempre demostrado).

NIC: para que estos objetivos sean reales y los lleve a cabo la paciente, se establecen unas intervenciones muy detalladas para convencer y motivar a que la paciente cumpla con los objetivos consensuados. Por tanto, la intervención es principalmente educación para la salud [5510] y establecimiento de objetivos comunes [4410]. Para realizar estas intervenciones se llevarán a cabo una serie de actividades: identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema y sea consciente de las complicaciones que pueden llevar las patologías consigo. Ayudar a la paciente a identificar objetivos realistas y asequibles y explorar distintas formas para conseguir los mejores objetivos.

Riesgo de cansancio del rol de cuidador [00062]: “susceptible de experimentar dificultades para satisfacer las responsabilidades de cuidados, expectativas y/o comportamientos requeridos por la familia o personas significativas, que puede comprometer la salud”.

Los factores de riesgo que pueden llevar a la cuidadora principal al cansancio del rol de cuidador son inexperiencia en el rol de cuidadora, aumento en las necesidades de los cuidados, responsabilidad de cuidados y falta de iniciativa de la paciente para llevar a cabo las actividades que están a su alcance.

NOC: uno de los objetivos a tener en cuenta es la alteración del estilo de vida de la cuidadora principal [2203]: “gravedad de alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su papel de cuidador”. La cuidadora tiene que administrar diariamente insulina a la paciente, lo que provoca un trastorno en la rutina de la cuidadora [actualmente 2 (sustancial), objetivo: 4 (leve)].

NIC: para que este objetivo se pueda llevar a cabo se tiene que aumentar los sistemas de apoyo [5440]: “facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad”.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS:

Tras elaborar junto a la paciente el plan de cuidados, se realizará el seguimiento anual para el control de la diabetes. Para ello se debe consultar la última analítica sanguínea y de orina de la paciente (Anexo 1).

Según la analítica, la paciente presenta una nefropatía, probablemente relacionada con la patología de la diabetes, debido a que se encuentran alterados los parámetros de urea, creatinina y filtrado glomerular.

La diabetes está totalmente descontrolada ya que presenta un valor de 8.9% de hemoglobina glicosilada. Además, tiene una glucosa en sangre de 141 en ayunas.

Le realizó toma de constantes en consulta:

Peso: 73 kg.
Talla: 156 cm.
Tensión arterial: 135/85 mmHg.
Saturación de oxígeno: 98%.
FC: 72 latidos por minuto.
Temperatura: 35.8ºC.
Glucemia postprandial: 180 mg/dl.

La tensión arterial y la glucemia postprandial se encuentran alteradas.

Se realiza la prueba del monofilamento donde la paciente ha presentado sensibilidad en todas las zonas del pie. Por tanto, no tiene riesgo actualmente de pie diabético. No presenta deformidades, tiene una buena higiene de pies y acude mensualmente al podólogo.

También se realizará un electrocardiograma a la paciente ya que tanto la diabetes como la hipertensión aumentan considerablemente el riesgo de enfermedad cardíaca. Resultado de ECG: normal.

CONCLUSIÓN

El manejo de pacientes pluripatológicos representa un reto significativo para los profesionales de la salud en atención primaria. La intervención de la enfermera comunitaria ha demostrado ser fundamental para la gestión efectiva de la salud de estos pacientes. La educación sanitaria proporcionado por los enfermeros son elementos clave que contribuyen a la adherencia al tratamiento y a la modificación de hábitos de vida.

En el caso presentado, la implementación de un plan de cuidados estructurado y adaptado a las necesidades de la paciente mejora significativamente los parámetros clínicos y la calidad de vida del mismo. Este enfoque holístico no solo facilita el manejo de las patologías, sino que también promueve la autonomía del paciente y su capacidad para autogestionar su salud.

El papel del personal de enfermería en la atención primaria debe ser reconocido y potenciado, ya que su intervención puede marcar una diferencia sustancial en los resultados de salud de pacientes con múltiples patologías crónicas.

Finalmente, es crucial fomentar la formación y actualización continua de los profesionales de enfermería para enfrentar de manera efectiva los desafíos que presentan los pacientes pluripatológicos. Así, se podrá garantizar una atención de calidad, centrada en el paciente, que contribuya a mejorar los resultados clínicos.

BIBLIOGRAFÍA

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Martínez-Broca MA, Aguilar-Diosdado M, Candela-Gómez C., Cornejo-Castillo M, Fernández-Oropesa C, Galán-Retamal C, Gómez-Huelgas R, Hormigo-Pozo A, López-Siguero JP, Mayoral-Sánchez E, Ortega-Millán C, Palomares-Ortega R, Picón-César MJ, Ras-Luna J, Regife-García V, Ruiz-Trillo CA, Sanz-Amores R. Procesos Asistencial Integrado Diabetes Mellitus. Junta de Andalucía. 2018. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/diabetes_mellitus_2018_18_06_2018.pdf
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ANEXOS

Analítica sanguínea y de orina de la paciente:

	Resultado	Unidades	Valor ref.
BIOQUÍMICA GENERAL (sangre)
Glucosa*	141	mg/dl	74-106
Urea*	79	mg/dl	19-50
Creatinina*	1.36	mg/dl	0.50-1.10
Ácido úrico	3.8	mg/dl	2.6-6.0
Filtrado glomerular*	40	ml/min	90-120
Colesterol	201	mg/dl	140-220
Colesterol de HDL	49	mg/dl	40-80
Colesterol de LDL (calculado)	108	mg/dl	50-130
Triglicéridos	219	mg/dl	20-250
Sodio	145	mEq/L	132-146
Potasio	4.0	mEq/L	3.5-5.5
Cloro	105	mEq/L	99-109
Calcio	10.2	mg/dl	8.7-10.4
Fósforo	4.2	mg/dl	2.4-5.1
Magnesio	2.24	mg/dl	1.70-2.70

PROTEÍNAS ESPECÍFICAS (sangre)
Hemoglobina Glicosilada (A1c)*	8.9	%	4.0-6.0

URIANÁLISIS
Sistemático de orina
Densidad	1.013
pH	6.5
Proteínas	Negativo (0)
Glucosa*	Positivo (1000)
Bilirrubina	Negativo (0)
Urobilinógeno	Negativo (0.2)
Cuerpos cetónicos	Negativo (0)
Leucocitos	Negativo (0)
Hematíes	Negativo (0)
Nitritos	Negativo
Sedimento urinario	No se observa nada anormal