Caso clínico. Proceso de atención de enfermería al paciente con úlceras venosas

AUTORES

1. Beatriz Campillo Gracia. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Verónica Castillejo Latre. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. María Fraca Gómara. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Begoña Royo Vera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Álvaro Muñoz Mata. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Patricia Quilez Simón. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Se lleva a cabo un caso clínico de una paciente de 68 años que acude a la consulta de Enfermería por enrojecimiento, dolor y secreción en pierna derecha con diagnóstico de úlceras vasculares. Las úlceras avanzadas limitan mucho la vida de los pacientes por lo que es muy importante llevar un seguimiento estricto de las mismas. Se realiza una valoración enfermera atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. A través de éstas, se proponen utilizando la taxonomía NANDA unos diagnósticos enfermeros, así como resultados (NOC) y sus respectivas intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Úlcera varicosa, insuficiencia venosa, atención de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

The clinical case is presented of a 68-year-old female patient who presented to the nurse’s office for redness, pain and discharge in the right leg with a diagnosis of vascular ulcers.

Nurse for redness, pain and discharge in the right leg with a diagnosis of vascular ulcers. These can cause many important problems in patients who suffer from them, so it is important to make a good assessment to carry out an appropriate treatment to improve their quality of life. A nursing assessment is carried out according to the 14 needs of Virginia Henderson. Through them, using the NANDA taxonomy, the nursing diagnoses are proposed, as well as the outcomes (NOC) and their respective interventions (NIC).

KEY WORDS

Varicose ulcer, venous insufficiency, nursing care, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras venosas ocurren cuando las venas de las piernas no impulsan la sangre de nuevo hasta el corazón como deberían hacerlo. La sangre se acumula en las venas aumentando la presión¹. Este aumento de presión provoca una liberación de proteínas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos y la extravasación de hematíes o pequeñas hemorragias locales. Estas proteínas liberadas pueden u organizarse como el fibrinógeno que se convierte en fibrina o neutralizar a otras proteínas. La hipertensión venosa también provoca un acúmulo de leucocitos y fenómenos de trombosis local en las venas². Sin tratamiento, el aumento de la presión y el exceso de líquido en la zona afectada pueden causar la formación de una úlcera¹.

Las úlceras venosas aparecen normalmente en la región supramaleolar interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracteriza por la falta de dolor, excepto cuando están infectadas².

La piel que rodea la úlcera normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa, con pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis o induración. Frecuentemente se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente, con marcado reflujo. Las úlceras venosas representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se lleva a cabo un caso clínico de un paciente de 68 años diagnosticado con úlceras venosas por su médico de cabecera que acude a la consulta por presentar úlceras venosas en ambas piernas, acude por presencia de mucho dolor y secreción de las úlceras en ambas piernas que le dificultad para caminar largas distancias debido al malestar.

Se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Insuficiencia venosa crónica, ansiedad.

Alergias: no conocidas.

Tratamiento habitual:

• Paracetamol 500mg De-Co-Ce
• Tramadol (si el dolor es más intenso) 50 mg c De-Co-Ce
• Ibuprofeno c/8h si precisa.
• Daflón 500 mg 1-0-1
• Furosemida 40 mg 1-0-0
• Lactulosa 1 sobre 1-0-0
• Lorazepam 0,5-1mg antes de dormir si precisa.
• Amlodipino 5mg 1-0-0
• Sitagliptina 100 mg 1-0-0

 

Valoración física:

• Constantes vitales: TA: 140/90 mmHg en brazo derecho y posición sentado. Frecuencia Cardíaca: 80 latidos por minuto, rítmico y fácilmente palpable. Se toma en zona radial derecha. Posición senado. Patrón respiratorio: 18 respiraciones por minuto, respiración regular y profunda. Posición sentada. Tª 36.7°C temperatura axilar.
• Peso: 89 kg, Altura: 170.
• Consciente y orientado, alerta y colaborador.
• Glucemia Capilar: 130 mg/dL.
• Saturación de oxígeno 97% basal.
• Estado de la piel:
• Piel fría al tacto en las extremidades inferiores.
• Pulsos pedios y tibiales posteriores disminuidos pero presentes.
• Edema blando en ambas piernas, especialmente alrededor de los tobillos.
• Dolor moderado al palpar alrededor de las úlceras.
• Úlcera en la pierna derecha: 5 cm de diámetro, borde irregular, exudado seroso moderado, fondo con tejido necrótico y áreas de granulación.
• Úlcera en la pierna izquierda: 4 cm de diámetro, borde irregular, exudado seropurulento, fondo con tejido de granulación predominante.
• Piel circundante con signos de hiperpigmentación y dermatitis.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE

No fumador, patrón de respiración eupneico. Saturación de oxígeno dentro de los límites normales (97%).

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Apetito reducido, lo que ha provocado la pérdida de 5kg en el último medio año. Come una dieta desequilibrada, no controla la cantidad de sal a pesar de su hipertensión y es baja en proteínas y vitaminas esenciales. Solo bebe 1 litro de agua al día, cantidad insuficiente para sus necesidades.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Orina y heces de aspecto normal. Diuresis mantenida, sin infecciones de orina. Presenta episodios de estreñimiento.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Movilidad reducida por el dolor y malestar que le causan las úlceras en las piernas. Evita caminar largas distancias para no empeorar y exacerbar su problema.

DORMIR Y DESCANSAR

Duerme de manera interrumpida por el dolor que le provocan las úlceras, dificultad para conciliar el sueño.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Utiliza ropa ancha y evita las costuras para no irritar las zonas afectadas por las úlceras. Tiene dificultad para calzarse por la hinchazón en sus piernas y el dolor que le provocan.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

No tiene problemas para mantener una temperatura corporal adecuada. No presenta fiebre.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Es autónomo para ducharse, pero necesita ayuda para lavar y curar las zonas afectadas por las úlceras. Realiza higiene diaria adecuada prestando especial atención a las zonas ulceradas.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Riesgo de infección de las úlceras si no se manejan y curan de manera adecuada. Su casa tiene una accesibilidad adecuada, pero requiere ayuda para evitar las caídas.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Se presenta consciente y orientado, comunicación clara y sin dificultad de expresión. Muestra su ansiedad y preocupación por su estado de salud.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Es católico y participa en actividades religiosas en su comunidad, pero últimamente no puede asistir tanto por miedo a caminar largas distancias y el dolor que le provoca en las piernas.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Jubilado, disfruta de pasatiempos como la lectura y el ajedrez.

Siente frustración por la limitación física que le impide realizar actividades al aire libre.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Disminución de la participación en actividades recreativas debido a la movilidad reducida. Le gusta ver televisión, leer y jugar ajedrez con su esposa.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Interesado en aprender sobre su condición y los cuidados necesarios. Sigue las indicaciones médicas y está dispuesto a aprender más sobre cómo manejar sus úlceras.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC) Y PLAN DE CUIDADOS³

[00044] Deterioro de la integridad tisular relacionado con insuficiencia venosa crónica manifestado por úlceras venosas y edema

Objetivo: El paciente mostrará una mejora en la integridad tisular con una reducción del tamaño de la úlcera en un 50% en 4 semanas.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• Regeneración de tejidos.
• Disminución de la exudación.
• Reducción del tamaño de la úlcera.

 

NIC [3660] Cuidados de las heridas

Actividades:

• Evaluar la úlcera para determinar el tamaño, la profundidad, el grado de exudado, la presencia de tejido de granulación y el estado del tejido circundante.
• Limpiar la úlcera con solución salina estéril siguiendo los principios de asepsia.
• Aplicar apósitos adecuados para promover la cicatrización y proteger la úlcera de contaminaciones externas.
• Aplicar compresión adecuada para mejorar la circulación venosa.
• Educar al paciente y familiares sobre la importancia de mantener la piel que rodea a la úlcera limpia y seca.
• Considerar técnicas avanzadas como la terapia de presión negativa (vacío) si es necesario para acelerar la cicatrización.

 

[00132] Dolor agudo relacionado con la presencia de úlceras venosas manifestado por verbalización del dolor y expresiones faciales de malestar

Objetivo: el paciente reportará una disminución del dolor a un nivel tolerable (≤3 en una escala de 0 a 10) dentro de 48 horas.

NOC [1605] Control del dolor.

Indicadores:

• Reducción del dolor a niveles tolerables.
• Aumento de la comodidad.
• Eficacia de la medicación analgésica.

 

NIC [1400] Manejo del dolor.

Actividades:

• Valorar el nivel de dolor utilizando escalas como la escala EVA.
• Administrar analgésicos según prescripción médica para aliviar el dolor y mejorar el confort del paciente.
• Realizar técnicas no farmacológicas como alternar baños de agua fría y caliente terminando siempre con la fría.
• Enseñar al paciente estrategias de relajación y distracción para manejar el dolor crónico asociado a las úlceras vasculares.
• Monitorizar la eficacia de la medicación analgésica y ajustar según sea necesario.

 

[00004] Riesgo de infección relacionado con ruptura de la barrera cutánea

Objetivo: El paciente conseguirá no tener infección en las úlceras durante todo el proceso.

NOC [0703] Severidad de la infección.

Indicadores:

• Ausencia de signos de infección.
• Leucocitos en rango normal.
• Temperatura corporal normal.

 

NIC [6550] Protección contra las infecciones

Actividades:

• Mantener siempre la asepsia durante los cambios de apósitos y las curas para reducir el riesgo de infección.
• Vigilar signos y síntomas de infección como aumento del dolor, enrojecimiento, calor local y exudado purulento.
• Administrar terapia antibiótica según prescripción médica si se desarrolla una infección.
• Enseñar al paciente y a la familia sobre los signos de infección y la importancia de la higiene.
• Fomentar una nutrición adecuada para apoyar la cicatrización.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor y limitación funcional secundaria a úlceras vasculares

Objetivo: el paciente podrá mejorar su movilidad física gracias a la disminución del dolor en el plazo de 1 mes.

NOC [0208] Movilidad.

NIC [6490]Ayudas para la deambulación.

Actividades:

• Evaluar la capacidad para caminar y la necesidad de dispositivos de ayuda como bastones o andadores.
• Enseñar al paciente técnicas de movilización segura y proporcionar apoyo físico cuando sea necesario.
• Fomentar la movilización frecuente y los cambios de posición para mejorar la circulación y prevenir complicaciones por inmovilidad.

 

NOC [0300] Autocuidado: actividades de la vida diaria.

NIC [1800] Ayuda con autocuidado.

Actividades:

• Educar tanto al paciente como a la familia sobre la importancia del autocuidado en el manejo de las úlceras vasculares, incluyendo el control de la glucosa, el cuidado adecuado de la piel y la nutrición balanceada.
• Desarrollar un plan de autocuidado personalizado que incluya la monitorización regular de la úlcera, la identificación temprana de signos de complicaciones y la comunicación con el equipo de salud.

 

[00095] Deterioro del patrón de sueño relacionado con dolor y malestar asociado a úlceras vasculares.

Objetivo: el paciente conseguirá mejorar su patrón de descanso en el plazo de 4 semanas.

NOC [0004] Sueño.

NIC [1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

• Evaluar el nivel de dolor antes y después de los procedimientos de curación de la úlcera.
• Aplicar medidas para aliviar el dolor durante los cambios de apósitos, como la administración de analgesia antes de los procedimientos según prescripción médica.
• Educar al paciente sobre técnicas de relajación y respiración profunda para reducir la ansiedad y mejorar la tolerancia al dolor.

 

[00120] Baja autoestima situacional relacionado con el impacto de las úlceras vasculares en la imagen corporal y la actividad diaria.

Objetivo: el paciente conseguirá aumentar su autoestima en el plazo de 4 semanas.

NOC [1205] Autoestima.

NIC [5270] Apoyo emocional.

Actividades:

• Proporcionar un ambiente de apoyo que promueva la comunicación y la expresión de sentimientos relacionados con la enfermedad y el proceso de curación.
• Escuchar activamente las preocupaciones del paciente y ofrecer apoyo emocional para enfrentar los desafíos asociados con las úlceras vasculares.
• Fomentar la participación de la familia en el apoyo emocional y educativo para fortalecer el sistema de apoyo del paciente.

 

EVALUACIÓN

Un mes tras la consulta y la aplicación de tratamiento el paciente vuelve a la consulta tras 4 semanas para evaluar las úlceras, el dolor y su estado en general. Tras 1 mes, las úlceras han reducido de tamaño, y tienen un mejor aspecto. En cuanto al dolor, el paciente nos comenta que con los nuevos analgésicos que le fueron recetados tiene un mayor control del dolor, mejorando así también la movilidad física y el patrón del sueño ya que las úlceras ya no le duelen tanto y esto le permite una mejor calidad de vida. También ha conseguido no tener infección en las úlceras en este mes. Finalmente, aunque le sigue afectando a su autoestima la presencia de las úlceras, está consiguiendo poco a poco aceptarlas y aprender a vivir con ellas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cuidados personales en caso de úlceras venosas: MedlinePlus enciclopedia médica. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000744.htm
2. Úlceras vasculares: Venosas. Úlceras. net. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/103/91/ulceras-vasculares-venosas.html
3. NNN consult [base de datos en Internet]. Elsevier; 2015 [consultado el 10 de Junio 2024] Disponible en: https://www.nnnconsult.com/