AUTORES
- Alba de Marco Romera. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Carolina Cossié Esteban. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Laura Bambó Pilarcés. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Alicia Martín Blasco. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Julia Clemente Marcuello. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
Paciente de 32 años acude a consulta de enfermería de atención primaria para resolver fobia a los gérmenes. Mediante la utilización de técnicas cognitivo conductuales, se realiza un plan de un mes de duración en el que se emplearán tres técnicas distintas para superar esta afección. Las terapias utilizadas son: autoobservación-autorregistro, desensibilización sistemática y técnica de control de la activación mediante control de la respiración. Se realiza una primera valoración según los patrones de Marjory Gordon. Se evalúa la evolución tras la puesta en práctica de estas actividades personalizadas.
PALABRAS CLAVE
Misofobia, patrones funcionales, técnicas cognitivo-conductuales.
ABSTRACT
A 32-year-old patient attended a primary care nursing consultation to resolve her phobia of germs. Using cognitive behavioural therapies, a month-long plan was drawn up in which three different techniques were used to overcome this condition. The therapies used are: Self-observation-self-recording, systematic desensitisation and activation control technique using breathing control. An initial assessment is carried out according to Marjory Gordon’s patterns. The evolution is evaluated after the implementation of these personalised activities.
KEY WORDS
Mysophobia, functional patterns, cognitive-behavioural therapies.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 32 años. Acude a consulta de atención primaria refiriendo fobia que le imposibilita llevar su vida con normalidad.
Antecedentes:
Desde el final de su adolescencia desarrolló una fobia a los gérmenes. Ha convivido con ella desde entonces, lo cual ha supuesto una limitación en alguno de los aspectos de su vida. Sin embargo, se ha visto intensificada a raíz de los recientes acontecimientos de la pandemia por coronavirus causándole aislamiento social y algún TOC, como lavarse las manos compulsivamente e incluso evasión del contacto físico con otras personas.
Actualmente trabaja en una oficina, 8 horas al día en un puesto administrativo. Durante el confinamiento se le proporcionó la posibilidad de teletrabajar, pero es ahora cuando ha de reincorporarse de manera presencial a su puesto.
Esto le ha generado una gran ansiedad y acude con voluntad de querer aprender a controlar dichos comportamientos y emociones para poco a poco volver a su antigua normalidad. Se emplean una serie de técnicas cognitivo-conductuales para tratar de ayudarle a superar esta ansiedad y pueda volver a desempeñar sus funciones tanto en el ámbito profesional como en su vida privada
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Se han seleccionado los patrones de Marjory Gordon1 para valorar al paciente.
Patrón 1. Percepción-manejo de la salud:
Es consciente de su trastorno. Trata de convivir con ello y ha seguido las indicaciones que le han dado los profesionales anteriormente.
No fuma y no consume bebidas alcohólicas.
Patrón 2. Nutricional-metabólico:
Antecedentes de celiaquía. Sigue la dieta estrictamente y se preocupa mucho por su salud nutricional.
En los últimos meses ha sufrido una importante pérdida de apetito lo que ha provocado una disminución notable de peso (9kg en los últimos 3 meses).
1,80m; 75kg; IMC: 23,15.
Últimamente se ha visto afectado por estreñimiento ocasional.
Análisis de deposiciones y orina normales.
Patrón 4. Actividad-ejercicio:
En ataques de ansiedad le cuesta respirar y le falta el aire.
Últimamente le falta fuerza y energía en su día a día. Por lo demás todo normal.
No realiza ningún deporte de manera regular pero ocasionalmente sale a pasear por las mañanas.
Le gusta el senderismo de manera esporádica.
Horas de sueño: 6-7 horas.
En los últimos meses su calidad del sueño ha disminuido.
Le cuesta conciliar el sueño y manifiesta no ser reparador ya que la en algunas ocasiones se despierta cansado.
Ha llegado a tener episodios de pesadillas que le han provocado intranquilidad durante el resto del día.
FC: 77 lpm; TA: 110/53 mmHg.
Patrón 6. Cognitivo-perceptual:
Siempre ha tenido una necesidad compulsiva de limpiar personalmente su puesto de trabajo en la oficina llegando a presentarse antes del comienzo de su jornada laboral para cerciorarse de la correcta asepsia del mismo.
Nunca ha mantenido contacto físico estrecho con las personas de su alrededor. Ahora trata de evitarlo al máximo posible.
Se lava las manos unas 5-6 veces por hora, tanto con gel antiséptico si se encuentra fuera de casa como con jabón de manos. Esto le ha provocado una sequedad extrema en las manos.
Prefiere evitar coger el transporte público desde el inicio de la pandemia ya que manifiesta cierta ansiedad ante la imagen de compartir un espacio reducido con tantos desconocidos.
Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto:
Es consciente de que es una persona con dificultades sociales y en los últimos años ha hecho un esfuerzo por cambiar esa situación. La pandemia ha supuesto un retroceso para él y quiere recuperar su antiguo ánimo para salir de su zona de confort.
Tiene una relación cordial con su familia, sin embargo, no forman parte de su círculo cercano en la actualidad.
Tiene pareja desde hace 3 años, es uno de sus mayores apoyos. Entiende su situación y lo ayuda a superar las dificultades.
Tiene poca relación con sus compañeros de trabajo y está un poco aislado en el entorno laboral.
No tiene carnet de conducir, aunque sabe que tendrá que planteárselo en un futuro no muy lejano. Es dependiente del transporte público urbano para ir a trabajar.
Patrón 9. Sexualidad-reproducción:
Mantienen relaciones sexuales seguras.
Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés:
Se ha visto aislado por la situación de la pandemia
Actualmente tiene una sensación estresante que no le deja disfrutar de su tiempo libre. Sin embargo, es productivo y está concentrado durante las horas laborales.
Actualmente está en un estado que le supera. Manifiesta voluntad de querer mejorar.
Se aplica la escala de ansiedad de Goldberg2 para valorar su nivel de ansiedad al comienzo de las terapias y poder comprobar la evolución a lo largo de las cuatro semanas.
En la subescala de ansiedad obtiene 8 respuestas afirmativas y 1 negativa de un total de 9 preguntas.
En la subescala de depresión obtiene un total de 4 respuestas afirmativas y 5 negativas de un total de 9 preguntas.
Se considera que hay un 50% más de probabilidades de padecer dichos trastornos en pacientes cuyo resultado de la escala de ansiedad es de 5 respuestas afirmativas o más y cuyo resultado en la escala de depresión es de 2 respuestas afirmativas o más.
Se realiza un diagnóstico de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA 3, tras realizar la valoración inicial:
Diagnóstico de enfermería: Ansiedad [00146] (Dominio 9, clase 2, necesidad 1, patrón 7).
Según las características del paciente se han seleccionado las siguientes técnicas4:
- Técnica 1: Autoobservación-autorregistro.
- Técnica 2: Desensibilización sistemática.
- Técnica 3: Técnica de control de la activación enfocado principalmente al control de la respiración.
La técnica 1 se llevará a cabo los lunes, la técnica 2 los miércoles y la técnica 3 los viernes en el plazo de tres semanas donde se irá observando la evolución del paciente.
DESARROLLO
Valoración:
Con esta sesión se pretende hacer una primera toma de contacto con el paciente. Se realizará una anamnesis básica para conocer sus estilos de vida, su conducta y se interpretará el problema de salud. Se realiza una escala de Goldberg para detectar el grado de ansiedad que padece. En función de los resultados se escoge las técnicas más adecuadas para enfocarlas a su trastorno.
Se le explica la organización de las sesiones de las próximas tres semanas y se solicita su colaboración para que el proceso sea más efectivo. Se habla de manera empática para que el paciente se encuentre cómodo en todo momento y de esa manera encuentre un ambiente acogedor para abrirse y expresar sus emociones y sus pensamientos con libertad.
En esta sesión se expone un CONTRATO DE CONTINGENCIA en el que el paciente tiene que tomar conciencia de la importancia de las sesiones que se desarrollan estas semanas y va a tener que comprometerse a realizarlas y asistir a las sesiones con la mente siempre abierta a mejorar. El paciente firma un documento escrito en el que se compromete a ello y tendrá una copia él como recordatorio.
SEMANA 2:
Lunes (S1):
Se recibe al paciente y se le explica el objetivo de la primera técnica. Con la autoobservación-autorregistro se pretende conseguir una cierta consciencia de su propia conducta de una manera más directa y en la que él tiene que hacerse responsable durante todo el tiempo. De esta manera se le explica que puede aprender a autogestionarse.
Se enfoca a situaciones en las que sienta un estado de ansiedad extremo. Le ayudará a detectar los estímulos que le producen desequilibrio y se podrá, por ello, aplicar métodos para superarlos más focalizados.
El material que utiliza para hacer este registro es un cuaderno que está dividido en los tres periodos del día: mañana, tarde y noche; donde tiene que registrar de manera ordenada esas situaciones estresantes a lo largo del día con la hora aproximada.
Miércoles (S1):
Se recibe al paciente y se le explica el objetivo de la segunda técnica.
Se lleva a cabo unos pasos previos a través de los cuales se valora la capacidad imaginativa y el entrenamiento del paciente para elaborar una jerarquía de miedos de manera permita establecer un plan para comenzar con la desensibilización.
Tras la evaluación de estos pasos previos, se decide hacer hincapié en la evasión de coger el transporte público alimentado por su incomodidad social y su fobia a los gérmenes. Tras tratar el tema con él, se considera enfocar esta sesión y las dos siguientes de manera progresiva con ayuda de alguien de su confianza como su pareja que le ayude a superar poco a poco esa incomodidad.
Ya que es una persona cercana a él hará que su nivel de estrés ante la situación disminuya y poco a poco se vaya viendo capaz de coger el autobús. Se utiliza música que le relaje para que también favorezca un ambiente de mayor tranquilidad.
Se establecen dos días a la semana, es decir cuatro días hasta la próxima sesión en la que tiene que exponerse a coger el autobús urbano.
- Miércoles: este día será la primera exposición. El paciente irá equipado con guantes de látex y mascarilla FFP2, además tendrá a mano gel antiséptico tanto en el interior del bus como en su bolsillo, se pondrá cascos de música y cogerá el autobús en una hora no saturada. Estará un total de 10 minutos en el autobús y se bajará pasadas 5 paradas.
- Viernes: se mantendrán las mismas características que el miércoles para evitar saturar a Ian con la experiencia.
- Miércoles: en esta ocasión se alargará el trayecto a 15-20 minutos en el autobús.
- Viernes: En esta ocasión cogerá el autobús en hora punta y aguantará un trayecto de unos 15 minutos aproximadamente.
La próxima sesión es dentro de dos semanas para poder valorar con un margen un poco más amplio de tiempo la conducta que ha tenido el paciente ante esa situación estresante. Este plan es modificable en función de su respuesta al estímulo.
Viernes (S1):
Se recibe al paciente y se le explica el objetivo de la tercera técnica. Con la técnica de control de la activación y la respiración se pretende alcanzar un estado de relajación que le permita desconectar del estrés del día a día.
El paciente acude a la sesión con ropa cómoda. Como la adaptación a estos ejercicios en ocasiones resulta complicada, es progresiva para que pueda poco a poco asimilar la técnica. En esta primera sesión se encuentra sentado en una posición cómoda, es él quien decide si prefiere estar con los ojos abiertos o cerrados, como se sienta más a gusto.
Con una música de meditación de sonidos de la naturaleza, se invita a la relajación y dejarse llevar. Tiene que notar como poco a poco se va eliminando la tensión de sus músculos y va adquiriendo una relajación generalizada. Es importante que trate de eliminar los pensamientos externos que no tengan que ver con el ejercicio, aunque al principio sea casi imposible, para ello puede ser útil que se centre en su respiración, en el recorrido que sigue el aire, y note como con cada espiración su cuerpo se relaja cada vez más. Se evita en la medida de lo posible los estímulos luminosos fuertes y se disminuye la intensidad de la luz de la sala. Este ejercicio durará 15 minutos.
Lunes (S2):
Tras una semana el objetivo de esta sesión es analizar el registro que ha estado haciendo durante estos siete días. Valorar con él la frecuencia con la que ha sido consciente de su comportamiento y sus estados de ansiedad y enfocarlo de manera comunicativa para que exprese cómo se siente ante ese resultado. Se continúa animando al paciente a que realice este registro para que él también vaya viendo la evolución al ser más consciente de esas situaciones y pueda ir adquiriendo un mayor control sobre las mismas.
Viernes (S2):
En esta ocasión es él quien decide si prefiere hacer el ejercicio de relajación sentado o tumbado. Y se repite la misma técnica de la sesión de la semana anterior. Se explica cómo puede hacer la actividad en casa y se planea con él un horario de tres veces a la semana en las que tiene que buscar un hueco para practicar estos momentos de relajación. Es importante que el entorno en el que lo realice sea cómodo y tranquilo.
Lunes (S3):
En esta sesión la intención es seguir revisando su registro semanal y compararlo con los resultados de la semana anterior para que él también sea consciente de que, aunque ligeramente, el progreso ha sido positivo. Es importante que valore sus pequeños logros y de esta manera se motive a continuar.
Miércoles (S3):
En esta sesión se establece un objetivo futuro en el que el paciente tiene que verse capaz de coger por primera vez el autobús para desplazarse, sin acompañante, a su lugar de trabajo. La fecha la establece él y tendrá que manifestar una voluntad total y seguridad de querer hacerlo. Se continúa comentando las sensaciones que ha ido experimentando en todas las sesiones de desensibilización y como va notando él su progreso.
Viernes (S3):
En esta sesión se dedica tiempo a comentar el progreso desde el comienzo con la técnica y como se siente ante la misma. Se aumenta el tiempo de relajación hasta un máximo de 25 minutos y se planifica las siguientes semanas para que a partir de ahora sea él quien se autogestione estos momentos de tranquilidad y los incorpore a su horario.
EVALUCIÓN Y CONCLUSIONES
Tras cuatro semanas desde la primera sesión con el paciente se ha podido comprobar una clara evolución positiva en su comportamiento. Si bien todas las técnicas han aportado una metodología claramente diferente han funcionado como un conjunto para ayudarle de manera generalizada.
El objetivo común es que las tres técnicas funcionasen de manera complementaria facilitando entre todas, la obtención más temprana de pérdida de ansiedad del paciente. A pesar de que la progresión del estado del paciente ha sido notablemente positiva, debe continuar con los ejercicios. Ahora que ya conoce las pautas y se ha familiarizado con las terapias es algo que debe continuar como parte del proceso. Queda todavía un extenso camino por delante con una buena base de comienzo.
Tras haber repetido la escala de ansiedad se comprueba que el paciente se encuentra más sereno, ha conseguido reducir su nivel de estrés y esta animado con respecto a los resultados. Se siente mejor y quiere continuar con el proceso. Tras cuatro semanas de terapia se comprueba si ha cambiado algún matiz en sus respuestas.
En esta ocasión el resultado de la subescala de ansiedad es de 3 respuestas afirmativas y 6 negativas. El resultado de la subescala de depresión es de 3 respuestas afirmativas y 6 negativas.
Manifiesta querer seguir con desafíos diarios y dentro de dos semanas irá a trabajar a la oficina por primera vez, para probar si es capaz de gestionarlo sin que le supere.
Por tanto, se concluye en que las técnicas han tenido una efectividad esperada y han sido correctamente elegidas para ayudar en el caso específico de este paciente.
- Álvarez Suarez JL, del Castillo Arévalo F, Fernández Fidalgo D, Muñoz Meléndez M. Manual de Valoración de Patrones Funcionales [Internet]. 2010 [citado 12 de febrero de 2021]. Disponible en: https://www.studocu.com/es-mx/document/escuela-de-enfermeria-beatriz-gonzalez-ortega/metodolgia/manual-valoracion-nov-2010/24686448
- Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depression in general medical settings. BMJ: British Medical Journal [Internet]. 10 de octubre de 1988 [citado 12 de febrero de 2021];297(6653):897. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1834427/
- NNNconsult.com [Internet]. Elsevier [citado 12 de febrero de 2021]. NANDA. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.eu1.proxy.openathens.net/nanda
- Ruiz Fernández MÁ, Diaz García MI, Villalobos Crespo A. Manual de técnicas y terapias cognitivo-conductuales. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2012 [citado 12 de febrero de 2021].
Cronograma:
| LUNES | MIÉRCOLES | VIERNES | |
| SEMANA 1 | – | Primera valoración | – |
| SEMANA 2 | 1º sesión | 1º sesión | 1º sesión |
| SEMANA 3 | 2º sesión | – | 2º sesión |
| SEMANA 4 | 3º sesión | 2º sesión | 3º sesión |
