Valoración de enfermería en el paciente con quemaduras en la urgencia extrahospitalaria. Caso clínico

AUTORES

1. Oscar Fernández Alquezar. Enfermero 061 Aragón, Zaragoza.
2. Paula Hidalgo Sandino. Enfermera HCU, Zaragoza.
3. Ruth Cebollada Aparicio. Enfermera HCU, Zaragoza.
4. Rocío García Albarrán. Enfermera HCU, Zaragoza.
5. Irati Apesteguía Tomás. Enfermera HCU, Zaragoza.
6. Cristina Hernando Alonso. Enfermera 061 Aragón, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones de la piel y tejidos subyacentes causadas por calor, radiación, electricidad, productos químicos o fricción. Su gravedad varía de leve a potencialmente mortal, y se clasifican en: Primer grado, segundo grado y tercer grado. La evaluación y tratamiento agudos son cruciales para mejorar los resultados a corto y largo plazo, requiriendo atención especializada y multidisciplinaria. Los equipos prehospitalarios deben estar capacitados para detener el proceso de quemadura, prevenir complicaciones y lesiones secundarias y asegurar el transporte rápido a unidades especializadas, reduciendo así la morbilidad y mortalidad.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, cuidados prehospitalarios, diagnósticos enfermeros, cuidados en urgencias.

ABSTRACT

Burns are injuries to the skin and underlying tissues caused by heat, radiation, electricity, chemicals, or friction. Their severity varies from mild to life-threatening, and they are classified as: First degree, second degree and third degree. Acute evaluation and treatment are crucial to improve short- and long-term outcomes, requiring specialized and multidisciplinary care. Prehospital teams must be trained to stop the burn process, prevent complications and secondary injuries, and ensure rapid transport to specialized units, thus reducing morbidity and mortality.

KEY WORDS

Burns, prehospital care, nursing diagnoses, emergency care.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones en la piel y los tejidos subyacentes causadas por el calor, la radiación, la electricidad, productos químicos o la fricción. Estas lesiones pueden variar en gravedad desde leves a potencialmente mortales, dependiendo de la profundidad y la extensión del daño¹. Las quemaduras se clasifican en tres grados principales:

1. Quemaduras de primer grado: Afectan sólo la capa externa de la piel (epidermis). Se caracterizan por enrojecimiento, dolor y posible hinchazón. Un ejemplo común es una quemadura solar leve.
2. Quemaduras de segundo grado: Involucran la epidermis y la dermis (la capa subyacente de la piel). Estas quemaduras suelen causar ampollas, enrojecimiento intenso, dolor y pueden llevar a cicatrices.
3. Quemaduras de tercer grado: Afectan todas las capas de la piel y pueden dañar tejidos más profundos como músculos y huesos. La piel puede aparecer blanca, carbonizada o de aspecto coriáceo. Estas quemaduras generalmente no causan dolor inmediato debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas.

 

Las lesiones por quemaduras pueden afectar a pacientes de todos los ámbitos de la vida y representar un importante problema sanitario a nivel mundial. La piel es el órgano más grande del cuerpo y las consecuencias de una lesión varían desde un dolor leve hasta una disfunción grave e incluso la muerte. La evaluación y el tratamiento agudos de los pacientes con lesiones por quemaduras son una parte fundamental de sus resultados a corto y largo plazo, además de beneficiarse de una atención especializada y multidisciplinaria¹.

Resulta de vital importancia proporcionar cuidados de calidad en la atención prehospitalaria y proporcionar un tratamiento precoz de los pacientes que han sufrido quemaduras, es probable que la principal mejora en el tratamiento de quemaduras se centre en el tratamiento temprano de las insuficiencias hemodinámicas y respiratoria².

Por ello es importante que los equipos prehospitalarios estén formados y preparados para la atención de estos pacientes, ya que pueden influir de manera significativa en la mejor evolución de las quemaduras. El objetivo de la atención prehospitalaria debe ser detener el proceso de quemadura, así como prevenir futuras complicaciones y lesiones secundarias por shock hipovolémico².

Es importante identificar a los pacientes quemados apropiados para el traslado inmediato o subagudo es un paso importante para reducir la morbilidad y la mortalidad. Se deben minimizar los retrasos en el transporte a la unidad de quemados².

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 32 años, sufre accidente doméstico por abrasión de agua hirviendo, afectando a cara anterior de ambas extremidades superiores tórax, abdomen y genitales. La superficie total quemada es de aproximadamente el 28% (Regla de Wallace) y las quemaduras son de primer y segundo grado siendo estas últimas las más predominantes. A la llegada al lugar del accidente nos encontramos al paciente consciente con paños húmedos en las zonas afectadas, refiere EVA 10/10. Procedemos a administrar analgesia y cubrir quemaduras con apósitos de gel para quemadura. Tras estabilización se procede a traslado a centro útil que disponga de unidad de quemados.

Exploración:

TA: 189/93 mmHg.

FC: 123 lpm.

Glucemia: 97 mmdl.

Tª: 38,6ºC.

Glasgow: 15. (O4-V5-M6).

Pruebas Diagnósticas:

Electrocardiograma 12 derivaciones.

Analítica Sanguínea.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^3,4

Diagnóstico Nanda: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C quemaduras ocasionadas.

Objetivos NOC:

• 1004 Estado nutricional: ingestión de nutrientes. Idoneidad de la pauta habitual de ingesta de nutrientes.
• 0407 Perfusión tisular periférica. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.
• 1103 Curación de heridas por segunda intención.

 

Intervenciones NIC:

• 3660 Cuidados de las heridas. Realización de curas según pauta.
• 0740 Cuidados del paciente encamado. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
• 3500 Manejo de presiones. Minimizar la presión en las partes corporales.
• 3590 Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

 

Diagnóstico Nanda: Incontinencia urinaria total R/C portador de sonda vesical debido a control hídrico M/P quemadura zona genital.

Objetivos NOC:

• 0502 Continencia urinaria. Control de la eliminación de orina de la vejiga.
• 1608 Control del síntoma. Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
• 0305 Autocuidados: higiene. Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

 

Intervenciones NIC:

• 0620 Cuidados de la incontinencia urinaria. Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga.
• 0580 Sondaje vesical. Inserción de un catéter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
• 0590 Manejo de la eliminación urinaria. Mantenimiento de un esquema de eliminación rutinaria óptimo.

 

Diagnóstico Nanda: Dolor Crónico R/C quemaduras ocasionadas M/P Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial.

Objetivos NOC:

• 1605 Control del dolor. Acciones personales para controlar el dolor.
• 1306 Dolor: respuesta psicológica adversa. Gravedad de las respuestas cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor físico.
• 2102 Nivel de dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado.

 

Intervenciones NIC:

• 1400 Manejo del dolor. alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
• 2380 Manejo de la medicación. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
• 4920 Escucha activa. gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.

 

Diagnóstico Nanda: Riesgo de infección. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. R/C quemaduras ocasionadas.

Objetivos NOC:

• 6550 Protección contra las infecciones. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

 

Intervenciones NIC:

• 1902 Control del riesgo. Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.
• 0305 Autocuidados: higiene. Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

 

Diagnóstico Nanda: Deterioro de la movilidad física R/C lesión extremidades superiores, tórax y abdomen M/P limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Objetivos NOC:

• 1811 Conocimiento: actividad prescrita. Magnitud de la comprensión transmitida sobre la actividad y ejercicios prescritos.
• 0203 Posición corporal autoiniciada. Capacidad para cambiar de posición corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

 

Intervenciones NIC:

• 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular. realizar movimientos corporales o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
• 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Fomento de la circulación venosa.
• 0740 Cuidados del paciente encamado. fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
• 0200 Fomento del ejercicio. Facilitar, regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

 

Diagnóstico Nanda: Termorregulación ineficaz R/C quemaduras M/P Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

Objetivos NOC:

• 0802 Estado de los signos vitales. Monitorización de los signos vitales.
• 0602 Hidratación. Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
• 0800 Termorregulación. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

 

Intervenciones NIC:

• 3900 Regulación de la temperatura. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
• 6680 Monitorizar los signos vitales. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

 

Diagnóstico Nanda: Patrón respiratorio ineficaz R/C trastorno neuromuscular M/P la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Objetivos NOC:

• 0005 Tolerancia a la actividad. Respuestas de los movimientos corporales que consumen energía implicados en las actividades necesarias o deseadas.
• 0001 Resistencia. Capacidad para mantener la actividad.

 

Intervenciones NIC:

• 5880 Técnica para tranquilizar. Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distrés agudo.
• 0226 Terapia de ejercicios: control muscular. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

 

Diagnóstico Nanda: Ansiedad R/C situación actual M/P sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta del sistema nervioso autónomo y cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo.

Objetivos NOC:

• 1402 Autocontrol de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

 

Intervenciones NIC:

• 5820 Disminución de la ansiedad. minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
• 5240 Asesoramiento. Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

 

Diagnóstico Nanda: Aislamiento social R/C baja movilidad M/P Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.

Objetivos NOC:

• 1503 Implicación social. Interacciones sociales con personas, grupos u organizaciones.
• 1203 Soledad. Gravedad de la respuesta emocional, social o existencial de aislamiento.

 

Intervenciones NIC:

• 5270 Apoyo emocional. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
• 5240 Asesoramiento. Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Burns. World Health Organization. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0305417916302923?via%3Dihub
2. Jeschke MG, Herndon DN. Burns in children: standard and new treatments. Lancet [Internet]. 2014 [citado 11 de julio de 2024];383(9923):1168-78. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(13)61093-4
3. Greenhalgh DG. Burn resuscitation: the results of the ISBI/ABA survey. Burns. 2010;36(2):176-182. doi:10.1016/j.burns.2009.05.003. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-2006. Elsevier. Madrid 2007.
4. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Proyecto de resultados de lowa. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). Tercera edición. Elsevier-Mosby. Madrid 2005.