AUTORES
- Elena Desmartines Clemente. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge Zaragoza, Zaragoza, España.
- Cristina Lobera Fortea. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Andrea Pérez Rodríguez. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Violeta Martínez Adiego. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Celia López de la Rosa. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
RESUMEN
Introducción: El pie diabético constituye una de las complicaciones crónicas más graves de la diabetes mellitus, con una prevalencia elevada y un impacto significativo sobre la calidad de vida del paciente y el sistema sanitario. Las úlceras de pie diabético presentan con frecuencia una evolución tórpida que requiere un abordaje enfermero sistemático, individualizado y basado en la evidencia, con estrecha coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
Presentación del caso: Varón de 56 años con diabetes mellitus tipo II, neoplasia maligna de pulmón, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, derivado a la consulta de enfermería del centro de salud para cura de úlceras por presión en ambas extremidades inferiores. Se realiza valoración integral según las catorce necesidades de Virginia Henderson, complementada con la escala de Norton para la valoración del riesgo de úlceras por presión y el cuestionario de Zarit para la valoración de la carga de la cuidadora principal. Se establece un plan de cuidados enfermero individualizado orientado a la curación de las úlceras, la prevención de complicaciones, la educación sanitaria al paciente y cuidadora, y el apoyo emocional ante el diagnóstico oncológico terminal.
Conclusiones: El manejo enfermero de las úlceras de pie diabético en atención primaria requiere una valoración sistemática y continua de las lesiones, una selección de apósitos basada en las características del lecho de la herida, coordinación estrecha con otros niveles asistenciales y una educación sanitaria estructurada dirigida al paciente y su entorno. El abordaje integral de la persona, que incluye la dimensión emocional y el apoyo al cuidador, es determinante para la adherencia al tratamiento y los resultados en salud.
PALABRAS CLAVE
Pie diabético, úlceras por presión, diabetes mellitus, cuidados de enfermería, atención primaria, cuidador informal.
ABSTRACT
Introduction: Diabetic foot is one of the most serious chronic complications of diabetes mellitus, characterized by high prevalence and a significant impact on both the patient’s quality of life and the healthcare system. Diabetic foot ulcers often follow a sluggish healing course, requiring a systematic, individualized, and evidence-based nursing approach, alongside close coordination between different levels of care.
Case Presentation: A 56-year-old male with type 2 diabetes mellitus, malignant lung neoplasm, arterial hypertension, and hypercholesterolemia was referred to the primary care nursing clinic for the treatment of pressure ulcers on both lower limbs. A comprehensive assessment was conducted based on Virginia Henderson’s fourteen basic needs, supplemented by the Norton scale for pressure ulcer risk assessment and the Zarit Burden Interview to assess the primary caregiver’s burden. An individualized nursing care plan was established, focusing on ulcer healing, complication prevention, health education for the patient and caregiver, and emotional support regarding the terminal oncological diagnosis.
Conclusions: Nursing management of diabetic foot ulcers in primary care requires systematic and continuous assessment of the lesions, dressing selection based on wound bed characteristics, close coordination with other levels of care, and structured health education for the patient and their support network. A holistic approach to the individual—incorporating the emotional dimension and caregiver support—is crucial for treatment adherence and health outcomes.
KEY WORDS
diabetic foot, pressure ulcers, diabetes mellitus, nursing care, primary care, informal caregiver.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de elevada prevalencia a nivel mundial, con más de 537 millones de personas afectadas según datos de la Federación Internacional de Diabetes, cifra que se prevé aumente de forma sostenida en las próximas décadas¹. En España, la prevalencia de DM tipo II en la población adulta se estima en torno al 13-14%, constituyendo uno de los principales problemas de salud pública del país².
El pie diabético es una de las complicaciones crónicas más graves y costosas de la DM, resultado de la interacción entre la neuropatía periférica, la enfermedad arterial periférica y la mayor susceptibilidad a la infección que caracteriza al paciente diabético³. Se estima que entre el 15 y el 25% de las personas con DM desarrollarán una úlcera en el pie a lo largo de su vida, siendo esta complicación la principal causa de amputación no traumática de extremidades inferiores a nivel mundial⁴. Su impacto sobre la calidad de vida del paciente es devastador, con repercusiones físicas, psicológicas, sociales y económicas de gran magnitud.
El manejo de las úlceras de pie diabético requiere un abordaje multidisciplinar y multidimensional que integra la valoración y el tratamiento local de la herida, el control metabólico, el manejo de la enfermedad arterial periférica subyacente y la educación terapéutica del paciente⁵. En este contexto, la enfermería de atención primaria desempeña un papel central, siendo el profesional de referencia para el seguimiento longitudinal del paciente, la realización de las curas, la detección precoz de complicaciones y la coordinación con otros niveles asistenciales.
La complejidad del manejo se incrementa cuando el paciente presenta comorbilidades graves asociadas, como es el caso de la neoplasia maligna, que condiciona el pronóstico vital, la capacidad de cicatrización tisular y la dimensión emocional del proceso de atención. En estos casos, el abordaje enfermero integral debe contemplar también el apoyo psicoemocional al paciente y a su cuidador principal, así como la atención a las necesidades espirituales y existenciales que emergen ante una enfermedad terminal⁶.
El objetivo del presente trabajo es describir el abordaje enfermero integral de un paciente con úlceras de pie diabético de evolución tórpida en el contexto de la atención primaria, ilustrando el proceso de valoración, planificación de cuidados, tratamiento local de las heridas y educación sanitaria llevado a cabo a lo largo de varios meses de seguimiento.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 56 años, 1,80 m de altura y 96,9 kg de peso (índice de masa corporal: 29,9 kg/m², sobrepeso), casado, que convive con su esposa en el domicilio familiar. Exfumador importante, con abandono del tabaco cinco años antes de la consulta. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Entre sus antecedentes patológicos de interés destacan: neoplasia maligna de pulmón diagnosticada en 2016, confirmada mediante broncoscopia como carcinoma broncopulmonar hiliar izquierdo, con antecedente de neumectomía; fractura de vértebra metastásica hace un año; infección respiratoria aguda en octubre del mismo año; DM tipo II diagnosticada en 2008; e hipertensión arterial. Los antecedentes familiares incluyen hipertensión arterial no complicada. Entre sus antecedentes laborales destaca el ejercicio de un puesto de alta responsabilidad en la empresa de transportes Renfe, actualmente jubilado.
Su tratamiento habitual incluye: Metformina (Dianben) para la DM tipo II, Simvastatina para la hipercolesterolemia y Valsartán/Hidroclorotiazida (Micardiplus) para la hipertensión arterial. Realiza controles periódicos de retinopatía diabética.
El paciente es derivado por el médico de su centro de salud a la consulta de enfermería para la realización de curas de úlceras por presión en ambas extremidades inferiores, en el contexto de la DM tipo II. En la exploración física destaca: movilidad normal de cuello y extremidades superiores, extremidades inferiores afectadas por úlceras en ambos talones, temperatura 36,1ºC, frecuencia cardiaca 70-76 lpm y tensión arterial 110/60 mmHg. El paciente se desplaza en silla de ruedas con apoyo de su esposa para la deambulación.
Al inicio del seguimiento presenta úlcera por presión de grado II no infectada en la extremidad inferior derecha, que se trata con Askina Calgitrol tras limpieza con suero fisiológico y Allevyn como apósito de protección. La evolución inicial es tórpida, por lo que es derivado al servicio de Cirugía Vascular, que pauta nuevo tratamiento. Tras cinco meses de consultas sucesivas, el paciente presenta úlcera por presión de grado III en el talón del pie derecho con escara, y úlcera por presión cavitada con fibrina en el talón del pie izquierdo, junto a una herida en el empeine del pie izquierdo.
VALORACIÓN INTEGRAL
Valoración según las catorce necesidades de Virginia Henderson
Necesidad 1: Respiración. Frecuencia cardiaca de 70-76 lpm, saturación de oxígeno normal, tensión arterial 110/60 mmHg y temperatura 36,1ºC. Capacidad para toser conservada, sin cianosis ni disnea en reposo. Sin ruidos cardiacos anómalos. Exfumador importante con abandono cinco años antes.
Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente. Sigue dieta equilibrada adaptada a la DM tipo II, con restricción de azúcares simples. Autónomo para la alimentación. Sin náuseas, vómitos ni alergias alimentarias. Sin edemas ni sed anómala.
Necesidad 3: Eliminación. Continente tanto urinaria como fecalmente, con eliminación diaria de características normales. La autonomía para acceder al baño se encuentra afectada por las úlceras, requiriendo ayuda de su esposa.
Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura. Tolerancia a la actividad limitada por el proceso agudo. Se desplaza en silla de ruedas y requiere apoyo para la deambulación. Movilidad articular conservada con pequeña disminución de movimientos. Tono muscular adecuado y movimientos coordinados. Sin deformidades ni calambres.
Necesidad 5: Dormir y descansar. Cantidad de sueño aproximada de ocho horas, generalmente no interrumpido gracias a medicación para el dolor, aunque refiere dificultad ocasional para conciliar el sueño: “algunas noches me cuesta más dormir, y me despierto por el dolor.”
Necesidad 6: Vestirse y desvestirse. Ropa apropiada con limpieza adecuada. Requiere ayuda parcial para vestirse debido a la limitación funcional impuesta por las úlceras.
Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal normal. Temperatura cutánea de 36,1ºC, coloración de piel normal. Capaz de percibir cambios de temperatura y adaptar el vestuario.
Necesidad 8: Mantenerse limpio y aseado. Buen aspecto general, uñas limpias y piel limpia pero seca. Hábito de aseo diario mantenido. Presenta lesiones en ambas extremidades inferiores en los talones. Valorado con la escala de Norton, obteniendo una puntuación de 14, compatible con riesgo medio-alto de úlceras por presión. Requiere ayuda parcial para el aseo. Sin lesiones en mucosas.
Necesidad 9: Evitar peligros ambientales. Sin ansiedad patológica ni comportamientos depresivos. Presenta dolor relacionado con las úlceras y con la neoplasia maligna de base.
Necesidad 10: Comunicación para expresar emociones, temores y necesidades. Consciente y orientado, con buena memoria y adecuadas capacidades verbal y no verbal. Persona muy sociable que expresa sus sentimientos en todo momento. Refiere encontrarse de buen ánimo a pesar del dolor, mostrándose satisfecho con la evolución de las úlceras. Mantiene relaciones sociales activas, acudiendo a consulta acompañado de su esposa y de un amigo cercano.
Necesidad 11: Actuar según sus creencias. Muestra respeto y tolerancia. Refiere ser creyente.
Necesidad 12: Ocupación para sentirse realizado. Actualmente jubilado, fue alto cargo de la empresa de transportes Renfe. Conserva capacidad de toma de decisiones de forma autónoma.
Necesidad 13: Recreación y entretenimiento. Expresa limitación para actividades que requieren mayor esfuerzo debido a su situación clínica. Se dedica a leer, ver la televisión y realizar pequeños paseos con su esposa para tomar el aire.
Necesidad 14: Aprendizaje. Ha recibido información adecuada del personal sanitario sobre sus enfermedades y necesidades. Se muestra muy receptivo al aprendizaje, lleva un buen autocontrol de su medicación y sigue las indicaciones de enfermería, lo que ha contribuido a acelerar el proceso de curación.
Valoración con escalas:
Para completar la valoración se utilizan dos instrumentos validados.
La Escala de Norton permite medir el riesgo de úlceras por presión valorando cinco dimensiones: estado físico general, estado mental, movilidad, actividad e incontinencia, con una puntuación total entre 5 y 20 puntos. A menor puntuación, mayor riesgo. El paciente obtiene una puntuación de 14, indicativa de riesgo medio-alto de úlceras por presión⁷.
El Cuestionario de Zarit se aplica a la esposa del paciente, cuidadora principal, para valorar su nivel de sobrecarga. Consta de 22 ítems puntuables de 0 a 4, con una puntuación total entre 0 y 88 puntos. Los puntos de corte establecen ausencia de sobrecarga para puntuaciones inferiores a 47, sobrecarga leve entre 47 y 55, y sobrecarga intensa para puntuaciones superiores a 55.⁸ La cuidadora obtiene una puntuación de 46, en el límite superior de la ausencia de sobrecarga, por lo que se decide prestar atención especial a su situación y ofrecer apoyo proactivo para hacer más llevadera la situación de cuidado.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO
Manejo local de las úlceras: evolución y tratamiento:
El tratamiento local de las úlceras se planifica de forma individualizada según las características del lecho de cada herida en cada momento del seguimiento, siguiendo los principios del manejo avanzado de heridas y adaptando la selección de apósitos a la evolución clínica observada en cada consulta⁹.
En la fase inicial, la úlcera del pie derecho de grado II no infectada se trata con limpieza con suero fisiológico, aplicación de Askina Calgitrol como apósito de alginato cálcico con plata para el control de la carga bacteriana y el exudado, y Allevyn como apósito de espuma secundario para la protección y absorción. Se realiza vendaje de protección en ambos pies. Ante la evolución tórpida, el paciente es derivado al servicio de Cirugía Vascular, que pauta nuevo tratamiento.
Tras cinco meses de seguimiento, la úlcera del pie derecho presenta grado III con escara en el talón. Se aplica betadine gel sobre la escara y pasta Lassa en los bordes para la protección perilesional. La úlcera del pie izquierdo, cavitada y con fibrina, se trata con Urgotul Ag en el interior de la cavidad y pasta Lassa en los bordes, según pauta de Cirugía Vascular. La herida del empeine del pie izquierdo se cura con Linitul.
En la siguiente fase de evolución, la úlcera del pie derecho presenta abundante fibrina suelta con zona necrótica central de menor tamaño y tejido de granulación incipiente en los bordes. Se realiza limpieza con agua y jabón, se aplica Cetraxal para la descontaminación, Urgoclean Ag en la zona necrótica para el desbridamiento y control de la carga bacteriana, y Mepitel con suero fisiológico en gel para estimular la granulación. La úlcera del pie izquierdo muestra desbridamiento espontáneo con reducción del tamaño y aparición de tejido de granulación. Se trata de forma similar a la anterior. Las lesiones secundarias en el antepié y zona tibial anterior se lavan y se aplica rosa mosqueta y Linitul, pautándose posteriormente heparina tópica y Bactroban por indicación médica.
En la fase final del seguimiento, ambas úlceras presentan una evolución favorable. El pie derecho continúa granulando con menor secreción y fibrina, aplicándose betadine gel periulceral y Tulgrasum con ácido hialurónico para estimular la epitelización. El pie izquierdo muestra mayor tejido de granulación en la zona superior, con abundante secreción y fibrina en la zona media y necrosis en la zona inferior con ramificación hacia la planta. Se lava con agua y jabón frotando la fibrina, se aplica Iodosorb en las zonas superior y media, plata en la ramificación y betadine gel periulceral por maceración, junto a pomada de vascular por dermatitis perilesional.
En todas las consultas se registran de forma sistemática las características de cada úlcera, incluyendo tamaño, profundidad, estadio, tipo de tejido presente, cantidad y características del exudado, estado de la piel perilesional y signos de infección, siguiendo los principios de una valoración estructurada de heridas crónicas⁹.
Educación sanitaria al paciente y cuidadora:
La educación sanitaria constituye uno de los pilares fundamentales del plan de cuidados, dado que la implicación activa del paciente y su cuidadora en los cuidados domiciliarios es determinante para la evolución favorable de las úlceras en los días en que no acuden a consulta¹⁰.
Se instruye detalladamente al paciente y a su esposa sobre los cuidados a realizar en el domicilio: técnica de limpieza de las úlceras con agua y jabón neutro, aplicación de los productos pautados, técnica de vendaje de protección, signos de alarma que deben motivar una consulta anticipada como aumento del dolor, fiebre, mal olor intenso, cambio de color de la piel perilesional o aumento del exudado, y medidas preventivas para evitar nuevas lesiones como la revisión diaria de los pies, el uso de calzado adecuado y la hidratación de la piel¹⁰.
Se refuerza la educación sobre el control metabólico de la DM, explicando la relación directa entre los niveles de glucemia y la capacidad de cicatrización tisular, y la importancia de mantener un buen control glucémico para favorecer la evolución de las úlceras. Se insiste en la importancia de no suspender ni modificar el tratamiento farmacológico sin consultar previamente con el equipo sanitario.
Toda la información transmitida se registra en la historia clínica del paciente, garantizando la continuidad asistencial entre las diferentes consultas y profesionales implicados en el seguimiento.
Apoyo emocional al paciente y cuidadora:
El diagnóstico de neoplasia maligna de pulmón en estadio avanzado, con presencia de metástasis óseas, sitúa a este paciente en una situación de enfermedad oncológica terminal que coexiste con el proceso de curación de las úlceras, añadiendo una dimensión emocional y existencial de gran complejidad al plan de cuidados⁶.
A lo largo de todo el seguimiento se mantiene una actitud de escucha activa y presencia terapéutica en cada consulta, creando un espacio donde el paciente pueda expresar sus sentimientos, miedos y dudas con libertad. Se realizan afirmaciones empáticas que validan la experiencia emocional del paciente sin minimizarla, y se fomenta su participación activa en las decisiones relacionadas con sus cuidados, respetando en todo momento su autonomía y sus valores¹¹.
Se trabaja con el paciente el objetivo de conseguir una muerte digna, facilitando la expresión de sus deseos y preferencias respecto al proceso final de vida, y proporcionando toda la información que solicita sobre su enfermedad y su pronóstico de forma honesta, progresiva y adaptada a su capacidad de asimilación en cada momento¹¹.
La esposa, cuidadora principal, recibe apoyo específico en cada consulta. Se le proporciona espacio para expresar su propia experiencia emocional, diferenciada de la del paciente, y se le ofrece información sobre los recursos de apoyo disponibles para cuidadores de pacientes oncológicos, incluyendo la posibilidad de derivación a trabajo social y a la unidad de cuidados paliativos para un seguimiento coordinado.
Intervenciones sobre la movilidad y la autonomía:
Con el objetivo de mejorar la autonomía funcional del paciente dentro de sus posibilidades, se pautan ejercicios posturales y de movilización adaptados a su situación, orientados a evitar el mantenimiento prolongado de la misma posición y a mejorar la circulación en las extremidades inferiores. Se fomenta la deambulación progresiva dentro de los límites de seguridad, con apoyo del andador o de su esposa según necesidad, y se educa sobre la importancia de no apoyar directamente las zonas ulceradas durante la deambulación y el reposo.
Se refuerza el uso de dispositivos de descarga y protección para los pies durante los periodos de reposo y deambulación, coordinando con el servicio de Cirugía Vascular la indicación de materiales específicos de descarga cuando la evolución clínica así lo requiere.
DISCUSIÓN
El caso presentado refleja la complejidad característica del manejo de las úlceras de pie diabético en atención primaria, donde la evolución tórpida, la necesidad de coordinación con otros niveles asistenciales y la coexistencia de comorbilidades graves plantean retos continuos al profesional enfermero.
La evolución tórpida inicial de las úlceras, que motivó la derivación a Cirugía Vascular, es coherente con los datos de la literatura, que señalan que hasta el 40% de las úlceras de pie diabético no cicatrizan en doce semanas de tratamiento correcto, siendo la enfermedad arterial periférica y el mal control glucémico los principales factores predictores de mala evolución⁴. La coordinación entre la enfermería de atención primaria y el servicio de Cirugía Vascular fue determinante en este caso para optimizar el tratamiento local y conseguir la evolución favorable finalmente observada, subrayando la importancia del trabajo multidisciplinar en el manejo de estas lesiones⁵.
La selección de apósitos a lo largo del seguimiento refleja una práctica enfermera basada en la valoración sistemática y continua del lecho de la herida, adaptando el tratamiento a las necesidades de cada fase evolutiva. El uso de alginatos con plata para el control de la carga bacteriana y el exudado, los hidrogeles para el desbridamiento autolítico, los apósitos de espuma para la protección y absorción, y los productos con ácido hialurónico para la estimulación de la epitelización son intervenciones con evidencia creciente en el manejo de heridas crónicas complejas⁹.
La puntuación de Norton de 14, indicativa de riesgo medio-alto de úlceras por presión, pone de manifiesto la importancia de mantener una vigilancia activa sobre la aparición de nuevas lesiones en este paciente, especialmente en el contexto de una movilidad reducida y una capacidad de cicatrización comprometida por la DM y la enfermedad oncológica.⁷ La educación sanitaria al paciente y a la cuidadora sobre los cuidados domiciliarios y los signos de alarma es una intervención de primer orden para la prevención de complicaciones y la detección precoz de nuevas lesiones¹⁰.
El abordaje emocional del paciente oncológico con enfermedad terminal merece una reflexión específica. La coexistencia de un proceso de curación de heridas con un pronóstico vital limitado sitúa a la enfermería ante la necesidad de integrar los principios de los cuidados paliativos en el plan de cuidados, orientando las intervenciones no solo hacia la curación de las úlceras sino hacia el mantenimiento de la mejor calidad de vida posible y el acompañamiento del paciente y su familia en el proceso de aceptación de la enfermedad.⁶ La actitud positiva y receptiva del paciente a lo largo de todo el seguimiento, junto con el apoyo constante de su esposa, fueron factores protectores que facilitaron tanto la adherencia al tratamiento como el proceso de adaptación a su situación de salud.
La valoración de la cuidadora mediante el cuestionario de Zarit, con una puntuación en el límite superior de la ausencia de sobrecarga, evidencia la importancia de monitorizar de forma proactiva la situación del cuidador informal en este tipo de procesos. La sobrecarga del cuidador es una variable dinámica que puede aumentar de forma significativa con la progresión de la enfermedad, y su detección precoz permite intervenir antes de que alcance niveles que comprometan la salud del cuidador y la calidad de los cuidados prestados.⁸
CONCLUSIONES
El manejo enfermero de las úlceras de pie diabético en atención primaria requiere una valoración sistemática y continua de las lesiones, una selección de apósitos individualizada y basada en las características del lecho de la herida en cada momento evolutivo, y una coordinación estrecha con otros niveles asistenciales para optimizar los resultados clínicos.
La educación sanitaria estructurada dirigida al paciente y a su cuidadora es una intervención enfermera de primer orden que mejora la adherencia al tratamiento, favorece la detección precoz de complicaciones y contribuye de forma directa a la evolución favorable de las lesiones.
El abordaje integral de la persona, que contempla la dimensión emocional y existencial junto a los aspectos puramente clínicos, es especialmente relevante en el paciente con comorbilidades graves como la enfermedad oncológica terminal. La integración de los principios de los cuidados paliativos en el plan de cuidados enfermero, orientada al mantenimiento de la calidad de vida y al acompañamiento del paciente y su familia, constituye una práctica de excelencia que distingue a la enfermería como disciplina humanística y científica al mismo tiempo.
La valoración y el seguimiento proactivo de la cuidadora principal son componentes irrenunciables del plan de cuidados en este perfil de paciente, dado el impacto que la sobrecarga del cuidador tiene sobre la sostenibilidad de los cuidados y la calidad de vida de todos los implicados.
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