AUTORES
- Lorena Auría Soro. Enfermera centro de salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza, España.
- Paola Medrano Medrano. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Yaiza Bordonaba García. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Beatriz Vives Bermúdez. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Beatriz Lou Argiles. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Natalia Moriche Conde. Enfermera hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
RESUMEN
La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario autosómico recesivo del metabolismo del cobre, que presenta una prevalencia de 10-30/1.000.000 de habitantes, con una tasa de portadores de 1/90. Esta enfermedad hace que el cuerpo absorba y conserve demasiado cobre, que se deposita en el hígado, el cerebro, los riñones, los ojos y otros órganos. Debido a esta acumulación estos órganos dejan de funcionar bien. El gen responsable de esta enfermedad es el denominado ATP7B (ATPasa transportadora de Cu++, polipéptido beta).
Esta enfermedad se manifiesta en personas menores de 40 años, pero sus síntomas aparecen alrededor de los 4 años, es más común en poblaciones como la constituida por los judíos de Uzbekistán, la población oriental y la del sur de Italia, aunque afecta por igual a hombres y mujeres.
A menos que se establezca un tratamiento de la enfermedad causa la muerte precozmente.
PALABRAS CLAVE
Cobre, ATP7B, enfermedad de Wilson, hígado, hereditario.
ABSTRACT
Wilson disease is an hereditary autosomal recessive disorder of copper metabolism, which has a prevalence of 10-30/1.000.000 inhabitants, with a carrier rate of 1/90. This disease causes the body to absorb and store too much copper, which is placed in the liver, brain, kidneys, eyes and other organs. Because of this build-up, these organs stop functioning well. The gene responsible for this disease is called ATP7B (ATPase, Cu++ transporting, beta polypeptide).
It is a typical disease in people under 40, but its symptoms appear about the age of 4. This disease is more common in populations such as that represented by the Jews of Uzbekistan, and the eastern population of southern Italy, although it affects both men and women.
Unless a treatment for this disease is given, it causes early death.
KEY WORDS
Copper, ATB7B, Wilson disease, liver, hereditary.
DESARROLLO DEL TEMA
En el desarrollo de la enfermedad de Wilson, el cobre juega un papel imprescindible, este es un oligoelemento esencial y está en órganos con actividad metabólica alta como: el hígado, el cerebro, los riñones y el corazón, así como en los glóbulos rojos de la sangre y en las células del sistema nervioso. El cobre es totalmente seguro para el organismo, y para funcionar correctamente necesita de 2 a 3 miligramos al día y la mitad de esta dosis para los niños.
El cobre es imprescindible en nuestro organismo porque ayuda a transportar el hierro. Interviene en la formación de hemoglobina, glóbulos rojos y varias enzimas. Participa en la degeneración de hidratos de carbono, lípidos y proteínas, asimilando la vitamina C por parte del cuerpo, en la totalidad del sistema nervioso central y además colabora en el mantenimiento de la estructura ósea.
Una de las consecuencias derivadas del déficit de cobre es la enfermedad de Menkes y entre los efectos por exceso se encuentra la enfermedad de Wilson, en la que nos vamos a centrar1.
Causas. Gen.
Es una enfermedad genética que se manifiesta en el cromosoma número 13. Dependiendo del lugar donde se encuentre la mutación, podemos detectar las siguientes enfermedades: cataratas zonulares, síndrome de leucemia/linfoma de células madres, carcinoma esofágico, distrofia muscular, similar a la de Duchenne, ataxia autosómica recesiva espástica de Charlevoix-Saguenay, cáncer de mama, síndrome de Troyer, rabdomiosarcoma alveolar, enfermedad de Wilson, holoprosencefalia, malabsorción biliar primaria, carcinoma escamoso de la cabeza, ataxia cerebelosa, diabetes mellitus no dependiente de insulina, esquizofrenia, deficiencia de Factor Vil, enfermedad de Oguchi. Por lo tanto, decimos que la enfermedad de Wilson se produce por una anomalía genética.
La enfermedad tiene herencia autosómica recesiva y el gen responsable, llamado ATP7B, se encuentra dentro del cromosoma 13. El paciente debe recibir un gen anómalo de cada padre ya que es un gen recesivo. Para confirmar la enfermedad se lleva a cabo un estudio llamado cariotipo.
El gen ATP7B tiene un 59% de identidad con el gen ATP7A (ATPasa transportadora de Cu++, polipéptido alfa) y que está directamente relacionado con la enfermedad de Menkes.
La proteína ATP7B es un transportador transmembrana intracelular de cobre que tiene un papel imprescindible uniendo cobre a la ceruloplasmina y también en el transporte del cobre fuera del hepatocito de la bilis. Si este gen ATP7B funciona incorrectamente, se formará una ceruloplasmina inestable que se degrada rápidamente. También se producirá una acumulación de cobre en los hepatocitos, aumentando en los tejidos extrahepáticos, incluyendo el cerebro y la córnea2,3.
La forma más exacta de realizar el análisis de la enfermedad es el análisis molecular de este gen (ATPB7), pero su estudio es complejo ya que hay una gran variabilidad poblacional y una gran cantidad de mutaciones. A día de hoy, se han observado más de 500 mutaciones que causan esta enfermedad. Más del 50 % de las mutaciones observadas son de tipo missense (o de cambio de sentido). Dentro de la mutación caucásica, la mutación más frecuente es la H1069Q. Podemos observar esta mutación entre el 50 y el 80% de la población europea4.
Manifestaciones clínicas:
Los primeros síntomas que sufren los enfermos de Wilson suelen manifestarse entre los 6 y los 45 años de edad y pueden ser una postura anormal de extremidades, desconcierto, demencia, incapacidad parcial del movimiento de las extremidades, superiores e inferiores, dificultad para caminar, cambios emocionales, de la personalidad o de la conducta personal, hinchazón del abdomen, fobias, angustia, modificación de la genética, temblores y hormigueos en extremidades superiores, espasmos, esclerótica amarillenta del ojo, expresión anormal de la cara (babeo, disfagia y movilidad ocular alterada), bradicinesia5,6.
En la piel podemos encontrar hiperpigmentación, lúnula cianótica en las uñas.
En una exploración oftalmológica se pueden observar anillos de Kayser-Fleischer (lo presentan un 90% de los casos con problemas neurológicos, pero puede estar ausente en pacientes con problemas hepáticos)7.
Las alteraciones de mayor importancia se dan en el hígado, ya que se encarga del control del contenido de cobre en el cuerpo y de eliminar el exceso de cobre principalmente a través de la bilis.
Esta enfermedad puede manifestarse como hepática, neurológica o psiquiátrica. La forma de afectación al hígado, es más frecuente en niños y adolescentes, presenta un espectro que va de la hepatitis crónica a la cirrosis. Suele presentar síntomas poco específicos como fatiga, pérdida de hambre o molestias en la zona abdominal. A veces, la enfermedad se manifiesta en forma de fallo hepático agudo grave, con ictericia, problemas de la coagulación y alteración de la consciencia. En estos pacientes, suele darse anemia por destrucción intravascular de glóbulos rojos e insuficiencia renal.
Las manifestaciones neurológicas se observan generalmente en adolescentes o adultos jóvenes, predominando los síntomas del tipo: problemas en el habla como tartamudeo; temblores, dificultad en la deglución, para andar y falta de coordinación en el movimiento. Pueden presentar también problemas de rigidez, espasmos musculares y pérdida de expresión facial. No se produce afectación en el cociente intelectual de los pacientes.
La mayoría de los pacientes que tienen síntomas neurológicos, presentan además afectación hepática, que a menudo no presenta síntomas, y depósitos de cobre en la córnea que se pueden detectar con una exploración oftalmológica (anillo de Kayser-Fleischer). En un 10-20% de los pacientes con manifestaciones neurológicas se observan trastornos como depresión, alteraciones compulsivas en la conducta y fobias y miedos8,9,10.
Diagnóstico:
Criterios Diagnóstico para Enfermedad de Wilson:
1. Baja concentración de ceruloplasmina sérica < 20 mg/dL (Los valores normales son 20-50 mg/dL).
2. Presencia de anillos de Kayser – Fleischer en los ojos.
3. Altos niveles de cobre en el hígado > 250 microgramos/g de peso seco (Los valores normales son < 35 microgramos/g peso seco).
4. Alta concentración de cobre en orina (24 horas) > 100 microgramos/d o > 1,6 mmol/d (Los valores normales son < 50 microgramos/d o < 0,8 mmol/d).
5. Trabajos y estudios realizados con elementos radioisótopos de cobre, como Cu64, Cu67 o Cu65, los cuales evalúan la capacidad de incorporar cobre en la ceruloplasmina.
Una de las técnicas más útiles para diagnosticar esta enfermedad es la biopsia hepática, más concretamente en casos en los que los niveles de ceruloplasmina son normales y en ausencia de anillos de Kayser-Fleischer.
Se ha llegado al diagnóstico de esta enfermedad gracias al gen que lo identifica. Uno de los marcadores más comúnmente utilizados son los diotrinucleótidos altamente repetitivos.
Podemos detectar la enfermedad de diferentes maneras. En casos de niños, es importante que participen sus profesores porque suelen presentar cambios en la forma de hablar, en el rendimiento escolar y en el modo de escribir.
Podemos detectarla, a su vez, mediante un análisis de sangre, en el que estudiaríamos el cobre sérico (cuyo valor habitual no alcanza los 80mcg/l) y la ceruloplasmina, modificada en la mayoría de los pacientes (85%), quedando el valor por debajo de 20 mg/dl.
Podemos determinar la cantidad de cobre almacenado en el hígado gracias a una biopsia. Se consideran correctos todos los valores que estén por debajo de 250 mcg/gramos de tejido seco. Podemos detectar el anillo de Kayser-Fleischer con una resonancia magnética o un reconocimiento oftalmológico, como hemos dicho anteriormente11,12,13.
Tratamiento de la enfermedad de Wilson
La finalidad del tratamiento para la enfermedad de Wilson es disminuir el cobre tisular. El tratamiento actual está basado en tres puntos imprescindibles:
- Disminuir la cantidad de cobre en los tejidos.
- Evitar que el cobre se acumule tanto en sangre como en tejidos.
- Reducir o tratar las complicaciones surgidas de las dos situaciones citadas anteriormente.
El tratamiento es solamente para homocigóticos, sin hacer distinción entre los pacientes, que tengan o no, síntomas o signos de la enfermedad. La terapia deberá ser vitalicia, ya que nuestros cuerpos no son capaces de generar ceruloplasmina, que sería el tratamiento correcto para evitar riesgos y complicaciones con el metabolismo del cobre.
La medicación más común es:
- La penicilamina, cuyo nombre comercial es Cupripén, aumenta la cupriuresis, es decir la eliminación de cobre a través de la orina. Es muy efectivo y de acción rápida, pero tiene una alta toxicidad.
- Sales de Zinc o acetato de zinc. Su nombre comercial es Galzin, aunque actualmente no se comercializa en Europa. Bloquea la absorción de cobre en el tracto intestinal, es efectivo y poco tóxico, pero es de acción lenta y puede provocar molestias gástricas. La dosis en adultos es 50 mg x 3 tomas al día, 1 hora antes de cada comida. Con la terapia del zinc los valores de orina tienen que ser iguales o superiores a 2 mg/24 horas.
- La trientina aumenta la cupriuresis y la excreción fecal del cobre. Es efectivo, pero moderadamente tóxico y teratogénico (afecta al feto).
- El tetratiomolibdato amónico tiene una doble acción: si es tomado con las comidas forma un complejo tripartito (medicamento, proteína y cobre) haciendo que el cobre no sea tóxico. Por otro lado, tomado entre comidas forma otro complejo tripartito: el cobre es absorbido por la sangre junto a albúmina sérica haciendo que este no sea absorbido por las células.
Los síntomas se pueden tratar con ejercicios o fisioterapia. En los casos donde se presente daño hepático grave se puede pensar en la posibilidad de un trasplante de hígado.
En la dieta de un paciente con enfermedad de Wilson se recomienda utilizar suplementos de vitamina E y seguir una dieta baja en cobre. Es preferible beber agua destilada, con menos de 2 miligramos por litro, debido a que la mayor parte del agua de grifo fluye a través de tubos de cobre. Se debe evitar el uso de utensilios de cocina hechos de cobre.
Los alimentos con altas concentraciones de cobre como vísceras de animales (hígado, corazón, riñón, entre otros), mariscos, frutos secos (nuez, aceituna) chocolate, setas, deben ser excluidos, en especial en el transcurso del primer año de tratamiento.
Otros alimentos como son los cereales, también contienen cantidades significativas de cobre, pero son componentes importantes de una dieta saludable y restringirlos totalmente podría ser perjudicial. Un alimento muy beneficioso para esta enfermedad es la alcachofa, ya que regula y regenera el hígado.
La dieta deficiente en cobre se mantiene al comienzo de la enfermedad y en el control de su progresión10,11,14.
Plan de cuidados.
VALORACIÓN de enfermería Según las necesidades básicas de Virginia Henderson
Oxigenación .
Comer y beber de forma adecuada.
Por acúmulo de cobre en el cerebro podrían producirse problemas en el sistema nervioso y es probable que necesitara ayuda para comer. Beberán agua destilada y tendrán una dieta especializada baja en cobre. Es importante que tomen alcachofa para regular y regenerar el hígado.
Podría observarse dificultad al tragar.
Eliminar los desechos corporales.
A raíz del cambio de hábitos en la dieta podría ser posible que tuviese riesgo de estreñimiento o incluso de exceso de defecación.
Algunos de los síntomas iniciales son también vómitos.
Moverse y mantener una postura adecuada.
Volviendo al acúmulo del cobre en el encéfalo, el paciente podría tener problemas en su movilidad, sin ser capaz de controlar los movimientos de sus extremidades e incluso experimentando temblores.
El paciente puede experimentar también cansancio general, lo cual lo limitaría a la hora de realizar actividades físicas o incluso las actividades diarias.
El paciente puede experimentar también una pérdida del equilibrio.
Dormir y descansar.
Si el paciente tiene algún tipo de problema psicológico con motivo de su enfermedad crónica, como podría ser la ansiedad, podría afectar de alguna manera a la hora de dormir.
Elegir la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
El paciente podría tener problemas para valerse por sí mismo y ser dependiente a la hora de vestirse debido a la incapacidad de controlar sus movimientos
Mantener la temperatura corporal.
Mantener la higiene corporal e integridad de la piel.
Con motivo de la enfermedad y de afección hepática, el paciente puede experimentar coloración amarillenta en ojos y piel.
Evitar los peligros del entorno.
Comunicarse con otros.
En principio, algunos de los síntomas afirman que los pacientes podrían tener falta de habla, lo que puede dificultar su comunicación. En algunos casos se ha observado que el paciente tiene problemas para relacionarse con otras personas, corriendo el riesgo de no ser aceptado.
Actuar de acuerdo a valores y creencias.
Realización personal.
Dificultad para escribir.
Puede que de alguna manera esta necesidad no pueda satisfacerse del todo si el paciente no es capaz de valerse por sí mismo con motivo de su enfermedad.
Entretenimiento.
Aprender, descubrir o satisfacer necesidades15,16,17.
INTERVENCIONES:
Asesoramiento nutricional: utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta. Actividades:-Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
-Facilitar la identificación de todos los alimentos que empeoraría su estado de salud al tener una alta concentración de cobre.
Ayuda con el cuidado: alimentación. Ayuda a una persona a comer. Actividades:
-Controlar la capacidad deglutir del paciente.
-Debido a la restricción alimenticia, preparar atractivas al paciente.
Terapia de ejercicios: equilibrio. Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio. Actividades:
-Proporcionar información sobre terapias alternativas como yoga, Tai-Chi.
-Proporcionar dispositivos de ayuda como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
Apoyo psicológico. Actividades:
-Derivar al servicio de psicología si el paciente no es capaz de afrontar su enfermedad crónica.
-Informar sobre la existencia de la asociación española de enfermos de Wilson, y la asociación española de enfermos crónicos y las ayudas que le pueden ofrecer2,14,18,19.
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