AUTORES
- Irene Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alba Bailo Lisbona. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Rena Sánchez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Esther Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Vanesa Gracia Puértolas. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Paula Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
La biopsia renal (BR) ecodirigida es una técnica actualmente consolidada, con escasas complicaciones y fundamental en muchos procesos diagnósticos. Es bastante económica y no necesita el uso de contrastes. Al realizarse mediante un ecógrafo, permite la visualización continua de la posición de la aguja dentro del riñón, así como su colocación correcta, facilitando así la técnica.
Como personal sanitario, es importante conocer en profundidad el procedimiento, las consideraciones previas, los cuidados posteriores y las principales complicaciones, siendo las más frecuentes las hemorrágicas. Para ello, será necesario realizar un plan de cuidados al paciente que se le va a realizar la prueba diagnóstica, detectando asi los problemas y complicaciones futuras tanto a nivel físico como psicológico.
PALABRAS CLAVE
Biopsia renal, ecodirigida, guiada por ecografía, cuidados, complicaciones.
ABSTRACT
Ultrasound-guided renal biopsy is a well-established technique, with few complications and fundamental in many diagnostic processes.
It is quite economical and does not require the use of contrasts. As it is performed using an ultrasound scanner, it allows continuous visualisation of the position of the needle inside the kidney, as well as its correct positioning, thus facilitating the technique.
As healthcare personnel, it is important to have an in-depth knowledge of the procedure, the preliminary considerations, aftercare and the main complications, the most frequent of which are haemorrhagic complications. To this end, it will be necessary to draw up a care plan for the patient who is going to undergo the diagnostic test, thus detecting future problems and complications at both the physical and psychological levels.
KEY WORDS
Renal biopsy, ultrasound-guided, ultrasound-guided, care, complications.
La biopsia renal guiada por ecografía es un procedimiento habitual, dentro del ámbito de la Radiología, en muchos de los centros hospitalarios. Se trata de extraer una pequeña muestra de tejido renal que pueda analizarse, mediante un dispositivo de diagnóstico por imágenes, permitiendo asi la visualización continua de la posición de la aguja dentro del parénquima renal. Supone de gran ayuda para determinar una enfermedad renal o para controlar el tratamiento de alguna patología en el riñón. Apenas presenta complicaciones y pueden minimizarse con los cuidados adecuados1,2,3,4.
Esta técnica fue introducida en 1951 por los daneses Iversen y Brun mediante una modificación de la punción-aspiración hepática. Guiados por pielografía realizaban biopsias a los pacientes en posición sentada obteniendo material adecuado en el 40% de las ocasiones. Robert Muehrcke de la University of Illinois College of Medicine, Chicago, demostró que las biopsias realizadas con el paciente sentado era una técnica poco satisfactoria tanto para el personal como para el propio paciente. Entonces, decidieron utilizar la aguja de VimSilverman modificada y que el paciente se colocase en decúbito prono. De esta manera, la rentabilidad de la biopsia renal ascendió al 96% y consiguieron muestras adecuadas de tejido en 48 de los primeros 50 intentos. Desde entonces, aunque sus indicaciones son prácticamente las mismas, la biopsia renal ha cambiado sustancialmente en algunos aspectos
técnicos1,5.
Por último, mencionar que he escogido esta prueba porque su uso diagnóstico y terapéutico es muy común en el hospital, reflejándose asi la importancia de la misma. Además, me parece interesante saber más en profundidad sobre la biopsia renal y dar a conocer cuáles son las labores de la enfermeria durante el pre-durante-post procedimiento de esta prueba, siendo estas fundamentales.
Los objetivos establecidos en este trabajo sobre la biopsia renal guiada por ecografía son:
GENERAL:
- Describir el procedimiento completo de una biopsia renal ecodirigida y los cuidados que conlleva la misma.
ESPECÍFICOS:
- Determinar cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la biopsia renal ecodirigida.
- Encontrar cuales son las consideraciones previas a la biopsia renal.
- Explicar la técnica de la biopsia renal.
- Mostrar los cuidados enfermeros posteriores a la prueba.
- Mencionar las complicaciones de la biopsia renal ecodirigida.
- Registrar el plan de cuidados que se debe tener en cuenta en tal intervención.
PERFIL BÚSQUEDA:
Para la realización de este trabajo, se realizó la búsqueda los días 25, 26, 27 y 28 de septiembre de 2021 de diferentes referencias bibliográficas, en las bases de datos PubMed, Dialnet, Medline y Cuiden Plus con las siguientes palabras clave o keywords: “biopsia renal”, “ecodirigida”, “guiada por ecografía”, “cuidados”, “complicaciones”. Además, para llevar a cabo el plan de cuidados me he guiado por NnnConsult. Para la estrategia se utilizó la búsqueda en los descriptores de National Library of Medicine de Estados Unidos (Medical Subject Headings, MeSH) y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Además, se utilizaron combinaciones con los operadores booleanos “AND” y “OR”, aplicando distintos límites en la estrategia de búsqueda: en español y en inglés, texto completo. De esta manera, encontramos fuentes bibliográficas con la máxima información válida y puede realizar el trabajo (véase en el apartado de “Bibliografías”).
A. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
El médico especialista nefrólogo, junto con el radiólogo, es el responsable en valorar si dicha prueba está indicada o contraindicada, valorando siempre las complicaciones y beneficios del paciente2.
Las indicaciones de la biopsia renal varían dependiendo de los especialistas, de los centros e incluso de las épocas. En efecto, no hay suficientes Guías Clínicas sobre sus indicaciones. La indicación más frecuente es el síndrome nefrótico. Además, se indica en otras posibles patologías renales, como asintomáticas del sedimento, el síndrome nefrítico agudo e insuficiencia renal aguda o crónica de etiología desconocida2,4 .
Las contraindicaciones más importantes que se deben considerar son las alteraciones en la coagulación (por eso es importante disponer de un estudio de coagulación completo), HTA severa mal controlada, anemia severa, patología urinaria aguda, así como lesiones o anomalías anatómicas que pudieran complicar el procedimiento. Algunas de estas pueden ser relativas si se soluciona la causa de la misma, por ejemplo: control de la coagulación, normalización de la tensión arterial y esterilización de la orina. Sin embargo, existen algunas absolutas como la negación del paciente o incapacidad (consentimiento Informado no firmado), diátesis hemorrágica no resuelta o un solo riñón (excepto trasplante renal)2,4,6.
B. CONSIDERACIONES PREVIAS Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Se debe valorar al paciente de manera individual, teniendo en cuenta su historial clínico, y conocer si padece alguna patología o circunstancia que suponga mayor riesgo en la prueba. Algunos pacientes pueden requerir el ingreso el día anterior, pero normalmente el ingreso hospitalario se realizará a primera hora del mismo día de la biopsia.
El paciente debe tener una prueba de imagen previa, ya sea ecografía o TC, para poder valorar los riñones antes de la biopsia, evitando asi cualquier
complicación2,4,6.
Es necesario el ayuno previo del paciente 8 horas antes del procedimiento y se solicitará un estudio de coagulación y un hemograma (máximo un mes antes), para asegurarnos que no haya ninguna alteración analítica que contraindique o aumente el riesgo de sangrado. Es imprescindible que la coagulación sea normal o esté controlada (<130/80 mmHg). Es recomendable saber el grupo sanguíneo y preparar sangre por si es necesaria una transfusión post-biopsia. Además, se pedirá una muestra de orina para asegurar que el paciente no tiene ninguna infección o patología, minimizando asi el riesgo de la prueba2,3,6.
Al ingreso también se comprobará la tensión arterial del paciente y se garantizará que se encuentra en parámetros normales. Si esta elevada, se le administrará tratamiento para controlarla antes de la realización de la biopsia (enalapril)2.
En cuanto a la medicación que toma el paciente, habrá que tener en cuenta que los antiagregantes plaquetarios y los AINES se deben suprimir al menos 1 semana antes de la biopsia y retomarlos 1 semana después, si no han aparecido complicaciones. En el caso de que el paciente tome acenocumarol (Sintrom®), habrá que sustituirlo por heparina de bajo peso molecular y realizar controles de hemostasia antes de la función renal2,3,6.
Es muy importante detectar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones y tomar medidas preventivas. Si hay presencia de insuficiencia renal, habrá valorar la administración de desmopresina endovenosa (0,3 µg/kg), para disminuir el riesgo de sangrado2,6.
Por lo tanto, para realizar la biopsia renal será necesario un estudio de coagulación normal, tensión controlada, urocultivo, ecografía renal, suspensión de medicamentos y el consentimiento informado. Además, recomendaremos que acuda a la prueba acompañado2,7.
C. PROCEDIMIENTO DE LA PRUEBA2,3,4,6,7:
Se recibe al paciente en la sala de biopsias y nos aseguramos que ha firmado el consentimiento informado del procedimiento. El paciente debe estar en ayunas al menos 6 horas previas y tener una vía venosa periférica. Además, comprobar la premediación si precisa (desmopresina para bajar la tensión), y si ha suspendido el tratamiento acordado con el médico.
El personal sanitario es el encargado de informar y tranquiliza al paciente, ya que suelen presentar ansiedad. En algunos casos, si el paciente está muy nervioso, se puede administrar lorazepam 1mg vía sublingual antes de iniciar la técnica.
El personal de enfermería prepara todo el material necesario para la intervención sobre una mesa cercana a la camilla de exploración. El material necesario para la realización de la biopsia renal es el siguiente (Anexo I): Campo estéril, guantes estériles, gasas estériles, guía ecográfica, funda estéril para la sonda ecográfica, suero fisiológico, povidona yodada, anestésico local lidocaína/mipivacaina al 2%, bisturí, pinzas, pistola biopsia automatizada (Tru-cut) del calibre 16G, agujas subcutánea (25G) e intramuscular (21G), jeringa 5 cc y bote muestras.
A continuación, enfermeria monitoriza la tensión arterial (Si > 150/90 mmHg se valorará la administración de captopril 25 mg), frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno del paciente durante todo el procedimiento.
Seguidamente se coloca al paciente en decúbito supino en la camilla para comprobar la localización del riñón mediante ecografía. Normalmente se realiza en el polo inferior del riñón izquierdo porque la puncion es más sencilla y tiene menos riesgo de sangrado. Posteriormente se coloca al paciente en decúbito prono y le colocaremos una almohada por debajo, disminuyendo asi la curvatura de la espalda. Se recomienda en algunos casos, administrar atropina y un ansiolítico oral para mejorar la colaboración y evitar reacción vagal.
Es entonces cuando se comienza con la biopsia renal, siendo una técnica completamente aséptica. Primero se desinfecta la piel con povidona yodada. A continuación, el radiólogo localiza con la sonda ecográfica la zona para realizar la obtención de la muestra, atravesando el polo inferior renal. La vía de acceso es posterior a nivel paravertebral por debajo de los últimos arcos costales. Se marca en la piel con un rotulador el punto de incisión.
Posteriormente se inyectan 2 ampollas de lidocaína/mepivacaina al 2%, una con la aguja subcutánea y otra más profunda con la aguja intramuscular. Se esperan unos 2 minutos para anestesiar correctamente toda la zona.
Una vez que la zona está anestesiada (Anexo II), y tras hacer una pequeña incisión de 2-3 mm en la piel con un bisturí estéril de punta fina, introduciremos la aguja en posición de disparo (Tru-cut) por la guía de punción adaptada al transductor y la progresaremos desde la piel y a través de subcutáneo y músculo hacia el riñón. Ya en la cápsula renal, le pediremos al paciente que haga una pausa de apnea (unos segundos en caso de riñones propios) para evitar el movimiento oscilante renal que acompaña a la respiración. Avisaremos que puede sentir un chasquido o presión y escuchará más de “clic”, porque se extraerán más de una muestra. Es entonces cuando se dispara el Trucut con aguja 16G y se sacan 3 cilindros, empleando una guía ecográfica que permite visualizar el trayecto de la aguja.
Se colocan los cilindros de muestra extraídos sobre gasas estériles con suero fisiológico y se colocan encima gasas húmedas con suero, se enrollan y se introducen en bote seco para enviar a Anatomía Patológica (no se deben sumergir en metanol porque al congelarlos se fracturan), asegurándonos siempre que están debidamente etiquetadas.
Una vez terminada la biopsia se comprime la zona de la incisión, durante 10 minutos, prolongando el tiempo si hay sospecha de sangrado y se coloca un apósito adhesivo compresor para hacer hemostasia. Explicar al paciente la posibilidad de hemorragia interna y los cuidados que tendrá que llevar en la planta. Por último, se comprueba mediante ecografía que no ha habido hemorragia. Si se ve cualquier signo de alarma, se trasladaría al paciente al TC para completar el estudio.
D. CUIDADOS POSTERIORES2,3,4,7:
Tras la BR el paciente debe permanecer en reposo durante las cuatro primeras horas en posición supina. Si la evolución es buena comenzará a incorporarse, pero avisar que, tras levantarse, ponerse antes en sedestación, para evitar cuadro vagal.
En cuanto a la alimentación, el paciente puede beber agua y empezar progresivamente con la tolerancia oral tras 4 horas de la biopsia.
Se continua con la monitorización las constantes vitales, se comprueban cada 15 minutos durante la primera hora, cada hora las siguientes 3 horas y cada 6 horas posteriormente.
Además, se controla la diuresis para identificar la presencia de hematuria u otras complicaciones.
A las 24 horas del procedimiento se realiza una ecografía Doppler renal para identificar posibles complicaciones asintomáticas, como hematomas de pequeño tamaño o fístulas arteriovenosas (FAV). En la mayoría de los casos se trata de complicaciones menores que desaparecen de forma espontánea a los pocos días del procedimiento. Por lo tanto, se deja al paciente ingresado durante 24 horas y si no hay ninguna complicación se procederá al alta.
Una vez dado el alta, se recomienda el descanso uno o dos días más. El equipo de atención médica informará que no debe volver a su rutina con totalidad, si no que tendrá que ser de manera progresiva. No deberá levantar cargas pesadas y realizar ejercicios extenuantes. Además, tendrá que acudir al médico si presenta mucha sangre de color rojo o brillante en la orina, cambios en la micción (incapacidad, sensación de ardor), mucho dolor en la zona de biopsia, fiebre o sensación de desmayo o debilidad.
La biopsia renal percutánea es una prueba segura. Sin embargo, el riñón es un órgano vascularizado, por lo que las complicaciones hemorrágicas son las más frecuentes. Para evitar la hemorragia, es imprescindible que el paciente guarde reposo y beba abundantes líquidos, por lo que el paciente debe permanecer al menos 24 horas en el hospital.
Normalmente, presentan microhematuria y hasta un 12% de los pacientes tiene hematuria macroscópica, que desaparecerá con reposo en unas pocas horas. Si se produce en el sistema colector, causará obstrucción uretral. Cuando el sangrado drena hacia el espacio retroperitoneal, la disminución de la hemoglobina e hipovolemia pueden complicar la situación.
Muy importante el control de las constantes porque si hay hipotensión o cuadro vagal, hay que realizar TC urgente para descartar hemorragia grave. En caso de hemorragia activa, el tratamiento con procedimientos endovasculares, con embolización selectiva del vaso sangrante, resuelve los problemas de forma eficaz. Si la colección de sangre se almacena en la cápsula renal, da lugar a un taponamiento renal que cursa con hipertensión por estímulo del sistema renina-angiotensina (riñón de Page).
Por otro lado, si la aguja con la que se realiza la biopsia daña accidentalmente las paredes de una arteria y una vena cercanas, se puede formar una conexión anormal (fístula arteriovenosa) entre ambos vasos sanguíneos. Pero esta no produce síntomas y generalmente se cura por sí sola. En casos graves, ocasiona hematuria, hipotensión e insuficiencia cardíaca.
Además, el dolor en el sitio de la biopsia es común. Sin embargo, esto generalmente solo dura unas pocas horas. Las infecciones son muy raras, y para tratar esta complicación, se administran antibióticos y se realiza un drenaje quirúrgico si precisa.
F. VALORACIÓN DE ENFERMERIA Y PLAN DE CUIDADOS:
La BR es una técnica que se realiza bastante, con pocas complicaciones y estancias hospitalarias cortas. La labor de la enfermera es fundamental a la hora de realizar los cuidados antes, durante y después de la biopsia. Por ello, es necesario plantear un plan de cuidados de enfermería, con el objetivo de detectar, así como prevenir, los problemas y las complicaciones futuras, consiguiendo así unos cuidados de calidad. Entonces, tendremos en cuenta los siguientes diagnósticos y complicaciones, junto sus objetivos y
actividades8,9,10,11:
CP: Hematuria secundaria a realización de una prueba renal.
Objetivos: Prevenir así como detectar precozmente signos y síntomas que indiquen hematuria.
Intervenciones:
Actividades
- Control de la diuresis.
- Valorar el color de la orina.
- Realizar analítica de orina si fuera necesario.
CP: Hemorragias secundarias a complicaciones tras realizar una prueba en la zona renal.
Objetivos: Prevenir así como detectar precozmente signos y síntomas que indiquen hemorragias (sobre todo internas)
Intervenciones:
Actividades:
- Controlar las pruebas de hemograma, de coagulación y si se ha tomado el Sintrom.
- Explicarle que se debe acostar en el lado de la punción (derecho) para evitar complicaciones ya que el hígado es un órgano que recibe mucha irrigación sanguínea.
- No deberá ir al baño mínimo en 4 horas porque no se puede mover, debido a ese riesgo de sangrado interno (hacer hincapié en que el riesgo de sangrado no se ve, que no es externo, sino interno)
- Es importante presionar la zona pinchada inmediatamente y poner apósito compresivo.
- Controlar constantes porque si hay hipotensión o cuadro vagal, hay que realizar TC urgente para descartar hemorragia grave.
[00132] Dolor agudo r/c punción m/p expresión facial de dolor (f).
Objetivos:
Objetivo final: La paciente no tendrá dolor al cabo de las 24 horas tras la prueba.
Objetivos específicos:
- La paciente conocerá las razones por las cuales tiene ese dolor al subir a la planta.
- La paciente aprenderá algunas recomendaciones para evitar así el dolor tras la realización de la biopsia.
Resultados NOC:
[1605] Control del dolor.
Indicadores:
- [160501] Reconoce los factores causales primarios.
- [160502] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
[2120] Nivel del dolor.
Indicadores:
- [210201] Dolor referido.
- [210204] Duración de los episodios de dolor.
Intervenciones NIC:
[2210] Administración de analgésicos, [1410] manejo del dolor: agudo y [6650] Vigilancia Actividades:
Explicarle que se debe acostar en el lado de la punción (derecho) para evitar complicaciones y así tendrá menos dolor.
Enseñarle que el dolor es un síntoma muy normal y que no dura mucho tiempo.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Administramos medicación, prescrita por el médico, si precisa.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c la incisión m/p dolor, sagrado, alteración de la coloración de la piel etc (f).
Objetivos:
- Objetivo final: La paciente se irá de alta con una buen estado en el sitio de incisión.
- Objetivos específicos: La paciente deberá conocer los signos y síntomas que indican que no está curando bien la incisión tras terminar la realización de la prueba.
Resultados NOC:
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
- [110113] Integridad cutánea.
- [110117] Tejido cicatricial.
Intervenciones NIC:
[3590] Vigilancia de la piel y [3440] Cuidado del sitio de incisión.
Actividades:
- Explicar al paciente donde se le va a realizar la cura y cuál será el procedimiento de la misma.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento e inflamación.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada y desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
[00126] Conocimientos deficientes r/c desinformación sobre las pruebas a realizar (c).
Objetivos:
Objetivo final: El paciente entenderá todo el proceso de su prueba en un plazo de 24 horas.
Objetivos específicos:
- El paciente conocerá todas las consideraciones previas del procedimiento durante la consulta.
- El paciente entenderá la prueba diagnósticas que se le va a realizar.
- El paciente comprenderá el post y cuáles son las complicaciones de la biopsia renal.
Resultados NOC:
[1814] Conocimiento: procedimiento terapéutico.
Indicadores:
- [181401] Procedimiento terapéutico.
- [181402] Propósito del procedimiento.
- [181403] Pasos del procedimiento.
- [181410] Posibles efectos indeseables.
Intervenciones NIC
[5606] Enseñanza: individual y [5618] enseñanza: procedimiento
Actividades:
- Establecer una relacion de confianza, basada en la empatía, con el paciente.
- Explicar el procedimiento de la prueba diagnóstica con palabras sencillas que pueda entender el paciente y dar folleto explicativo (Anexo III).
- Comprobar que el paciente ha entendido lo explicado.
- Dar tiempo para que pueda mostrar sus inquietudes y preguntas.
- Dar información sobre las consideraciones previas a la prueba (ayunas, analítica, TC previo…).
- Comentarle cómo será la prueba, destacando que escuchará un ruido al disparo del Trucut.
- Enseñarle cómo será el después del procedimiento (tendrá que guardar reposa las primeras horas) y las posibles complicaciones (hacer hincapié en las hemorragias internas).
[00146] Ansiedad r/c desconocimiento m/p llanto, expresión de inseguridad, nerviosismo etc (c).
Objetivos:
- Objetivo final: El paciente logrará tranquilizarse antes de la realización de la prueba.
- Objetivos específicos: Antes de la biopsia, el paciente conocerá medidas de prevención de la ansiedad.
Resultados NOC:
[1211] Nivel de ansiedad.
Indicadores:
[121102] Impaciencia.
[121105] Inquietud.
[121117] Ansiedad verbalizada.
Intervenciones NIC:
- [5820] Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están prescritos.
- Presentarnos y crear un clima de confianza con el paciente.
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
- Informar en lo que consiste la prueba diagnóstica que se le va a realizar y la duración esperada.
La biopsia renal guiada por ecografía es un técnica segura para el estudio de muchas enfermedades renales, teniendo en cuenta algunas contraindicaciones como la negación del paciente, diátesis hemorrágica no resuelta o padecer solo un riñón. Esta prueba no tiene casi complicaciones, pero cabe destacar la importancia de la hematuria y el riesgo de sangrado interno, ya que el riñón es un órgano muy vascularizado.
La labor de enfermería es muy importante en las tres partes del procedimiento; antes, durante y después de la prueba. Por ello, es importante la realización de un plan de cuidados integral dirigido al paciente. De esta manera, resaltamos la importancia de informar y tranquilizar al paciente, ya que suelen presentar ansiedad, dado que se encuentran en una situación desconocida, sin conocer resultados ni pronóstico alguno. Entonces, entra dentro de las actividades explicar al paciente todo el procedimiento, bajo un clima de seguridad y confianza. Además, tras la realización de la prueba, tendremos que controlar signos y síntomas precoces ante una hemorragia interna e identificar si el paciente padece dolor en la zona de punción.
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- 11.Luis MT. Diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9º edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
ANEXO I
Imagen I: Material necesario para una biopsia renal. Consultado el 26 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/biopsia-renal-guiada-por-ecografia/
ANEXO II
Imagen II: Procedimiento en la biopsia renal.[consultado el 28 de abril de 2024] Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-nefroplus-485articulo-biopsia-renal-X1888970009000371
Imagen III: Biopsia renal guiada por ecografía [consultado el 26 de abril de 2024] Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/biopsia-renal-guiada-por-ecografia/
ANEXO III
Imagen IV: Tríptico informativo sobre la biopsia que se le puede dar al paciente. [consultado el 29 de abril 2024] Disponible en: https://www.revistaseden.org/files/2691_5%20%201643%20.pdf
