Enfermería

Cáncer de ovario. Artículo monográfico

22 septiembre 2024

AUTORES

Andrea Ruiz Martínez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Julia Zamora Zapater. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Julia Navarro García. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Paula Moreno Gilaberte. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Clara Andrés Escribano. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El cáncer de ovario es la segunda neoplasia ginecológica, tras el cáncer de endometrio, más común en los países desarrollados y la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico. Existe una gran variedad de tipos de cáncer de ovario, siendo el seroso epitelial de alto grado, la variedad más común. Según el Informe de SEOM “Las cifras del cáncer en España 2024”, se estiman 3716 nuevos casos de cáncer de ovario para el año 2024¹. En 2022 el cáncer de ovario fue responsable de 2106 fallecimientos, posicionándo como el sexto tumor con mayor mortalidad en las mujeres españolas ese año¹. Aunque no es uno de los tumores más frecuentes, la alta mortalidad de esta neoplasia se debe entre otros factores a la dificultad para su diagnóstico precoz (en estadio I)². Hasta un 70-80% se diagnostican en estadios avanzados³. Debido a su elevada mortalidad y el impacto que produce en la vida de las mujeres que lo padecen, se revisan los aspectos clave del carcinoma epitelial de ovario.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma epitelial de ovario, factores de riesgo, diagnóstico, signos y síntomas, tratamiento.

ABSTRACT

Ovarian cancer is the second most common gynecological neoplasm in developed countries, following endometrial cancer, and is the leading cause of gynecological cancer mortality. There is a wide variety of ovarian cancer types, with high-grade serous epithelial carcinoma being the most common. According to the SEOM report “Las cifras del cancer en España 2024”, an estimated 3716 new cases of ovarian cancer are expected in 2024¹. In 2022, ovarian cancer was responsible for 2106 deaths, making it the sixth deadliest tumor among Spanish women that year. Although it is not one of the most frequent tumors, the high mortality rate of this neoplasm is due, among other factors, to the difficulty in early diagnosis (stage I)². Up to 70-80% are diagnosed at advanced stages³. Due to its high mortality rate and the impact it has on the lives of affected women, key aspects of epithelial ovarian carcinoma are reviewed.

KEY WORDS

Carcinoma, ovarian epithelial, risk factors, diagnosis, signs and symptoms, therapeutics.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de ovario es el décimo tipo de cáncer con más incidencia en las mujeres españolas². A nivel mundial es el séptimo cáncer más común en las mujeres. Su incidencia más alta se encuentra en Europa y América del Norte y la más baja en África y Asia⁴. Además, es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente después del cáncer de endometrio en los países desarrollados y la tercera, por detrás del cáncer de cuello de útero, en los países con recursos limitados⁵. Es más frecuente en las mujeres postmenopáusicas, con una edad media de diagnóstico a los 63 años. La edad de aparición puede ser más temprana si se trata de mujeres con síndromes hereditarios de cáncer de ovario⁶.

El carcinoma seroso epitelial de alto grado es el tipo más común y se considera una entidad clínica junto con el carcinoma seroso del peritoneo y de las trompas de Falopio debido a sus similitudes clínicas e histológicas. Además, muchos carcinomas ováricos epiteliales se originan en el epitelio de la trompa de Falopio^5,7.

Etiología y factores influyentes:

Se desconoce la causa exacta del cáncer de ovario, pero se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, en su mayoría no modificables como la edad. Muchos de ellos están relacionados con la historia reproductiva de la mujer y los estados hormonales, y parece haber una relación con el número total de ovulaciones en la vida de la paciente^4,6. La nuliparidad, la menarquia precoz y la menopausia tardía se consideran factores de riesgo^6,7. La edad avanzada (mayor de 50 años) es otro de los factores de riesgo, puesto que la incidencia del cáncer aumenta con la edad. La endometriosis parece aumentar el riesgo de algunos subtipos de carcinoma de ovario (células claras, endometrioide)⁶.

Los factores genéticos y la historia familiar también juegan un papel muy importante en el desarrollo del cáncer⁴. Entre un 10 y un 15% de todos los cánceres de ovario tienen un origen hereditario. Suelen desarrollarse hasta 10 años antes de la media y existen dos tipos de cáncer de ovario familiar: el síndrome de cáncer de mama y de ovario y el síndrome de cáncer colorrectal no polipósico hereditario o síndrome de Lynch^4,6.

Los genes BRCA-1 y BRCA-2 están implicados en el desarrollo de cáncer de ovario y aproximadamente un 6-25% de los casos tienen una mutación en estos genes, ya sea a nivel germinal (hereditarias) o somático (no hereditarias). Por lo que actualmente se recomienda que todas las mujeres (independientemente de su historia familiar) con diagnóstico de carcinoma de ovario epitelial no-mucinoso se realicen un estudio genético de mutación de estos genes, así como de otros síndromes de cáncer familiar (como el síndrome de Lynch). La presencia de un síndrome de cáncer familiar puede tener implicaciones pronósticas y terapéuticas tanto para la paciente como para su familia^3,4,5,8.

Por otro lado, las mujeres con mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo aumentado del 20-40% de desarrollar cáncer de ovario y las portadoras de mutaciones en BRCA2 del 11 al 20%. Por ello, debe obtenerse una anamnesis detallada de la historia familiar y personal de otros cánceres en consulta y derivar para asesoramiento genético a las mujeres que cumplan criterios de sospecha de síndrome de cáncer hereditario^7,8.

En el caso de pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2, u otros, deben derivarse a un especialista para valorar las opciones de reducción del riesgo de padecer cáncer de ovario⁷. Debido a que esta población tiene más riesgo de aparición precoz del cáncer, estas pacientes deberán someterse a una vigilancia periódica desde edades tempranas. Además, podría valorarse junto con la paciente la realización de una salpingo-oforectomia bilateral oportunista, a partir de los 40 años en pacientes con mutación en BRCA1 y de los 45 años en BRCA2⁸.

Se ha observado que la supresión periódica de la ovulación reduce la incidencia de cáncer de ovario. Entre los factores que se asocian con menor riesgo de desarrollar cáncer de ovario se encuentra: la salpingo-oforectomía bilateral, la histerectomía, la ligadura de trompas de Falopio, la lactancia materna (aumenta con la duración) o los embarazos (aumenta con la paridad). El uso prolongado de anticonceptivos orales también es un factor protector. Algunos estudios han asociado una reducción mayor al 50% en usuarias de anticonceptivos orales durante más de diez años. El uso de un dispositivo intrauterino parece ser otro factor protector pero la evidencia es más limitada⁶.

Sintomatología y diagnóstico:

El cáncer de ovario es una enfermedad de mal pronóstico³. Su elevada mortalidad se debe en parte a la falta de síntomas específicos al inicio de la enfermedad y la ausencia de un método eficaz de diagnóstico precoz.

En estadios precoces puede no presentar síntomas o ser bastante generales e inespecíficos como dolor abdominal o pélvico, estreñimiento o diarrea, polaquiuria, sangrado vaginal, abdomen distendido, astenia etc. En estadios más avanzados se puede experimentar síntomas como hinchazón abdominal, náuseas, anorexia, dispepsia o disnea, debidos en parte a la compresión por la dimensión del tumor^4,7.

El diagnóstico de sospecha de una masa anexial maligna se lleva a cabo mediante una anamnesis, una exploración física, y pruebas de imagen complementarias, siendo la ecografía transvaginal o abdominal, la técnica de imagen de primera línea^7,8. La visualización de un componente sólido, de forma irregular, tamaño > 6cm con abundante vascularización son hallazgos sugestivos de malignidad. Para determinar mejor su extensión se puede precisar de otras pruebas como la resonancia magnética o la tomografía computerizada⁷.

Los marcadores tumorales pueden ser útiles junto con las otras pruebas para orientar el diagnóstico. Uno de ellos es el Ca 125 que se encuentra elevado hasta en un 50% de las mujeres con cáncer epitelial en estadio inicial y en un 85% en estadio avanzado. Sin embargo, no es específico del cáncer epitelial de ovario y puede elevarse en afecciones ginecológicas benignas o en otros tipos de cáncer. Otros marcadores que también se puede recomendar cuantificar según la edad de la paciente y sospecha del tipo de tumor son: Ca 19,9, HE4, CEA, hCG o AFP^4,8.

Es probable que en el momento del diagnóstico la enfermedad esté diseminada a ganglios linfáticos o haya afección de órganos adyacentes. Hasta un 70-80% de los casos se diagnostican en estadios avanzados^2,3. También puede ocurrir que se diagnóstique de forma incidental una masa anexial sospechosa en la consulta de ginecología que requiera estudio⁸.

El diagnóstico de certeza del cáncer de ovario es histológico con el estudio anatomopatológico del tejido tras su extirpación quirúrgica o, en menor frecuencia, tras una biopsia guiada por imagen del tejido o líquido obtenido⁵.

Tipos:

El carcinoma epitelial de ovario es el tipo más común con diferencia, representa el 85-90% de los cánceres de ovario diagnosticados. Se desarrolla a partir del epitelio superficial del ovario o de la trompa de Falopio. Según el tipo histológico predominante puede dividirse en cinco subtipos diferentes: carcinoma seroso de alto grado (>70% de los carcinomas epiteliales), seroso de bajo grado, mucinoso (su pronóstico suele ser bueno ya que suele manifestarse antes que otros), endometrioide y de células claras^3,4,7. Esto condiciona una gran diversidad en cuanto frecuencia, pronóstico y evolución².

Otros tipos de cánceres ováricos mucho más infrecuentes que se originan en otros tipos de células ováricas son los tumores primarios de células germinales, y de células del estroma y del cordón sexual⁷.

Tratamiento:

El tratamiento del cáncer depende de las características del tumor (estadio en el que se encuentre y del examen anatomopatológico). El enfoque terapéutico usado para la mayoría de las pacientes es la estadificación quirúrgica y la citorreducción, seguido de quimioterapia adyuvante⁵.

Si se sospecha un cáncer en estadio temprano, el objetivo de la cirugía es la resección completa del tumor y su estadificación mediante laparoscopia, que puede ser asistida por robótica, o laparotomía. Entre los procedimientos que se incluyen en la estadificación del tumor se encuentra la histerectomía total y salpingooforectomía bilateral con una exploración completa de toda la cavidad abdominal, toma de muestras y disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos para valorar la extensión y excluir enfermedad oculta^5,7.

Se utiliza el “sistema de estadificación FIGO” en el que se describen cuatro estadios de la siguiente manera⁷:

Estadio I: tumor limitado a los ovarios (uno o ambos) o la(s) trompa(s) de Falopio.
Estadio II: el tumor involucra uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con diseminación intrapélvica o cáncer primario de peritoneo.
Estadio III: Existe además diseminación extrapélvica y/o metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales (pélvicos y/o paraaórticos).
Estadio IV: El tumor se ha diseminado más allá de la cavidad abdominal. Hay metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales).

El manejo del cáncer epitelial de ovario avanzado es complejo. La SEGO sugiere la evaluación perioperatoria con equipos multidisciplinares con experiencia para establecer el tratamiento más adecuado a cada caso. La finalidad de la cirugía es la resección completa del tejido visiblemente afectado pues se asocia con un mayor tiempo de supervivencia. El volumen de enfermedad residual tendrá implicaciones en el riesgo de recidiva y tasa de supervivencia de las pacientes. Se puede estimar la posibilidad de citorreducción primaria con la realización de una laparoscopia exploradora y el uso de índices validados para valorar la extensión de la enfermedad⁸. En el caso de que la citorreducción primaria estuviese contraindicada, pueden beneficiarse de una quimioterapia neoadyuvante y posteriormente una cirugía con finalidad citorreductora⁸.

Debido a que la enfermedad puede afectar, aunque en menor número, a pacientes en edad reproductiva, puede considerarse la preservación de la fertilidad mediante la realización de una salpingooforectomía unilateral en algunos casos de cáncer de ovario no epitelial o epitelial de bajo grado unilateral en estadio I⁷. Sin embargo, estos casos son limitados, puesto que la mayoría se diagnostican en estadio avanzado y la histerectomía y salpingooforectomía bilateral son parte de la estadificación y tratamiento quirúrgico⁵.

Como hemos comentado, salvo estadios tempranos del cáncer epitelial de ovario, suele requerirse administrar un tratamiento de quimioterapia previo y/o posterior a la cirugía con carboplatino y un taxano, generalmente paclitaxel. Sin embargo, las opciones de tratamiento difieren en función de la extensión del cáncer en el momento de la estadificación^3,4,5.

Existen otros tratamientos complementarios que actúan en el bloqueo de la formación de nuevos vasos sanguíneos impidiendo así el crecimiento tumoral como el bevacizumab (tratamiento antiangiogénico)³.

Los fármacos inhibidores de la PARP (iPARP) -olaparib, niraparib y rucaparib- son otras de las nuevas opciones terapéuticas. Han presentado un cambio en el tratamiento del cáncer, pues han demostrado beneficios, especialmente en pacientes con mutaciones BRCA o alteraciones genómicas concretas (déficit de recombinación homóloga)^3,8.

En cuanto a la supervivencia, el estadio I se relaciona con un 90% de tasa de supervivencia a 5 años tras el tratamiento, mientras que en estadio IV puede ser de un 20%⁷.

A pesar de las mejoras en los resultados del tratamiento de primera línea, “aproximadamente la mitad de las mujeres tendrá una recaída en los tres primeros años”³. Los estadios III o IV del cáncer tienen una tasa de recurrencia de aproximadamente 70%⁷.

La SEGO recomienda un seguimiento periódico posterior de las pacientes tratadas en el que se realice una evaluación clínica, una determinación de niveles séricos de Ca 125 (u otros marcadores tumorales si estaban elevados al inicio) y otras pruebas complementarias según el caso y criterio médico. Además, se debe educar a las pacientes sobre signos y síntomas de posibles recaídas, dar apoyo psicológico, hablar sobre el tratamiento de los síntomas de la menopausia y dar asesoramiento genético y sobre fertilidad si precisan^5,8.

CONCLUSIÓN

El carcinoma epitelial de ovario representa un desafío debido a su alta mortalidad y dificultad para lograr un diagnóstico precoz. La investigación en estrategias de detección temprana y desarrollo de nuevos tratamientos es clave para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de las mujeres afectadas. Además, la sensibilización y el conocimiento profesional de la enfermedad son fundamentales para ofrecer un mejor acompañamiento a las pacientes y reducir el impacto que tiene en la población femenina.

BIBLIOGRAFÍA