AUTORES
- Sara Sanz Casaus. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
- Lucía de Lucas Castel. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Álvaro Maza Rufas. Enfermera, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida.
- Cristina Olacia Pelegrin. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
- Lucía Alamán Gallego. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
- María Perandones Cabello. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
El trastorno límite de personalidad (TLP) se reconoció como enfermedad en el siglo XIX, en el límite entre la psicosis y la neurosis (Stone 1990). Las contribuciones psicoanalíticas posteriores reafirmaron esta distinción e hicieron énfasis en que su sentido de identidad es débil pero, no obstante, se conserva la capacidad para evaluar la realidad. De hecho, este trastorno parece presentar tres componentes clínicos principales. Primero, un inestable sentido del yo con dificultades en las relaciones interpersonales; segundo, la impulsividad, y tercero, la inestabilidad afectiva1.
El proceso de atención de enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Describe un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados.
Dicho sistema cuenta con cinco pasos relacionados entre sí (valoración, diagnósticos, plan de cuidados, ejecución y evaluación). En el siguiente caso clínico, aplicaremos el proceso de enfermería a una mujer cuyo diagnóstico médico principal es trastorno límite de la personalidad.
PALABRAS CLAVE
Plan de cuidados, trastorno límite de la personalidad, salud mental.
ABSTRACT
Borderline personality disorder (BPD) was recognized as a disease in the 19th century, on the borderline between psychosis and neurosis (Stone 1990). Later psychoanalytic contributions reaffirmed this distinction and emphasized that their sense of identity is weak but the ability to assess reality is nonetheless preserved. In fact, this disorder appears to have three main clinical components. First, an unstable sense of self with difficulties in interpersonal relationships; second, impulsiveness, and third, affective instability1.
The nursing care process is a systematic method of providing efficient humanistic care focused on achieving expected results, based on a scientific model carried out by a nursing professional. Describes a planning system in the execution of care. This system has five interrelated steps (assessment, diagnoses, care plan, execution and evaluation). In the following clinical case, we will apply the nursing process to a woman whose main medical diagnosis is borderline personality disorder.
KEY WORDS
Care plan, borderline personality disorder, mental health.
Paciente de 67 años que lleva ingresada en la Unidad de Psicogeriatría del Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRP) Santo Cristo de Los Milagros (Huesca) desde el 12 de abril de 2015.
Según la entrevista con la paciente y los familiares, cuando tenía 25 años, tuvo una ruptura sentimental muy traumática. El novio que tenía la abandonó de manera repentina. Este mismo la inició en la bebida alcohólica y además según alega, recibió agresiones por su parte.
Trabajó como limpiadora en la Universidad de Zaragoza, pero en 1977 lo dejó tras la inestabilidad emocional que sufría.
La paciente registra la primera atención psiquiátrica en Urgencias Psiquiátricas en noviembre de 1975 a los 25 años, derivada desde enfermería por una intoxicación con fármacos, con aparente tentativa autolítica.
Desde 1975 hasta mediados de 1977 ingresó en varias ocasiones en las Urgencias Psiquiátricas del Hospital San Jorge, con derivaciones frecuentes a la Unidad de Corta Estancia del mismo hospital y con la prescripción médica de diversos esquemas farmacológicos consistentes en antidepresivos, neurolépticos y ansiolíticos.
En 1977 llegó derivada a la Unidad de Media Estancia por el psiquiatra tratante después de dos años de tratamiento psiquiátrico, sin lograr obtener una evolución favorable del cuadro, presentando problemas de adherencia a farmacoterapia, hospitalizaciones reiteradas, autolesiones, agresiones y conductas violentas hacia terceros y frecuentes intentos de suicidio.
En 1978 ingresa en la Unidad de Larga Estancia.
Su diagnóstico principal es trastorno límite de la personalidad y cuenta con bajo apoyo familiar. Vivía con su madre hasta 1977 pero al fallecer ésta, sólo contaba con el apoyo de su hermana Carmen, la cual tampoco podía hacerse cargo de ella.
Centro:
- Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca .
Unidad:
- Unidad de Psicogeriatría.
- Habitación: 16 v.
Datos generales:
- Edad: 67 años.
- Sexo: mujer.
Motivo de ingreso:
- Diagnóstico médico: Trastorno límite de la personalidad.
- Bajo apoyo familiar.
Alergias conocidas:
- No conocidas.
Medicación actual:
- Prozac 20 mg comp (1-0-1)
- Tranxilium 10 mg comp (1-0-1)
- Enalapril 5 mg comp (0-1-0)
- Omeprazol 20 mg comp (1-0-0)
- Movicol sb (1-1-1)
Antecedentes personales:
- Trastorno límite de la personalidad (TLP).
- Hipertensión arterial.
- Fx cúbito brazo izdo.
- Alcoholismo.
- Tabaquismo.
- Neumonía.
Antecedentes familiares:
- No conocidos.
Variables clínicas:
- Tensión arterial: 130/83 mmHg.
- Temperatura: 36’7 ºC Axilar.
- FC: 113 p.p.m.
- FR: 28 r.p.m.
- Glucemia (BM Test): 100 mg/dl.
- SO2: 92%.
Exploración física:
- Talla: 155 cm.
- Peso: 50 kg.
- BEG.
- Normocoloreado y normohidratado.
- Escala de Norton modificada: 18, riesgo mínimo/ no riesgo.
- Escala Barthel: 95, independencia.
- Consciente, orientado, constantes estables.
Vacunas:
- No conocidas.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Realizamos una valoración de la paciente según los patrones funcionales de Marjory Gordon con la finalidad de obtener la información necesaria y así identificar los problemas físicos y psicosociales del individuo. De esta manera podremos ayudarle a que los resuelva.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Patrón 1: Percepción – manejo de salud:
La paciente no reconoce su enfermedad. Refiere estar bien.
Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma y tiene antecedentes de alcoholismo.
Es reacia a realizar acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: vacunas, autoexploraciones mamarias, etc.
Desde hace dos días refiere realizar deposiciones blandas por lo que pide dietas astringentes, pero se sospecha que es porque no quiere el menú que se sirve estos días.
Le cuesta seguir los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios.
No se conocen alergias de ningún tipo.
Ha tenido múltiples ingresos hospitalarios tanto psiquiátricos como por fractura de cúbito izquierdo, como por un cuadro clínico de neumonía.
Patrón 2: Nutricional – metabólico:
La ingesta típica de alimentos diaria es variada y de cantidad media (entre 1500 y 2000 kcal diarias). Come en el comedor del CRP.
Habitualmente realiza 5 comidas diarias.
No necesita suplementos nutricionales.
La ingesta típica de líquidos diaria es normal.
El apetito suele ser normal.
Desde hace dos días refiere realizar deposiciones blandas por lo que pide dietas astringentes, pero se sospecha que es porque no quiere el menú que se sirve estos días. Se observan las deposiciones y se comprueba que son normales.
En ocasiones tiene problemas con la masticación, por lo que las comidas que se le sirven suelen ser ligeramente blandas. Sin problemas con la deglución o digestión de alimentos.
Tiene prótesis dentarias y no hay vómitos, náuseas o regurgitaciones.
En los últimos meses no hay pérdida o ganancia de peso.
El estado de la piel y mucosas es íntegro. Características de elasticidad, hidratación y color normal. No existen lesiones en ellas.
Temperatura corporal de 36,7 ºC.
Patrón 3: Eliminación:
Patrón habitual de evacuación urinaria: de 5 a 6 veces diarias, características normales, incontinencia urinaria de esfuerzo.
Patrón habitual de evacuación intestinal: de 2 a 3 veces diarias, características normales, sin hemorroides, no deposiciones involuntarias, control de esfínteres adecuado.
Desde hace dos días refiere realizar deposiciones blandas por lo que pide dietas astringentes, pero se sospecha que es porque no quiere el menú que se sirve estos días. Se observan las deposiciones y se comprueba que son normales.
Sudoración normal.
Menopáusica.
Patrón 4: Actividad – ejercicio:
Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca alta. Hipertensión arterial. Sin cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia.
Valoración del estado respiratorio: antecedentes de neumonía en 2015, fuma 1 paquete y medio de cigarrillos diarios, tos nocturna, en ocasiones expectoración, taquipnea.
Valoración de la movilidad y actividades cotidianas: no refiere debilidad ni cansancio, sale a pasear a Huesca 1 vez al día, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
Patrón 5: Sueño – descanso
No hay signos ni síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apatía, bostezos frecuentes, cambios posturales, etc.
En ocasiones también existen factores que afectan el sueño: Internos: Síntomas de la enfermedad; despertar por la noche debido a la tos o regurgitaciones, estrés psicológico, etc. Externos: Cambios ambientales, estímulos sociales, etc.
Refiere dormir bien, aunque en alguna ocasión dice despertarse porque la compañera de su habitación la despierta.
Patrón 6: Cognitivo – perceptivo:
No refiere dolor.
Valoración sensorial y reflejos: no existe déficit sensorial, cognitivo, dificultades de aprendizaje, desorientación, alteración del proceso de pensamiento, conflicto de decisiones.
Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto:
En ocasiones refiere ansiedad, temor y alteración de la autoestima.
Valoración del grado de ansiedad: en ocasiones aparición de signos de ansiedad, angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos, hipoventilación, insomnio, somnolencia, cansancio propios de la misma enfermedad de TLP.
Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad: no reconoce la enfermedad.
Patrón 8: Rol – relaciones:
Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: bajo apoyo familiar, relaciones sociales limitadas.
Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc.
Patrón 9: Sexualidad y reproducción:
No tiene hijos y no ha sufrido abortos.
Menopausia.
Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés:
Afrontamiento de la enfermedad: Verbalización de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda
Alteración en la participación social
Suele realizar manipulación verbal.
Tabaquismo excesivo (paquete y medio diario).
Antecedentes de consumo excesivo de bebida.
Grupos de apoyo: limitados.
Patrón 11: Valores – creencias:
No hay interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Prácticas religiosas habituales, prácticas o creencias habituales, tradiciones familiares, etc.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2
DIAGNÓSTICOS REALES:
- 00071 Afrontamiento defensivo: Proyección repetida de una autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón protector que defiende a la persona de lo que percibe como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva.
- r/c dificultad con las relaciones, incapacidad para aceptar la culpa de las propias conductas.
- m/p actitud defensiva a las críticas y falta de seguimiento o participación en el tratamiento.
- 00146 Ansiedad: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
- r/c amenaza percibida para el autoconcepto.
- m/p autoevaluación o sentimientos negativos de sí mismo.
- 00080 Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar: Patrón de regulación e integración en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.
- r/c desorganización familiar y cambio de roles temporales.
- m/p actividades familiares inapropiadas para alcanzar los objetivos de un programa de prevención o tratamiento.
- 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.
- r/c negación o efectos del TLP, HTA y del tabaquismo, falta de apoyo eficaz para la abstinencia.
- m/p historia de falta de conductas generadoras de salud.
- 00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo: Súbita pérdida de orina al realizar actividades que aumentan la presión intraabdominal.
Planificación
00071 Afrontamiento defensivo.
- Característica definitoria: actitud defensiva a las críticas y falta de seguimiento o participación en el tratamiento.
- NOC: 1300 Aceptación: estado de salud.
- Indicador: 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud
- NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento.
- Actividades: 523018 Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
- NOC: 1300 Aceptación: estado de salud.
00146 Ansiedad.
- Característica definitoria: autoevaluación o sentimientos negativos de sí mismo.
- NOC: 1211 Nivel de ansiedad.
- Indicador: 121117 Ansiedad verbalizada.
- NIC: 2300 Administración de medicación.
- Actividades: 230001 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- NOC: 1211 Nivel de ansiedad.
00080 Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar.
- Característica definitoria: Actividades familiares inapropiadas para alcanzar los objetivos de un programa de prevención o tratamiento.
- NOC: 2604 Normalización de la familia.
- Indicador: 260412 Proporciona actividades apropiadas para la edad o capacidad de los individuos afectados.
- NIC: 7110 Fomentar la implicación familiar.
- Actividades: 711014 Facilitar la comprensión por parte de la familia de los aspectos médicos de la enfermedad.
- NOC: 2604 Normalización de la familia.
00099 Mantenimiento ineficaz de la salud.
- Característica definitoria: historia de falta de conductas generadoras de salud.
- NOC: 1908 Detección del riesgo.
- Indicador: 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
- NIC: 5510 Educación sanitaria.
- Actividades: Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos.
- NOC: 1908 Detección del riesgo.
00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Característica definitoria: observación de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al estornudar, toser o reír.
- NOC: 0502 Continencia urinaria.
- Indicador: 050201 Reconoce la urgencia miccional.
- NIC: 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
- Actividades: Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
- NIC: 0590 Manejo de la eliminación urinaria.
- Actividades: 059002 Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.
- NOC: 0502 Continencia urinaria.
Los objetivos principales serán ayudar a la paciente a aumentar la aceptación de la enfermedad, lograr disminuir la ansiedad que verbaliza, fomentar la implicación de la familia en el tratamiento y aceptación de la enfermedad, realizar educación sanitaria para lograr cambiar hábitos nocivos para la salud y fomentar la continencia urinaria.
Se despierta un poco ansiosa porque dice que no encuentra la chaqueta que quería ponerse y asegura que se la han robado las compañeras auxiliares porque le tienen manía. Se le trata de explicar que probablemente la hayan echado a lavar y que no tiene por qué preocuparse porque seguro que aparecerá, pero responde de manera defensiva y asegura que le estamos mintiendo.
En la noche ha mojado el pañal y tras haberse duchado y vestido por sí misma se le aconseja que vaya al baño antes de bajar a desayunar y se le da una compresa.
En el desayuno se le administra Tranxilium 10 mg según pauta médica habitual como medida ante la ansiedad que verbaliza al despertar además del resto de medicación habitual.
La acompañamos a pasar visita con el médico porque últimamente se ha observado un incremento de tos y se llega al consenso de que se va a reducir los 30 cigarrillos que fuma a diario (se le dosifican en el centro 15 por la mañana y 15 por la tarde) a 26 (13 por la mañana y 13 por la tarde) para conseguir reducir la tos y aumentar la saturación.
Antes de la comida recibe una llamada de su hermana y esta le propone ir a comer el día de San José con ella. De primeras ella rechaza la invitación pero tras una charla con ella en el despacho se consigue que al menos lo medite, ya que puede ser positivo para ella.
En la comida toma todo lo que le sirven y no hay ningún incidente.
Al final del turno de mañana se registran todas las actividades llevadas a cabo.
Conforme pasa la mañana, refiere estar más tranquila. Ya no está ansiosa y no vuelve a mencionar la chaqueta.
Además dice haber llegado al baño a tiempo en las dos ocasiones en las que ha necesitado miccionar a lo largo de la mañana y no ha mojado si quiera la compresa. Aun con todo se le ha recordado que debe frecuentar el baño en el primer momento que sienta necesidad antes de que sea más urgente y corra riesgo de no poder contenerlo.
En cuanto al pacto llevado a cabo entre paciente – enfermera – médico sobre la reducción de cigarrillos diarios ha sido un poco más difícil de conseguir. Al final de la mañana después de comer ha pedido un cigarro a un compañero por lo que en vez de 13, han sido 14. Se ha hablado con ella y ha afirmado que no podía aguantar, pero que por la tarde cumplirá el pacto.
Por último, sobre la propuesta de su hermana todavía no se ha mencionado, por lo que se esperará hasta mañana a preguntarle para no agobiarla.
- Critchfield KL, Levy KN, Clarkin JF. The relationship between impulsivity, aggression, and impulsive-aggression in borderline personality disorder: an empirical analysis of self-report measures. Journal Of Personality Disorders 2004; 18(6). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15615667/ (Último acceso 8 de junio de 2023).
- Ackley, B. J. and Ladwig G. B. (2007). Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Madrid: Elsevier Mosby.
