AUTORES
- Alicia Polo Oliete. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Atención Primaria Sector Zaragoza II.
- Paola Falcon Aldea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Atención Primaria Sector Zaragoza II.
- Patricia Sebastián Sauco. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II.
- Paula Pérez Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, departamento de salud de Castellón.
- María Pilar Utrillas Ibarzo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza III.
- Amanda Isabel Navarro Almagro. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Atención Primaria Sector Zaragoza II.
RESUMEN
La diabetes gestacional (DG) es la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo. Su incidencia está aumentando en los últimos años debido al aumento de la obesidad y de la edad en mujeres embarazadas. Hay ciertos factores de riesgo que contribuyen a su desarrollo y para su detección se realiza un cribado a todas las mujeres gestantes.
PALABRAS CLAVE
Diabetes gestacional, diabetes, enfermería.
ABSTRACT
Gestational diabetes (GD) is the metabolic disorder most frequently associated with pregnancy. The incidence is increasing in recent years due to the increase in obesity and age in pregnant women. There are certain risk factors that contribute to its development and to detect them, all pregnant women are screened.
KEY WORDS
Gestational diabetes, diabetes, nursing.
DESARROLLO DEL TEMA
Se denomina diabetes gestacional (DG) a aquella que se presenta en mujeres sin diabetes previa y que se diagnostica por primera vez en el curso del embarazo. Es la complicación metabólica más frecuente en la gestación y se asocia a un incremento del riesgo de morbimortalidad maternal y fetal, que pueden evitarse y/o reducirse con un adecuado control1–3.
La prevalencia de diabetes mellitus gestacional (DG) en España oscila entre un 6 y un 8% y según los últimos estudios se encuentra en aumento debido a un incremento de la obesidad y a una edad más avanzada en el momento de la gestación, entre otros motivos4,5.
La edad de la gestante ≥ 35, el sobrepeso y la obesidad, antecedentes familiares de diabetes, hijo previo con más de 4 kg al nacer, la gestación múltiple y DG en embarazos previos son factores que se asocian con mayor probabilidad de desarrollar esta enfermedad4.
Cribado de la diabetes gestacional:
Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA), es preciso realizar cribado universal a todas las mujeres de riesgo bajo o moderado entre las 24-28 semanas de gestación. El cribado universal se realiza con las siguientes pruebas1,6:
Test de O’Sullivan: consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 g de glucosa por vía oral. Puede realizarse en cualquier momento del día, independientemente de la ingesta previa de alimentos. No es necesaria una dieta especial en los días previos a la prueba. Se considerará positivo si la glucemia a la hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l)1,6.
En caso de ser positivo el Test de O’Sullivan se realiza un test diagnóstico de sobrecarga oral de glucosa (SOG), con 100 g de glucosa y cuatro determinaciones de glucemia, considerándose positivo si dos o más valores están por encima de los de referencia7:
- Basal: 105 mg/dL
- 1 h: 190 mg/dL
- 2 h: 165 mg/dL
- 3 h: 145 mg/dL
Esta prueba es necesaria realizarla por la mañana, con un ayuno de 8-14 horas. Los tres días previos hay que realizar dieta con un aporte mínimo de 150g/día de hidratos de carbono y se puede realizar ejercicio físico habitual. Durante la prueba la mujer debe permanecer sentada, en reposo y sin de fumar1.
Algunas guías proponen la alternativa de hacer directamente el test de SOG con 75 g de glucosa y tres determinaciones de glucemia: basal, a una y dos horas de la ingesta de glucosa; siendo positivo con un solo valor alterado7.
Además, se recomienda descartar la diabetes preexistente en la primera consulta del embarazo, idealmente antes de las 15 semanas de gestación, en los siguientes casos6:
Mujeres con sobrepeso u obesidad y con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- Familiares de primer grado con diabetes.
- Raza o etnia de alto riesgo (afroamericana, latina, nativa americana, asiática americana).
- Historia de enfermedad cardiovascular.
- Hipertensión arterial
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dl y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dl.
- Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
- Inactividad física.
- Mujeres con prediabetes (HbA1c >5,7% o con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa previas).
- Mujeres diagnosticadas en embarazos anteriores de DG6.
Los criterios diagnósticos de diabetes al inicio del embarazo son: HbA1c ≥6,5% (≥48 mmol/mol), glucosa en ayunas ≥126 mg/dl (confirmada en dos ocasiones) o una glucosa plasmática aleatoria superior a 200 mg/dl. En el tercer trimestre de embarazo también se recomienda realizar un cribado selectivo en caso de complicaciones del embarazo, como macrosomía o polihidramnios, en embarazadas no diagnosticadas previamente de diabetes6.
Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento son alcanzar cifras de glucemia normales (glucemia en ayunas < 95 mg/dl (5,3 mmol/l) y glucemia 1 hora posprandial < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)), prevenir la cetosis, conseguir un aumento de peso gestacional adecuado (4,5-13 kg, según si partía de normopeso u obesidad). Se educará en autocontrol y autoanálisis de la glucemia basal y 3 postpandriales cada día 2,3.
El tratamiento dietético es uno de los pilares fundamentales junto con el ejercicio físico. La mayoría de las mujeres con DG (70-85%) pueden alcanzar cifras normales de glucemia únicamente con terapia nutricional y ejercicio6.
La dieta será normocalórica, excepto en el embarazo con obesidad importante, en el que se puede indicar una cierta restricción calórica, evitando la aparición de cetonuria3.
Debemos dar las siguientes recomendaciones a pacientes con DG en cuanto a la distribución de nutrientes:
- El 40-50% hidratos de carbono (HC). Principalmente, HC complejos y con índice glucémico bajo. Frutas, verduras y cereales integrales. Aconsejaremos el consumo de fibra.
- 20% de proteínas distribuidas en todas las comidas.
- 30-40% de grasas. Aconsejaremos grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, se limitarán las grasas saturadas y se evitarán las grasas trans2,3,6.
No se recomienda el uso de sacarina ni ciclamato, pero se consideran edulcorantes no calóricos seguros el aspartamo, la sucralosa y estevia, siempre que se tomen con moderación2,3.
En cuanto al ejercicio, se aconseja realizar actividad física moderada durante mínimo 30 minutos diarios. En caso de limitaciones físicas al final del embarazo, se disminuiría a 10 minutos6.
El tratamiento farmacológico de primera línea es la insulina. Se administrará a las mujeres que no tengan glucemias dentro de los objetivos a pesar de dieta y ejercicio. La pauta de inicio es de 0,1 UI/kg/día, según los controles de glucemia. Se iniciará cuando la tercera parte de las glucemias estén por encima de los valores objetivo en una semana3.
Seguimiento durante el embarazo y parto:
Se realizará un seguimiento parecido al de la gestación en mujeres sin diabetes, aunque se centrará en prevención de la preeclampsia, diagnóstico precoz de posibles malformaciones estructurales, de miocardiopatía fetal y de macrosomía. Para esto último, se añadirá una ecografía entre las 28-32 semanas2,3.
La diabetes gestacional es un factor de riesgo de preeclampsia por lo tanto, se recomienda hacer un cribado de preeclampsia en el primer trimestre2.
La vía vaginal será la de elección en el parto y las indicaciones de cesárea son las mismas que para las gestantes sin diabetes, a excepción de que el peso fetal estimado supere los 4.500 g o exista el antecedente de una distocia de hombros, siendo de elección en estas situaciones la cesárea para evitar el trauma obstétrico. Ante sospecha de macrosomía fetal no es recomendable la inducción del parto ya que no existen estudios que indiquen mejoría de resultados ni en la madre ni en el hijo2.
La retinopatía diabética no es una contraindicación para el parto vaginal, pero se recomienda disminuir el expulsivo en casos graves de esta enfermedad para evitar posibles hemorragias retinianas2.
Será preciso realizar un control metabólico de la gestante durante el parto para evitar complicaciones maternas y morbilidad neonatal2,5.
En la hipoglucemia neonatal influyen el control metabólico durante la gestación y la hiperglucemia intraparto, teniendo más peso la primera. Algunas medidas durante el parto para evitarla pueden ser: monitorización de glucemias con un objetivo entre 70-110 mg/dl, administrar suero glucosado para minimizar la cetogénesis e insulina de acción rápida según los valores de las glucemias2,5.
Cuidados en la lactancia, puerperio y en el recién nacido:
Después del parto, se realizarán controles glucémicos para confirmar la situación metabólica de la mujer en el posparto inmediato, y en caso de tratamiento con insulina, se suspenderá. En torno a un 5-10% se diagnosticarán de diabetes mellitus tipo 2 y necesitará tratamiento farmacológico. Se realizará un despistaje entre las 4-12 semanas postparto o al terminar la lactancia con una SOG de 75 gr de glucosa y se repetirá periódicamente si la SOG es normal3,6.
Los cuidados del recién nacido irán dirigidos a prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal. Dados los beneficios de la lactancia materna para el recién nacido, se promoverá la alimentación exclusiva mediante lactancia materna durante los primeros seis meses de vida. Se ha observado una disminución de la obesidad y diabetes mellitus 2 en hijos de madres con DG, además de mejoría en el metabolismo de la glucosa de la madre gracias a un incremento en la sensibilidad a la insulina durante la lactancia2,3,6.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Diabetes Association Professional Committee. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020 [Internet]. 2019 [cited 2024 Jul 3]. Available from: https://doi.org/10.2337/dc20-S002
2. Diabetes mellitus y embarazo. Guía de práctica clínica actualizada 2021. Progresos Obstet y Ginecol. 2022;65(1).
3. Gallego Fernández V, Aira Quintela M, García Soidán J MLÁX. Guía clínica de Diabetes gestacional. Fisterra.com. 2024.
4. Sánchez Sánchez V, Álvarez Cuenod JS, González Martín J, Molero Sala L, Archilla Andrés E, Maya Merino L, et al. Identification of factors associated with a high risk of developing gestational diabetes. Clin Invest Ginecol Obstet. 2022;49(4).
5. Santos Martín MT, Gómez Santos E, Torres del Pino M, Toledo Muñoz-Cobo G, Pérez Hernández A. Diabetes gestacional y pregestacional: características perinatales y morbilidad neonatal. An Pediatría. 2022;96(2).
6. American Diabetes Association Professional Committee. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care, editor. 2024. 47 Suppl 1:S20-42.
7. López García-Franco A, Baeyens Fernández JA, Iglesias Piñeiro MJ, Alonso Coello P, Ruiz Cabello C, Pereira Iglesias A, et al. Actividades preventivas en la mujer. Actualización PAPPS 2022. Atención Primaria. 2022;54:27.
