Cefalea postpunción lumbar

AUTORES

1. María José Burgos Glera. Enfermera 061 Aragón.
2. Javier Blasco Osta. Enfermero 061 Aragón.
3. Pablo Martínez Crespo. Enfermero 061 Aragón.
4. Ana Rita Correia De Figueiredo. Enfermera 061 Aragón.
5. María Pilar Iglesias Rojas. Enfermera 061 Aragón.
6. José Enrique Crespo Avellana. Enfermero 061 Aragón.

RESUMEN

La cefalea post-punción lumbar es una patología bastante frecuente que se da en nuestro medio por la gran utilización de la punción lumbar, tanto para fines terapéuticos como diagnósticos.
La clínica se basa en una cefalea fronto-occipital, con un claro componente postural, sin fiebre y con exploración neurológica normal. El diagnóstico es clínico y en cuanto al tratamiento, es sintomático con pautas de analgésicos menores y reposo en decúbito supino.

PALABRAS CLAVE

Cefalea fronto-occipital, componente postural, diagnóstico clínico, tratamiento sintomático.

ABSTRACT

Post-lumbar puncture headache is a fairly common pathology that occurs in our environment due to the extensive use of lumbar puncture, both for therapeutic and diagnostic purposes.

The symptoms are based on a fronto-occipital headache, with a clear postural component, without fever and with a normal neurological examination. The diagnosis is clinical and in terms of treatment, it is symptomatic with regimens of minor analgesics and rest in the supine position.

KEY WORDS

Fronto-occipital headache, postural component, clinical diagnosis, symptomatic treatment.

INTRODUCCIÓN

La cefalea post-punción (CPP) es la complicación más frecuente asociada a la anestesia epidural con una incidencia aproximada de entre el 0,5-2,6%¹. El objetivo principal del tratamiento es el control de los síntomas y la prevención de eventos adversos posteriores. Se trata de un tratamiento sintomático y postural, permaneciendo el paciente en decúbito supino sin hacer un reposo total.
En cuanto a la profilaxis, sobre todo tomar medidas de precaución con la técnica empleada.

MATERIAL Y MÉTODO

Con el objetivo de encontrar información veraz y actualizada acerca de la clínica y del tratamiento en pacientes con CPP, acotamos la búsqueda a 10 años y utilizamos las siguientes fuentes de información: Repositorios bibliográficos (Google Scholar Pubmed, SciELO), libros, y la biblioteca de revisiones sistemáticas (Cochrane).

RESULTADOS

Incidencia:

En los albores de la anestesia regional y de las punciones lumbares a comienzos del siglo pasado, la incidencia podría llegar al 66% y gracias a la introducción de agujas con calibres 22G y 24G se redujo mucho. La cefalea puede estar relacionada con el calibre y diseño de la aguja, la experiencia de quien realiza el procedimiento, la edad y el sexo del paciente.

Fisiopatología:

La punción lumbar produce una pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por el agujero donde se ha pinchado la duramadre, esta pérdida de líquido produce una hipotensión que disminuye la presión que ejerce el LCR sobre el cerebro y la médula espinal.

El empeoramiento de la cefalea con una posición erguida se explica debido a que se aumenta la presión y por consiguiente también se incrementa la fuga de LCR, causando más dolor.
Con el decúbito supino se igualan las presiones en las cisternas intracraneales y el compartimento lumbar, mejorando el cuadro clínico.

Los síntomas acompañantes a la cefalea se deben a la disminución de la presión y del volumen intracraneal de LCR, vasodilatación arterial y venosa compensatoria con activación de los receptores a la adenosina y una tracción, estiramiento y desplazamiento de estructuras, meninges y nervios craneales.

Las propiedades de la duramadre también tienen que ver con la fisiopatología debido que, la disposición de las fibras y el tipo de agujas que se gasten pueden afectar más o menos, por ejemplo, las agujas tipo Quincke con el bisel orientado en paralelo con el eje longitudinal generarían orificios más fácilmente restituibles en la estructura del cilindro dural que aquellas que irrumpen en la dura con el bisel en orientación transversa u oblicua¹.

Pero estudios recientes con el microscopio electrónico demuestran que esto no es del todo cierto. Además, cada individuo tiene un grosor diferente de la duramadre, por lo tanto, si pinchamos una zona más gruesa es menos probable que se produzca la cefalea porque se tapona mejor. A veces, en la anestesia epidural también suceden estas cefaleas por iatrogenia, donde el anestesista punciona de manera involuntaria durante la duramadre.

Clínica de la cefalea post-punción dural:

El cuadro clínico fue descrito por primera vez en la historia por el Dr. August Bier en 1898, en relación con la punción de la duramadre, después de haber realizado una anestesia raquídea.

Whitacre y Hart desarrollaron en 1951 una aguja punta de lápiz menos traumática que disminuyó la frecuencia de cefaleas posteriores a las anestesias espinales. Sin embargo, el dolor de cabeza se sigue presentando a pesar de las medidas profilácticas¹. Esto hace que el médico tenga que explicar bien el procedimiento, por el temor que tienen los pacientes a sufrir daños neurológicos.

Se trata de una cefalea con un gran componente postural que predomina en las zonas fronto-occipitales, pero a veces se puede generalizar.

Para hablar de síndrome, a parte de la cefalea se tiene que acompañar de otros síntomas como la aparición de fotofobia, náuseas, vómitos, rigidez y dolor de la musculatura paravertebral preferentemente del cuello y nuca, tinnitus, diplopía y mareos con severa cefalea que aparece en las 24-48 horas siguientes a la punción.

La definición que nos aporta la International Headache Society es “dolor de cabeza que mejora con la posición supina dentro de 15 minutos y se exacerba en posición sentada o de pie dentro de 15 minutos”

La cefalea se va a desarrollar dentro de los 5 primeros días después de la punción, normalmente en las primeras 48 horas y suele resolverse espontáneamente o después de 48 horas tras el tratamiento sintomático y postural. Hay excepciones donde se ha podido llegar a cronificar, durando meses y años. El tipo de dolor de cabeza es más intenso en pacientes embarazadas tras la punción para la anestesia epidural que para la población normal que por ejemplo le están haciendo un estudio de LCR.
Esto conlleva a un aumento de la estancia hospitalaria.

Factores de riesgo en la población general:

• Edad joven (18-30 años) donde más incidencia hay
• Sexo: mujer > hombre
• Embarazo, la posición en decúbito lateral izquierdo disminuye la incidencia calibre de la aguja, a mayor calibre de la aguja, más probabilidades de producir este cuadro
• Menor densidad del LCR, debido a que necesitamos más cantidad de anestésico. Con la edad aumenta la densidad del LCR y a igual cantidad de anestésico conseguimos niveles superiores
• Deshidratación periparto
• Diuresis aumentada
• Liberación brusca de la presión intraabdominal
• Esfuerzos aumentados durante el proceso expulsivo del parto
• Cambios ligamentarios por efecto hormonal
• Ansiedad
• Deambulación precoz

Hay otros factores de riesgo que debemos tener en cuenta, aunque no tengan tanto peso como los anteriores: bisel cortante, punción dural con dirección perpendicular a las fibras de la duramadre, rotación de la aguja en el espacio, el número de intentos fallidos, posición sentada de la paciente, técnica paramedial y con aire intermitente, pérdida de masa muscular y antecedentes de punción lumbar y cefalea post-punción lumbar².

Las embarazadas sufren cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo que favorecen a esta entidad, como, por ejemplo:

• –  Modificaciones de la columna vertebral
• –  Aumento de la PIA
• –  Ingurgitación de plexos venosos.

Por estos motivos, hay que tener especial atención y cuidado en las embarazadas.

Diagnóstico:

El diagnóstico es principalmente clínico, pero debemos sospecharlo con los signos y síntomas que se han descrito, tras una punción lumbar. Algunas imágenes como en la RMN pueden mostrar un descenso de estructuras intracraneales, realce paquimeníngeo, higromas espinales y colecciones focales de líquido en la región retro espinal superior.

Diagnóstico diferencial:

• Migraña No cede con el decúbito.
• Eclampsià Se acompaña de HTA.
• Meningitis̀ Presenta rigidez de nuca y fiebre.
• Trombosis del seno cortical La cefalea presenta síntomas neurológicos y no influye la postura.
• Hematoma subdural trata de una cefalea de inicio brusco junto con náuseas, vómitos, convulsiones y alteraciones focales motoras o sensitivas. Además, no se relaciona con la postura.
• Angiopatía cerebral postparto Causada por un vasoespasmo cerebral ocasiona cefalea, convulsiones y déficit neurológico tras un parto normal⁵.
• Neumoencéfalo Se produce al realizar una punción epidural con la técnica de aire. El tratamiento se basa en mantener una actitud expectante, administrando oxígeno al 100%, ya que acelera la reabsorción de aire intratecal.

Tratamiento:

Se divide en 2 partes: tratamiento conservador e invasivo.
La mayoría de las veces es suficiente con el conservador y sólo recurriremos al invasivo en caso de que después de 48 horas de tratamiento conservador no mejoren los síntomas.

• Tratamiento conservador:
  1. –  Tratamiento psicológico Importante para la evolución clínica y como apoyo médico-legal.
  2. –  Reposo en decúbito supino, hidratación intensa y compresión abdominal, no hay evidencia científica que lo mejore.
  3. –  Evitar factores que aumentan la PIC, como por ejemplo la tos, Valsalva, estreñimiento…
  4. Aconsejables laxantes, dieta blanda y antieméticos en función de la sintomatología del paciente
  5. –  Si el paciente está encamado durante mucho tiempo, valorar la profilaxis antitrombótica
  6. –  Cafeína, efecto transitorio pero eficaz. Actúa produciendo vasoconstricción de los vasos cerebrales al parecer por inhibición de los receptores de adenosina.
  7. –  Corticoides como antiinflamatorio, hay casos publicados pero la mayoría con escasa evidencia.

• Tratamiento invasivo:

– Parche hemático epidural Actúa por compresión y elevación de la presión subaracnoidea, restaurando la dinámica normal del LCR y con unos resultados efectivos entre un 70-98%. Debería indicarse en aquellas cefaleas moderadas- intensas que no han tenido respuesta al tratamiento conservador.

Métodos de prevención:

Especialmente se consiguen teniendo precaución con las técnicas aplicadas.

Son aún más importantes estas medidas con los pacientes de alto riesgo como por ejemplo las embarazadas.

• En primer lugar, que sea un profesional experimentado y descansado.
• Si ponemos anestesia subaracnoidea:
  1. Agujas de pequeño calibre, no cortantes.
  2. Introducción de la aguja en paralelo y no perpendicular al eje espinal. Evitar agujas con bisel cortante.
  3. Minimizar el número de punciones fallidas.
  4. Retirar aguja intradural con mandril o estilete.
• En la técnica de anestesia epidural:
  1. Realización de la técnica en decúbito lateral izquierdo, preferentemente y no en posición sentada.
  2. Localización espacio epidural con técnica de pérdida de resistencia con suero fisiológico y no con aire (con aire: más fallo de analgesia y el neumoencéfalo ya provoca cefalea).
  3. Con presión continua mejor que presión intermitente.
  4. Abordaje medial, inyectar suero antes de introducir catéter (se precisa cierta experiencia).
• Introducción de la aguja en paralelo y no perpendicular al eje espinal en agujas con bisel cortante (Tuohly)².
• Minimizar número de punciones fallidas: Avisar al personal médico responsable, tras 2 ó 3 intentos fallidos.
• Es fundamental un aprendizaje de la técnica epidural en obstetricia: en decúbito lateral izquierdo, pérdida de resistencia con SSF y una supervisión rigurosa a los residentes.
• Utilización de medidas de imagen ecográfica, en caso de obesidad extrema o de deformaciones de la columna vertebral, para facilitar la técnica y minimizar las incidencias.

CONCLUSIONES

Llama la atención la alta incidencia que tiene esta patología con lo avanzada que está la tecnología.
Considero que es importante vigilar los factores de riesgo, ya que son un punto donde podemos trabajar a la hora de prevenir dicha patología. En cuanto al tratamiento, no hay ningún fármaco que se haya demostrado efectivo y, además, la mayoría de las veces es autolimitada. El punto más importante en la prevención es con el cuidado de las técnicas aplicadas y que sea un profesional.

BIBLIOGRAFÍA

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