Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con insuficiencia cardíaca congestiva. Caso clínico.

3 septiembre 2022

AUTORES

  1. Mariana Paz Coll Ercilla. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Antonio García Ruiz. Enfermero, Hospital de Barbastro. Barbastro (Huesca).
  3. Raúl Pablo Gormaz. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Daniel Marro Hernández. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Leyre Ezpeleta Esteban. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Pablo Bellostas Muñoz. Enfermero, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una patología frecuente que produce congestión vascular pulmonar y reducción del gasto cardíaco. Algunos de sus signos pueden ser disnea, insuficiencia respiratoria, edema en miembros inferiores, disminución de la cantidad de orina, etc. Estos síntomas no son suficientes para establecer el diagnóstico, precisa de pruebas diagnósticas complementarias para descartar posibles malformaciones o atrofias en el tejido cardiaco y sus válvulas.

La paciente es una señora de 85 años, diagnosticada de insuficiencia cardiaca congestiva, que ingresa en la unidad de cardiología al referir cambios en el patrón respiratorio con disnea de un mes de evolución. Explica que la disnea aparece con pequeños esfuerzos, como caminar 10 minutos en llano, y disnea paroxística nocturna; también refiere edemas en pies y tobillos y disminución en la emisión de orina. Niega ortopnea, síntomas gastrointestinales ni fiebre.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, Insuficiencia cardíaca congestiva, disnea, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Congestive heart failure (CHF) is a common pathology that produces pulmonary vascular congestion and reduced cardiac output. Some signs could be dyspnea, respiratory insufficiency, legs edema, decreased the quantity of urine, and more. These signs are not enough for diagnosing congestive heart failure, it is necessary to carry out diagnostic tests on the patient to discard malformations or atrophies in the heart tissue and cardiac valve.

The patient is a woman of eighty-four years old, diagnosed of congestive heart failure. She is hospitalized in the cardiology care unit because of feeling dyspnea for one month. She relates that the dyspnea appears with small efforts, like walking plain for ten minutes, and paroxysmal nocturnal dyspnea. She also relates edemas at the feet and ankles and less amount of urine. She does not have dyspnea while she is sleeping, gastrointestinal symptoms nor fever.

 

KEY WORDS

Nursing care, congestive heart failure, dyspnea, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) es una patología frecuente que produce congestión vascular pulmonar y reduce el gasto cardíaco. Los pacientes presentan síntomas comunes como son la falta de aire o fatiga, ya sea en reposo o durante el ejercicio; y signos de retención de líquidos que puede presentarse como congestión pulmonar, hinchazón de miembros inferiores, disminución de la cantidad de orina, etc. Estos síntomas no son suficientes para establecer el diagnóstico, precisa de pruebas diagnósticas complementarias como exámenes físicos, radiografías, electrocardiograma o ecocardio para descartar posibles malformaciones o atrofias en el tejido cardiaco y sus válvulas. Además, de un estudio del historial médico del paciente.1,2

Existen diferentes tipos de insuficiencia cardíaca en función de la localización o de la duración de la enfermedad. En la insuficiencia cardíaca izquierda, el ventrículo izquierdo del corazón sufre un daño que puede deberse a enfermedades de las arterias coronarias o la hipertensión arterial. Si el ventrículo izquierdo no hace bien su función, la sangre se acumula en los pulmones, produciendo sensación de ahogo o falta de aire y aparece disnea. Es conocida como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). En la insuficiencia cardíaca derecha, el ventrículo derecho del corazón está dañado, en consecuencia el ventrículo no bombea bien la sangre y se acumula en las venas del cuerpo donde se va filtrando hacia la piel. Puede producir hepatomegalia, ingurgitación yugular y edemas en MMII.2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente es una paciente de 85 años que ingresa con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Congestiva al referir cambio en el patrón respiratorio de disnea de un mes de evolución, la disnea aparece con pequeños esfuerzos (caminar 10 minutos en llano), refiere edemas en miembros inferiores y disminución en la emisión de orina. Disnea paroxística nocturna, niega ortopnea o gastrointestinales, tampoco ha presentado fiebre.

Presenta los siguientes antecedentes personales:

  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Exfumadora, hace 15 años.
  • Hipertensión arterial.
  • Osteoporosis.
  • Carcinoma seroso papilar de ovario en estadio IIIC. Tratado con quimioterapia. Portadora actual de Port-a-cath.
  • Hipertrofia del ventrículo izquierdo con engrosamiento septal proximal. Contractilidad global y segmentaria conservada. Función sistólica normal.
  • Insuficiencia mitral leve.
  • Dilatación severa de la aurícula izquierda.

Tratamiento habitual de la paciente:

  • Eliquis 5 mg 1-0-1.
  • Metamizol 575 mg 1-0-1.
  • Paracetamol 1g 1-1-1.
  • Prolia 60 mg.
  • Furosemida 40 mg 1-0-1/2.
  • Bisoprolol 2,5mg 1-0-0.
  • Omeprazol 20 mg 1-0-0.
  • Simvastatina 20 mg 0-0-1.
  • Mastical D 0-0-1.

 

VALORACIÓN

La paciente MLG es una mujer de 85 años de nacionalidad española, actualmente casada y jubilada. Al llegar a la planta de la unidad de cardiología del hospital se realiza una valoración de la situación actual de la paciente concluyendo:

  • Paciente independiente en las actividades básicas de la vida diaria (IABVD).
  • No disnea actual.
  • Afebril, temperatura axilar de 36,5ºC.
  • Normotensa, tensión arterial no invasiva de 123/72 mmHg.
  • Buena saturación de oxígeno basal en reposo del 97%.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1, percepción de salud-manejo de la salud.

La paciente conoce sus antecedentes médicos, tiene buenos hábitos en cuanto a la dieta y el ejercicio físico moderado. Al ser consciente de su estado de salud, tiene buena adherencia al tratamiento en el momento de la valoración.

La paciente presentaba un carcinoma seroso de ovario en estadio IIIC, tratado durante meses con quimioterapia. Debido a esta enfermedad y a su tratamiento, la paciente se sometió a 4 sesiones de quimioterapia en el hospital de día que le producían náuseas, vómitos, irritación de la piel y caída del cabello. Para facilitar el tratamiento, la paciente se sometió a cirugía para la implantación de un port-a-cath.

Tras superar este episodio de cáncer, el estado general de salud de la paciente mejoró, hasta el momento; acude al hospital al presentar disnea de pequeños esfuerzos (marcha en llano de 10 minutos), edemas en MMII, disminución en la cantidad de orina y disnea paroxística nocturna.

La paciente es IABVD, es exfumadora y actualmente no presenta hábitos tóxicos. En el momento de la valoración, necesita supervisión para trasladarse al sillón y deambular ya que refiere encontrarse “más floja de lo normal”. En la escala Downton (mide el riesgo de caídas) presenta un valor de 3 sobre 9, riesgo medio de caída, ya que se siente inestable, se fatiga y debido a la toma de medicamentos.3 Existe también riesgo de infección debido al port-a-cath que tiene conectado a un catéter durante su estancia en el hospital; debe ser curado y cambiar el apósito cada dos días.

El patrón de percepción de la salud-manejo de la salud se encuentra alterado debido a la alteración en el estado de salud y la exposición a determinados riesgos durante su estancia hospitalaria. Éstos serían los diagnósticos enfermeros NANDA correspondientes al patrón 1:

  • Mantenimiento ineficaz de la salud [00099].
  • Riesgo de infección [00004].
  • Riesgo de caídas [00155].

Patrón 2, nutricional-metabólico.

La paciente ingería una dieta variada y equilibrada en su domicilio con cierta restricción de sal en las comidas para cuidar la hipertensión arterial. En el hospital toma una dieta basal sin sal, no presenta dificultad para ingerir alimentos de ningún tipo. Presenta retención hídrica manifestada con los MMII edematosos; con la restricción hídrica y el tratamiento con furosemida evitamos esta retención y la disminución del trabajo cardíaco. .

Mide 1.65m y pesa 52 kg, con un IMC (índice de masa corporal) de 19,1: peso normal en el momento de la valoración.

En este momento, su piel está íntegra e hidratada, usa cremas para mantenerla en buen estado. En la escala Norton, que mide el riesgo de formación de úlceras o escaras en la piel, tiene un valor de 18 sobre 20, lo que indica que el riesgo es mínimo debido a que es una mujer independiente, capaz de desplazarse con ayuda y con un estado de salud general bueno, pero que precisa de ayuda para el traslado durante su estancia hospitalaria.4

El patrón nutricional-metabólico se encuentra alterado debido a la retención de líquidos y los edemas en MMII. El diagnóstico enfermero NANDA correspondientes al patrón 2 es:

  • Exceso de volumen de líquidos [00026].

Patrón 3, eliminación.

La paciente es continente doble, con un hábito de defecación regular de una vez al día. Refiere haber tenido alguna dificultad en ingresos hospitalarios anteriores y ha pedido laxantes para prevenir.

La paciente refiere haber disminuido la emisión de orinas durante el último mes. En el momento de la valoración, ha aumentado 100 cc de orina al día, gracias al tratamiento con diuréticos, la restricción hídrica y de sal.

El patrón de eliminación se encuentra alterado debido a la disminución de la emisión de orinas y al riesgo de alteración en su patrón de defecación. Los diagnósticos enfermeros NANDA correspondientes al patrón 3 son:

  • Riesgo de estreñimiento [00015]
  • Disposición para mejorar la eliminación urinaria [00166].

Patrón 4, actividad-ejercicio.

La paciente solía ir a los sitios andando y paseaba mínimo una hora al día. No practica ningún deporte y sus actividades de ocio son jugar a las cartas, coser y leer. Desde hace un mes, refiere disnea con pequeños esfuerzos, se cansa al caminar durante 10 minutos en llano, y disnea alguna noche mientras duerme.

En el índice de Katz, el cual valora la independencia en las actividades de la vida diaria, presentaba un valor A, lo que indica que era independiente en todas las funciones: baño, vestido, uso del WC, movilidad, continencia y alimentación. En el momento de la valoración, presenta un valor B que indica que es independiente en todas las funciones menos en la movilidad en la que necesita supervisión.5

En el momento de la valoración la paciente presenta disnea de esfuerzo, refiere sentirse cansada después de pasear por los pasillos de la planta y no sentirse segura para desplazarse sola.

El patrón actividad-ejercicio se encuentra alterado debido a la disnea con pequeños esfuerzos. Los diagnósticos enfermeros NANDA correspondientes al patrón 4 son:

  • Disminución del gasto cardiaco [00029].
  • Deterioro de la habilidad para la traslación [00090].
  • Fatiga [00093].
  • Riesgo de intolerancia a la actividad [00094].

Patrón 5, sueño-descanso.

La paciente no tiene problemas para conciliar el sueño, duerme una media de 7 horas al día. En el hospital refiere que se siente muy descansada porque por las noches duerme bien y durante el día descansa en la cama o en el sillón mientras ve la televisión o lee.

Este patrón no se encuentra alterado durante la estancia en el hospital.

Patrón 6, cognitivo-perceptual.

La paciente no presenta ningún déficit sensorial ni antes ni después. Únicamente usa gafas de cerca para leer. Es consciente del tratamiento que tiene que seguir y las acciones que le benefician o le perjudican. No presenta dolor en el momento de la valoración, medido con la escala EVA con un valor 0 sobre 10.

Este patrón no se encuentra alterado durante la estancia en el hospital.

Patrón 7, autopercepción-autoconcepto.

La paciente es una mujer positiva y alegre que suele estar acompañada durante el día en el hospital. Es consciente de su estado de salud y prefiere ir acompañada para pasear por los pasillos al conocer los límites que le impone la insuficiencia cardiaca.

Este patrón no se encuentra alterado.

Patrón 8, rol-relaciones.

La paciente vive con su marido y su hijo con los que tiene buena relación; conoce a sus vecinas y sale todos los días con ellas a jugar a las cartas. Recibe visitas de su marido, su hijo y sus amigos. Este patrón no se encuentra alterado.

Patrón 9, sexualidad-reproducción.

La paciente está casada y tiene un hijo de unos 30 años. No ha hecho referencia a ningún hecho que tenga relación con este patrón, por lo que no se considera que esté alterado.

Patrón 10, adaptación-tolerancia al estrés.

Durante el último mes, la paciente ha visto que ciertas actividades le suponían un mayor esfuerzo. Sin embargo, ha aceptado bien la situación con esperanza de que, gracias al tratamiento, se fatigue menos; por otro lado, siempre ha sido consciente de los riesgos que corre prefiriendo ir acompañada para deambular.

Este patrón no se encuentra alterado ya que ha aceptado bien la situación y tiene esperanza de volver a alcanzar el mismo nivel de vida.

Patrón 11, valores-creencias.

La paciente es cristiana católica practicante, va a misa los domingos y reza regularmente. Este patrón no se encuentra alterado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA6,7,8,9

De todos los diagnósticos de enfermería correspondientes a este caso, vamos a desarrollar los principales y con los que, al resolverlos, resolveremos otros diagnósticos secundarios. Y éstos son:

  • Exceso de volumen de líquidos.
  • Disminución del gasto cardiaco.
  • Fatiga.
  • Riesgo de infección.

 

DIAGNÓSTICO (NANDA): Exceso de volumen de líquidos [00026]: aumento de la retención de líquidos isotónicos.

  • Dominio: 2 nutrición.
  • Clase: 5 hidratación.
  • Características definitorias:
    • Alteración del patrón respiratorio.
    • Disnea.
    • Disnea paroxística nocturna.
    • Edema.
    • Oliguria.
  • Factores relacionados:
    • Mecanismos de regulación comprometidos.

 

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

  • Equilibrio hídrico [0301]: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los dos primeros indicadores están medidos en la escala “a”, desde gravemente comprometido hasta no comprometido:

  • Densidad específica urinaria [60120]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Entradas y salidas diarias equilibradas [60107]: valor actual (3), puntuación diana (5).

El último indicador está medido en la escala “n” desde grave hasta ninguno:

  • Edema periférico [60112]: valor actual (3), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC)

  • Manejo de líquidos [4120]: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Observar si aparecen nuevos signos de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, edema, distensión de venas del cuello y ascitis).
  • Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
  • Manejo de la eliminación urinaria [0590]: mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

Actividades:

  • Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
  • Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según corresponda.
  • Restringir los líquidos.
  • Manejo de la hipervolemia [4170]: disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

Actividades:

  • Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar (p. ej., ansiedad, disnea, ortopnea, taquipnea, tos y producción de esputo espumoso).
  • Monitorizar el edema periférico.
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Eliminación urinaria [0503]: recogida y descarga de la orina.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “a”, desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Patrón de eliminación [50301]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Cantidad de orina [50303]: valor actual (3), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC):

  • Administración de medicación [2300]: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
  • Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
  • Monitorización de líquidos [4130]: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

  • Explorar el relleno capilar manteniendo la mano del paciente al mismo nivel que su corazón y presionando la uña del dedo medio durante 5 segundos, tras lo que se libera la presión y se mide el tiempo que tarda en recuperarse el color (debería ser menor de 2 segundos).
  • Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
  • Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
  • Autocontrol: insuficiencia cardíaca [3106]: Acciones personales para controlar la insuficiencia cardíaca, su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “m”, desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  • Acepta diagnóstico [310601]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Eleva las piernas cuando se sienta [310622]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Sigue las restricciones de líquidos [310615]: valor actual (4), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC):

  • Enseñanza: proceso de enfermedad [5602]: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
  • Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, según corresponda.
  • Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardíaca [1835]: grado de conocimiento transmitido sobre la insuficiencia cardíaca, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “u”, desde ningún conocimiento hasta conocimiento extenso.

  • Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca progresiva [183505]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Estrategias para controlar el edema [183523]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Estrategias para controlar la disnea [183540]: valor actual (4), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC):

  • Enseñanza: proceso de enfermedad [5602] (ya mencionado).
  • Manejo de la hipervolemia [4170] (ya mencionado).
  • Monitorización de líquidos [4130] (ya mencionado).

 

DIAGNÓSTICO (NANDA): Disminución del gasto cardíaco [00029]: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo.

  • Dominio: 4 actividad/reposo.
  • Clase: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares.
  • Características definitorias:
    • Disnea paroxística nocturna.
    • Disnea.
    • Oliguria.
    • Edema.
    • Fatiga.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Efectividad de la bomba cardíaca [0400]:
  • Severidad de la sobrecarga de líquidos [0603]:
  • Autocontrol: enfermedad cardíaca [1617]:
  • Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca [1830]:
  • Eliminación urinaria [0503]: ya mencionado.
  • Autocontrol: insuficiencia cardíaca [3106]: ya mencionado.
  • Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardíaca [1835]: ya mencionado.
  • Nivel de fatiga [0007]: Desarrollado en el diagnóstico Fatiga [00093].
  • Resistencia [0001]: Desarrollado en el diagnóstico Fatiga [00093].

Desarrollo de los criterios de resultado correspondientes al diagnóstico: disminución del gasto cardíaco [00029]:

  • Efectividad de la bomba cardíaca [0400]: Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “n”, desde grave hasta ninguno.

  • Edema periférico [40013]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Intolerancia a la actividad [40030]: valor actual (3), puntuación diana (4).

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • Cuidados cardíacos [4040]: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.

Actividades:

  • Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
  • Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
  • Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica.
  • Administración de medicación [2300]: ya mencionado.
  • Cuidados cardíacos: rehabilitación [4046]: Fomento de un máximo nivel de actividad funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de insuficiencia cardíaca derivado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno.

Actividades:

  • Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para levantar/empujar peso, según corresponda.
    • Manejo de la energía [0180]: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
  • Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
    • Manejo del riesgo cardíaco [4050]: Prevención de un episodio agudo de insuficiencia cardíaca minimizando los factores contribuyentes y las conductas de riesgo.

Actividades:

  • Instruir al paciente y la familia sobre los signos y síntomas del inicio de la cardiopatía y de su empeoramiento, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre la realización de ejercicio con regularidad y de forma progresiva, según corresponda.
  • Instruir al paciente y la familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco que indiquen la necesidad de reposo.
  • Remitir al paciente a un programa de insuficiencia cardíaca o de rehabilitación cardíaca para realizar cambios del estilo de vida, según corresponda.
  • Severidad de la sobrecarga de líquidos [0603]: Gravedad de los signos y síntomas del exceso de líquidos intracelular y extracelular.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “n”, desde grave hasta ninguno.

  • Edema de tobillo [60304]: valor actual (3), puntuación diana (4).
  • Disminución de la diuresis [60319]: valor actual (3), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • Administración de medicación [2300]: ya mencionado.
  • Cuidados cardíacos [4040]: ya mencionado.
  • Manejo de la eliminación urinaria [0590]: ya mencionado.
  • Autocontrol: enfermedad cardíaca [1617]: Acciones personales para controlar la enfermedad cardíaca, su tratamiento y evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “m”, desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  • Informa de los síntomas de empeoramiento de la enfermedad [161710]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Utiliza la medicación según prescripción [161734]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Enseñanza: medicamentos prescritos [5616]: preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:

  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
  • Incluir a la familia/allegados, según corresponda.
  • Manejo de la medicación [2380]: facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
  • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
  • Manejo del riesgo cardíaco [4050]: ya mencionado.
  • Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca [1830]: grado de conocimiento transmitido sobre la enfermedad cardíaca, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “u”, desde ningún conocimiento hasta conocimiento extenso.

  • Signos y síntomas de empeoramiento de la enfermedad [183003]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Estrategias para reducir los factores de riesgo [183005]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Estrategias para limitar la ingestión de líquidos [183012]: valor actual (3), puntuación diana (5) .

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • Enseñanza: proceso de enfermedad [5602]: ya mencionado.
  • Manejo del riesgo cardíaco [4050]: ya mencionado.
  • Cuidados cardíacos [4040]: ya mencionado.
  • Enseñanza: medicamentos prescritos [5616]: ya mencionado.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Fatiga [00093]: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

  • Dominio: 4 actividad/reposo.
  • Clase: 3 Equilibrio de la energía.
  • Características definitorias:
    • Aumento de los requerimientos de descanso.
    • Aumento de los síntomas físicos.
    • Cansancio.
    • Deterioro de la habilidad para mantener las rutinas habituales.
  • Factores relacionados:
    • Pérdida de la condición física.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Nivel de fatiga [0007]: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. El primer indicador está medido en la escala “n”, desde grave hasta ninguno; el segundo indicador está medido en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Agotamiento [701]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Saturación de oxígeno [724]: valor actual (4), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • Manejo de la energía [0180]: ya mencionado.
  • Conservación de la energía [0002]: acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “m”, desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  • Utiliza técnicas de conservación de la energía [204]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Adapta el estilo de vida al nivel de energía [205]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Organiza actividades para conservar energía [209]: valor actual (4), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • Manejo de la energía [0180]: ya mencionado
  • Terapia de actividad [4310]: prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicos para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.

Actividades:

  • Coordinar la selección del paciente de las actividades adecuadas para su edad.
  • Fomentar un estilo de vida físicamente activo para evitar una ganancia de peso innecesaria, según corresponda.
  • Sugerir métodos de incrementar la actividad física diaria, según corresponda.
  • Resistencia [0001]: capacidad para mantener la actividad.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los primeros indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido; el último indicador está medido en la escala “n” desde grave hasta ninguno.

  • Realización de la rutina habitual [101]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • fatiga [118]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Agotamiento [701]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Nivel de oxígeno en sangre con la actividad [112]: valor actual (3), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • Manejo de la energía [0180]: ya mencionado.
  • Cuidados cardíacos: rehabilitación [4046]: ya mencionado.
  • Fomento del ejercicio [0200]: facilitar regularmente la regulación de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio.
  • Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.
  • Terapia de actividad [4310]: ya mencionado.
  • Autocontrol: enfermedad crónica [3102]: acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “m” desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  • Controla los signos y síntomas de la enfermedad [310203]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Sigue las precauciones recomendadas [310204]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Sigue el tratamiento recomendado [310211]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Sigue el nivel de actividad recomendado [310225]: valor actual (4), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • No descritas.
  • Movilidad [0208]: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Realización del traslado [20805]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Ambulación [20806]: valor actual (4), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • Enseñanza: ejercicio prescrito [5612]: preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.

Actividades:

    • Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
    • Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.
    • Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía, según corresponda
  • Fomento del ejercicio [0200]: ya mencionado.
  • Manejo de la energía [0180]: ya mencionado.
  • Prevención de caídas [6490]: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.

 

DIAGNÓSTICO (NANDA): Riesgo de infección [00004]: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

  • Dominio: 11 seguridad/protección.
  • Clase: 1 infección
  • Factores de riesgo:
    • Aumento de la exposición a patógenos ambientales (al encontrarse en un hospital).
    • Alteraciones de la continuidad de la piel (catéter implantable port-a-cath en uso).

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

  • Autocontrol: enfermedad crónica [3102]: ya mencionado.
  • Integridad del acceso para quimioterapia: reservorio port-a-cath [1105]: funcionalidad del ligar de acceso para la quimioterapia y estado de los tejidos circundantes.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los dos primeros indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido; el último indicador está medido en la escala “n” desde grave hasta ninguno.

  • Coloración cutánea local [110502]: valor actual (4), puntuación diana (5).

 

INTERVENCIONES (NIC).

  • Cuidados del sitio de incisión [3440]: limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:

  • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  • Protección contra las infecciones [6550]: prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
  • Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
  • Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica [1847]: grado de conocimiento transmitido sobre una enfermedad crónica específica, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “u” desde ningún conocimiento hasta conocimiento extenso.

  • Causa y factores contribuyentes [184701]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Responsabilidades personales en el régimen terapéutico [184718]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • No descritas.

 

EVALUACIÓN

Evaluación de la paciente, los diagnósticos enfermeros y los objetivos establecidos, en el momento del alta hospitalaria.

De los cuatro diagnósticos principales desarrollados, en primer lugar está el exceso de volumen de líquidos [00026], relacionado también con la disposición para mejorar la eliminación urinaria [00166]. Gracias a la medicación, el tratamiento, la actitud de la paciente y su buena disposición, este diagnóstico se ha resuelto; los objetivos sobre el equilibrio hídrico y la eliminación urinaria se han cumplido habiendo conseguido eliminar el exceso de líquidos del cuerpo mediante la orina, reduciendo así la fatiga y los edemas.

Los objetivos sobre el efecto de la bomba cardíaca y la severidad de la sobrecarga de líquidos de la paciente, correspondientes al diagnóstico de la disminución del gasto cardíaco [00029], también han sido cumplidos al haberse reducido los signos de la IC como los edemas de los MMII. Además, ha demostrado interés y conocimiento sobre el control de la enfermedad, la prevención de complicaciones y su tratamiento.

Por otro lado, respecto al diagnóstico de fatiga [00093], que está también relacionado con el riesgo de intolerancia a la actividad [00091] o deterioro de la habilidad de traslación [00090], también ha mejorado hasta el alta ya que la paciente refiere cansarse menos al andar y presenta buena saturación de oxígeno basal y al realizar ejercicios, tales como la deambulación. También, respecto al momento de la evaluación inicial de la paciente, ha mejorado su traslación y deambulación ya que principalmente se sentía insegura al encontrarse tan cansada y ahora, al no sentirse fatigada, tiene mayor confianza y puede levantarse sola y pasea sin miedo.

Los diagnósticos sobre posibles situaciones de riesgo que podían tener lugar durante su estancia hospitalaria han sido correctamente resueltos ya que no se ha dado ninguna de estas situaciones. Entre ellas existía el riesgo de infección [00004], ya que la paciente es portadora de un catéter implantable que estuvo en uso y era curado y desinfectado; por otro lado existía riesgo de caídas [00155] por la fatiga y al sentirse insegura en la traslación, o el riesgo de estreñimiento [00015] al disminuir su actividad física en el hospital.

A modo de conclusión, la paciente recibió el alta con un grado de fatiga mucho más disminuido respecto al momento de la evaluación inicial; pudiendo trasladarse ella sola y deambular sin sensación de ahogo ni presentar desaturación de oxígeno. Otros de los síntomas, como los edemas o la reducción de la cantidad de orina, han sido resueltos gracias a la medicación. Presenta conocimiento suficiente sobre su enfermedad y sobre cómo llevar un estilo de vida saludable con su enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  4. La escala de Norton ante el riesgo de padecer úlceras por presión [Internet]. Sanitas. [citado el 14 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/control-patologias-cronicas/escala-norton-ulceras.html
  5. Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria [Internet]. Escuela de Medicina. 2018 [citado el 15 de julio de 2022]. Disponible en: https://medicina.uc.cl/publicacion/indice-katz-independencia-las-actividades-la-vida-diaria/Valdespina Aguilar C. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2019-2020 [sede web]. Madrid: Salusplay [citado el 15 de julio de 2022]. Disponible en: https://contenidos.salusplay.com/hubfs/ebooks/Clasificaciones-NANDA-NOC-NIC-2018-2020.pdf
  6. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación, 2015-2017. Barcelona (España): Elsevier; 2015.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5º ed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.
  8. Bulecheck G, Dochterman J, Butcher H, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ºed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.

 

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