El uso de Lokomat en la rehabilitación de la marcha tras una lesión medular

AUTORES

1. Sandra Martín Aragón. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. María Esteban Aldana. Fisioterapeuta de Residencia DomusVi.
3. Laura Groeneveld Larraz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Miguel Cortés Amés. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La lesión medular es una patología con una prevalencia e incidencia importantes, siendo muy habitual su aparición por diferentes causas, entre las que podemos encontrar los accidentes de circulación, de trabajo o las caídas. El tipo de lesión medular más frecuente es la cervical.

Como secuela destacada podemos encontrarnos la afectación de la función motora del miembro inferior, con la consecuente alteración de la marcha, influyendo esto en la calidad de vida del lesionado. El desarrollo actual de las terapias robóticas ha permitido la implementación del Lokomat, un tipo de exoesqueleto sobre una cinta de marcha, como parte de la terapia de rehabilitación de la deambulación en lesionados medulares.

Se realiza una revisión bibliográfica siguiendo una estrategia de búsqueda en bases de datos y se analizan 5 artículos, cuya intervención demuestra la mejora de los pacientes con la aplicación de este tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Robótica, marcha, lesión de la médula espinal.

ABSTRACT

Spinal cord injury is a pathology with a significant prevalence and incidence, being very common its affectation by different causes, among which we can find traffic, work accidents or falls. Cervical is the most frequent type of spinal cord injury.

As an outstanding sequel we can find the motor function affectation of the lower limb, with the consequent alteration of the gait, which influences the quality of life of the injured person. The current development of robotic therapies has allowed the implementation of the Lokomat, a exoskeleton on a treadmill, as part of gait rehabilitation therapy in spinal cord injured patients.

A bibliographic review was carried out following a search strategy in databases and 5 articles were analyzed, whose intervention demonstrates the improvement of patients with the application of this treatment.

KEY WORDS

Robotics, gait, spinal cord injury.

INTRODUCCIÓN

Desde la antigüedad, las lesiones medulares han supuesto un reto importante. No fue hasta mediados del siglo veinte que se creó un método estándar para el tratamiento de estas lesiones, que se caracterizaba por descompresión, estabilización, corrección de la deformidad y rehabilitación¹.

La lesión medular afecta mayoritariamente a la población en edad productiva (21-30 años) con un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Tiene una prevalencia de 130-1124 casos por millón de habitantes y una incidencia anual de entre 11,5-53,9 casos por millón de habitantes. Entre las causas de la lesión nos encontramos accidentes de coche/moto, accidentes de trabajo, deportes o caídas, siendo la lesión medular más frecuente la de nivel cervical. Una de las consecuencias que supone sufrir una lesión medular es la afectación motora, pudiendo ir desde una paresia hasta una parálisis, asociada o no a lesión sensitiva¹.

Los trastornos de la marcha de origen central, como ocurre en los pacientes que han sufrido un ictus o una lesión medular con afectación motórica del miembro inferior, necesitan de terapia orientada al aparato locomotor para conseguir recuperar la capacidad de marcha. Es para ello fundamental la neuroplasticidad de las redes neuronales, ya que gracias a ella se generan nuevas conexiones que den lugar a nuevos patrones de marcha que faciliten la función².

Una forma de rehabilitación que se ha visto efectiva a la hora de trabajar enfocándose en este objetivo es la utilización de órtesis de marcha robotizada, como es el caso del Lokomat. Este se usa como entrenamiento de una tarea específica tanto en adultos como en niños².

Lokomat es una herramienta de entrenamiento locomotor, una órtesis de marcha motorizada (exoesqueleto), controlada por ordenador. Se fija a las piernas de la persona, junto con un arnés como sistema de descarga de peso para sujetar al paciente sobre una cinta de marcha. Este sistema funciona generando trayectorias simétricas de los miembros inferiores de forma que guía el movimiento pasivamente, simulando el patrón de marcha normal. El ordenador es el que permite fijar la velocidad de la marcha y medir la respuesta a la carga durante el movimiento^2,3.

Es importante tener en cuenta que hay ciertos casos que no permiten la utilización del Lokomat, como es la espasticidad severa, inestabilidad cardiovascular, fracturas, inestabilidad articular, restricciones severas en las articulaciones de miembros inferiores u osteoporosis. Además, es fundamental que el paciente tenga una capacidad de marcha con carga parcial y presentar un nivel cognitivo suficiente para seguir instrucciones y avisar de molestias o dolor².

OBJETIVO

El objetivo del presente artículo consiste en explicar qué es el Lokomat y que implicación, efectos y utilidad tiene en la rehabilitación y recuperación de la marcha en los pacientes tras una lesión medular incompleta.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos de artículos científicos como PUBMED, Scielo y Researchgate y Google Académico sobre lesión medular, terapia de rehabilitación de la marcha y órtesis motóricas para identificar estudios que determinarán la eficacia de la rehabilitación de la marcha por medio de la utilización del Lokomat. Se emplearon las siguientes palabras clave en la búsqueda “lesión medular”, “Lokomat” y “marcha”.

Se excluyeron aquellos artículos que trataran sobre lesión neurológica que no fuera lesión medular y artículos sobre otro tipo de terapias robotizadas que no fueran Lokomat.

RESULTADOS

De entre los artículos revisados en las bases de búsqueda científicas, se seleccionaron aquellos artículos que cumplían con los criterios de búsqueda empleados y con las características determinadas previamente.

Según George T. et al, en su estudio llevado a cabo en tres pacientes con lesión medular incompleta con afectación de la función motora y la deambulación, concluyó que se observaron mejoras significativas en cuanto a la deambulación independiente, aumento de la velocidad de la marcha, estabilidad postural y en las escalas FIM y WISCI II, en dos de los tres pacientes analizados que se sometieron a tratamiento con Lokomat³. Esto puede verse también apoyado por otro estudio realizado por Varoqui D. et al, en el que quince pacientes con lesión medular crónica realizaban rehabilitación de la marcha por medio de Lokomat. En este estudio se demostraron mejoras significativas en cuanto a la velocidad de la marcha, la fuerza de los flexores dorsales y plantares, así como mayor amplitud de movimiento en el tobillo⁴

En otro estudio llevado a cabo por Niu X. et al, sobre pacientes con lesión medular con afectación de la marcha, pudieron determinar que para aquellos sujetos que preservaban tras la lesión una mayor capacidad de marcha, sí que era efectivo el tratamiento con Lokomat, a diferencia de aquellos en los que la capacidad de marcha tras la lesión era baja. Incluso especifican en su estudio que la debilidad que presentan tibial anterior y gastrocnemio están relacionados con los trastornos de la marcha y que por tanto también van a influir en su mejoría⁵.

Por otro lado, Zhang L. et al, en su estudio analizaron la investigación existente sobre el tratamiento con Lokomat frente al tratamiento con un exoesqueleto portátil en pacientes con lesión medular. Determinaron que había resultados positivos en cuanto a la función motora con ambos tipos de tratamiento, pero era mayor la mejoría en aquellos que utilizaban el exoesqueleto portátil ya que era más ligero y compacto, y suponía una mayor mejoría en la capacidad de marcha por permitir mayor libertad de movimiento, así como mayor estímulo propioceptivo⁶.

Finalmente, en un estudio llevado a cabo por Alcobendas-Maestro M. et al, se incluyeron participantes con lesión medular de tres a seis meses de evolución. Fueron sometidos a un tratamiento fisioterápico estandarizado de sesiones de movilización, fortalecimiento, estiramientos y relajación para la espasticidad y, además de esto, se les dividió en dos grupos según si se les pautan sesiones de Lokomat de treinta minutos o marcha en el suelo durante una hora. Se determinó que había diferencias estadísticamente significativas en cuanto al test de 6 minutos marcha, la fuerza del miembro inferior, el WISCI II y el FIM, en favor del grupo que realizó sesiones con Lokomat. Sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la velocidad de la marcha o el dolor entre ambos grupos. Esta variabilidad en los resultados determina que ambos tipos de tratamiento son beneficiosos y complementarios para los pacientes⁷.

CONCLUSIONES

La terapia robótica aplicada en pacientes con secuelas motoras con alteración de la capacidad de marcha ha resultado beneficiosa en cuanto a la fuerza, la estabilidad y la deambulación independiente de estos pacientes. Pero no solo el Lokomat ha dado resultados positivos, sino que también el exoesqueleto, que permite el movimiento libre por una sala, ha demostrado beneficios en la propiocepción y la función motora de cara a la mejora del patrón de marcha. La combinación de fisioterapia convencional que incluye estiramientos, movilización y fortalecimiento, con la terapia robótica ha dado resultados aún más satisfactorios. Por ello se puede determinar que para obtener una mejora en la capacidad funcional, motora y obtener mayores beneficios en las actividades de la vida diaria de las personas con lesión medular, la combinación de fisioterapia convencional junto con terapias robóticas sería la mejor opción de tratamiento en este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Varoqui D, Niu X, Mirbagheri MM. Ankle voluntary movement enhancement following robotic-assisted locomotor training in spinal cord injury. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation [Internet]. 2014 [citado el 4 de julio de 2024];11(46). Disponible en: https://jneuroengrehab.biomedcentral.com/articles/10.1186/1743-0003-11-46.
5. Niu X, Varoqui D, Kindig M, Mirbagheri MM. Prediction of gait recovery in spinal cord injured individuals trained with robotic gait orthosis. J Neuroeng Rehabil [Internet]. 2014 [citado el 3 de julio de 2024];11(42). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3987889/
6. Zhang L, Lin F, Sun L, Chen Chunmei. Comparison of Efficacy of Lokomat an Wearable Exoskeleton-Assisted Gait Training in People With Spinal Cord Injury: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Front Neurol [Internet]. 2022 [citado el 4 de julio de 2024];13. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9044921/
7. Alcobendas-Maestro M, Esclarín-Ruiz A, Casado-Lopez RM, Muñoz-Gonzalez A, Pérez-Mateos G, González-Valdizán E, et al. Lokomat Robotic-Assisted Versus Overground Training Within 3 to 6 Months os Incomplete Spinal Cord Lesion: Randomized Controlled Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair [Internet]. 2012 [citado el 4 de julio de 2024];26(9):1058-1063. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1545968312448232