Tratamiento de la diástasis rectil en el post parto.

AUTORES

1. Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
2. Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
3. Esther Ibort Torres. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
4. Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
5. Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
6. Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.

 

RESUMEN

La diástasis rectil es una consecuencia funcional y estética que consiste en la separación y debilidad de los músculos rectos del abdomen, como resultado del deterioro que se produce en el tejido conjuntivo que une la musculatura, y forma la línea media del cuerpo (línea alba). Esta separación es debida a que, los músculos abdominales se separan por el aumento de la relaxina que presentan los tejidos en el embarazo, para albergar aumento del volumen de esa zona.

 

PALABRAS CLAVE

Tratamiento, diastasis, post parto.

 

ABSTRACT

Diastasis recti is a functional and aesthetic consequence that consists of the separation and weakness of the rectus abdominis muscles as a result of the deterioration that occurs in the connective tissue that joins the musculature, and forms the midline of the body (linea alba). This separation is due to the fact that the abdominal muscles are separated by the increase in relaxation that the tissues present in pregnancy to accommodate the increase in the volume of that area.

 

KEY WORDS

Treatment, diastasis, postpartum.

 

INTRODUCCIÓN

La diástasis abdominal es una alteración de la pared abdominal anterior donde se produce un aumento en la distancia de los rectos anteriores del abdomen.

El embarazo es la causa principal de la diástasis en las mujeres, con mayor predisposición a sufrirla aquellas madres que hayan tenido embarazos con un bebé con macrosomía fetal, gemelares o múltiples, así como las que no hayan practicado deporte de tonificación de los músculos de la pared abdominal.

El embarazo es una etapa muy importante en la que suceden diferentes acontecimientos que producen modificaciones en el cuerpo de la mujer, entre ellos se producen:

• Cambios hormonales como (aumento de la progesterona, estrógenos y relaxina) que ayudan a la implantación del embrión, crecimiento de tejido y cambios en el tejido conjuntivo, pasando del tejido tipo I a tipo III para permitir el crecimiento del útero en la cavidad abdominal y, por consiguiente, la separación de los rectos del abdomen.
• Cambios mecánicos como es el crecimiento uterino.

A partir de la semana 14 de embarazo, comienza a producirse la separación de los rectos, importante que se produzca primero a nivel supraumbilical, y a partir de la semana 25-29 empieza la infraumbilical¹.

Pero ¿hay una medida normal para la diástasis en el embarazo? Según Mota et al, en la semana 35 la línea alba se puede considerar normal hasta 7,9 cm a 5 cm por encima del ombligo, 8,6 cm a 2 cm por encima del ombligo y 7,9 cm a 2 cm por debajo del ombligo.

Uno de los principales motivos de la diástasis rectil en el post parto es la diástasis fisiológica que ocurre durante el embarazo.

Según Coldron et al en su artículo afirman que, durante el post parto hay una evolución beneficiosa de la diástasis. En el mes 2 y 6 post parto los rectos abdominales empiezan a aproximarse y la línea alba empieza a tomar grosor. Pero observar que incluso hasta en el mes 12 el 69% de las mujeres mantienen una distancia de separación mayor a las que no estaban embarazadas².

Además, Mota et al. declaran que el 100% de las mujeres en el post parto inmediato tienen diástasis y el 40% a los 6 meses post parto³.

 

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

• Reducir la distancia de los rectos abdominales y perímetro del abdomen.
• Aumentar la fuerza de cierre y transmisión de cargas.
• Recuperar el tono de la faja abdominal y de la línea alba.
• Conseguir un abdomen competente y funcional para las actividades de la vida diaria³.

 

CONTENIDO DEL PROGRAMA:

1. Evaluación y revisión de la diástasis (al inicio, mitad y final de tratamiento).
2. Asimilación y control de la ejecución y progresión de los ejercicios.
3. Recuperación del patrón ventilatorio.
4. Electroestimulación abdominal, durante la ejecución de los ejercicios o a modo calentamiento.
5. Aplicación del vendaje para la recuperación de la diástasis².

 

CONSIDERACIONES ANTES DEL INICIO:

• Consejos de higiene postural, en sedestación, bipedestación, decúbitos, cargas diarias…
• Ejercicios contraindicados: aquellos ejercicios que pongan en exceso de tensión a la línea alba: abdominales convencionales.
• Muy importante la educación de la mecánica defecatoria correcta.
• Toma de consciencia del comportamiento del abdomen en todo momento hasta que el abdomen trabaje de manera correcta y automática.

 

PAUTAS BÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO:

Autoelongación para conseguir una alineación de los bloques vertebrales, exhalar durante la contracción y esfuerzo, contracción voluntaria del suelo pélvico (sinergia muscular con transverso) ante los movimientos y posturas vulnerables para el suelo pélvico.

 

TRATAMIENTO:

Los objetivos:

• Mantener una postura global correcta.
• Estabilidad abdomino-lumbo-pélvico-perineal.
• Evitar la diástasis excesiva.
• Gestión de las presiones intraabdominales y pélvicas de manera eficaz.

Existe mucha controversia entre qué musculatura es idónea para disminuir la diástasis. Hay dos escuelas muy importantes en el ámbito de la fisioterapia del suelo pélvico que tienen puntos de vista diferentes; es el caso de la escuela de Lee et al. 2016⁴ afirman que el trabajo a partir de transverso del abdomen aumenta la distancia entre los rectos⁵. Sin embargo, la escuela de Chiarello et al. 2016 afirma que el trabajo de los rectos anteriores mediante una abdominal (curl-up) disminuye la distancia entre los rectos abdominales⁶.

Por lo que, Sancho et al. tratan la diástasis abdominal trabajando solo a partir de los rectos. Mientras que Lee et al. va más allá y se interesa por la presión abdominal en una abdominal, creando el concepto de distorsión de la línea alba⁴. Propone el trabajo de una coactivación de rectos y transverso, de esta forma, asegura que sinérgicamente los rectos aproximan y el transverso aumenta la tensión de la línea alba eliminando el índice de distorsión de la línea alba⁵.

El tratamiento consistirá en un calentamiento previo de la zona mediante radiofrecuencia o cualquier técnica de activación de la zona abdominal como liberación de estructuras, masaje enérgico o electroestimulación para aumentar la temperatura, vasodilatación y propiocepción de la zona. Se continua con ejercicios específicos⁶.

 

LIBERAR TENSIONES:

Liberar las restricciones de movilidad del sistema miofascial, devolviendo los deslizamientos entre todos los tejidos del cuerpo, y haciendo que el cuerpo recupere su equilibrio funcional.

Importante liberar las tensiones de estructuras cercanas que puedan crear un aumento de presión en la zona⁷.

Estas estructuras son:

Parte anterior: diafragma, músculos intercostales, zona de inserciones de cresta iliaca interno y externo, inserciones públicas y fascia abdominal, además de cualquier posible cicatriz existente en la zona abdominal y de tórax.

Parte posterior: el diafragma, músculos intercostales, zona de inserciones de cresta iliaca y zona sacra⁸.

 

PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES:

Sistema miofascial, aparición de cicatrices (cesárea) o puntos gatillo* que nos formen diferentes tipos de fuerzas^9,10.

*Los puntos gatillo son zonas hipersensibles intramusculares que se asocian a un nódulo irritable en una banda muscular con aumento de tono. Esta zona, genera un dolor delimitado o irradiado producido a la compresión directa, estiramiento o contracción¹⁰.

La musculatura a valorar en el abdomen son recto del abdomen, diafragma, oblicuo interno o externo. Se valora la posibilidad de presencia de dolor, tensión o debilidad del abdomen desde punto de vista postural, manual y con ecógrafo⁹.

Las técnicas de elección para el tratamiento de los puntos gatillo son las siguientes:

• Compresiones rítmicas y bombeos.
• Técnicas en cruz. Conjunto de técnicas que combinan las compresiones con desplazamientos laterales y longitudinales.
• Masaje trasverso profundo. Técnica de masaje profundo realizado a nivel miotendinoso o insercional, para la liberación de tensiones y adherencias. En este caso se trabaja las inserciones diafragmáticas infra costal y supra costal para abarcar la expansión miofascial abdominal.
• Técnicas de pinza el vientre muscular, se realiza en una posición de semirelajación.
• Trazos intramusculares e intermusculares. Para trabajar las fibras dentro de cada músculo e intermusculares, iniciando en los tabiques musculares hasta que disminuye la tensión.
• Puesta en tensión de cada músculo, para trabajar las técnicas anteriores con más eficacia.
• Pinzado rodado.
• Punción seca¹¹.
• Radiofrecuencia. Ideal realizarlo después de la técnica que se haya empleado, de esta forma, vasculariza la zona con una frecuencia suave. En caso de fibrosis, se emplean frecuencias más elevadas¹².

 

SISTEMAS DE CONTENCIÓN ABDOMINAL:

Se realiza la contención las primeras semanas de tratamiento para realizar la aproximación de los rectos del abdomen y, de esta forma, realizar los ejercicios con una posición corregida. Asimismo, se consigue una propiocepción aumentada de cuál es la postura óptima.

Por ello, es muy importante, las pautas que se le dan cuando están con el sistema de contención son las mismas descritas anteriormente.

Se puede realizar con medidas de mayor contención como serían las fajas abdominales y/o vendaje neuromuscular (kinesiotape). Para unas fases iniciales (primeras ochos semanas de tratamiento) se emplea un vendaje más reforzado con un mayor número de tiras y superpuestas y, para fases avanzadas (últimas semanas de tratamiento, semana 14) se hará con menor número de tiras y más separadas. Es importante dejar descansar la piel entre vendaje y vendaje durante 24-48 horas¹³.

 

EJERCICIOS ESPECÍFICOS:

En estos ejercicios la respiración es clave, porque gracias a ella se activa el transverso creando una sinergia activando el suelo pélvico y musculatura lumbar profunda, dando estabilidad al conjunto toraco-lumbo-pélvico.

Si la sinergia suelo pélvico-transverso no se da, hay que reforzar activamente mediante el suelo pélvico.

El programa de ejercicios será una combinación de la respiración a diferentes intensidades y ejercicios específicos que irán progresando en dificultad cuando se vayan cumpliendo los objetivos.

Respiración: punto principal en el tratamiento de la diástasis abdominal. El diafragma es un punto de separación torácica y abdominal, por lo que, tiene que funcionar correctamente.

Se puede trabajar con tres tipos de respiración: costal alta, costa lateral y abdominal. En todas ellas se puede aumentar la resistencia al aire con la técnica en S o Z.

Prestar atención a la respiración paradójica, observar que al soltar el aire no se abombe el abdomen, descienda el periné o se cierren las costillas (se produce mayor actividad de oblicuo externo, generando más presión en el suelo pélvico)

Electroestimulación: La electroestimulación es una herramienta para mejorar el tratamiento para darle más intensidad, para potenciar e incluso calentar la zona.

Kamel y Yousif en su estudio han encontrado evidencia estadísticamente significativa que, tras pasadas 8 semanas post parto, la electroestimulación previa a los ejercicios aumenta el trabajo de la musculatura y, por consiguiente, a la larga, disminuye la distancia entre los rectos del abdomen y el perímetro abdominal.

Los parámetros empleados fueron los siguientes: frecuencia 80Hz, pulso de 0.1-0.5 ms con tiempos de trabajo de 5 segundos y descanso de 10 segundos. La intensidad se aumenta gradualmente hasta que se presenta una buena contracción muscular, dentro de los límites de la tolerancia del paciente, durante 30 minutos.

Se puede utilizar pre o durante el tratamiento.

Ejercicios específicos: muy importante mantener una postura de autoelongación, una respiración correcta (realizando el esfuerzo cuando suelta el aire), feedback con la paciente sobre su suelo pélvico (propiocepción de la zona) y su abdomen (comprobación visual por el terapeuta y propioceptiva por parte del paciente).

Los ejercicios iniciales se realizan en decúbito supino, se progresa hacia posturas más funcionales, como es la sedestación, bipedestación y con mayores brazos de palanca y pesos.

Antes de progresar a otro ejercicio, se realiza una valoración de la ejecución de este, para observar si la faja abdominal y el suelo pélvico es competente¹⁴.

En todos ellos, observar que hay una buena activación del transverso (ombligo adentro) y del suelo pélvico.

 

CONCLUSIÓN

Mediante el tratamiento fisioterápico de rectos del abdomen y transverso se puede conseguir una diástasis abdominal funcional, pero hay que saber que, esta separación de los rectos del abdomen es dinámica, se puede abrir y cerrar. Si el paciente no consigue el automatismo de sinergia abdominal en la gestión de cargas y presiones, continuará con la disfunción rectil^1,3.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. D R Benjamin, A T M van de Water, C L Peiris. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy. 2014 Mar;100(1):1-8.
2. Yvonne Coldron, Maria J Stokes, Di J Newham, Katy Cook. Postpartum characteristics of rectus abdominis on ultrasound imaging. Man Ther. 2008 May;13(2):112-21
3. Sancho MF, Pascoal AG, Mota P. Bo K. Abdominal exercises affect inter-rectus distance in postpartum women: A two- dimensional ultrasound study. Physiotherapy. 2015; 101: 286-291.
4. Lee D, Laurie Mclaughlin. Stability, continence and breathing: The role of fascia following pregnancy and delivery. Journal of bodywork and movemente therapies. 2008. 12. 333-348
5. D R Benjamin, A T M van de Water, C L Peiris. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy. 2014 Mar;100(1):1-8.
6. Cynthia M Chiarello, J Adrienne McAuley, Erin H Hartigan. Immediate Effect of Active Abdominal Contraction on Inter-recti Distance. Journal J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Mar;46(3):177-83.
7. J.C. Guimberteau, C. Armstrong. Architecture of Human Living Fascia: the Extracellular Matrix and Cells Revealed through Endoscopy. Handspring Publishing, Pencaitland, Scotland (2015)
8. Brandi Kirk a, Teresa Elliott-Burke. The effect of visceral manipulation on Diastasis Recti Abdominis (DRA): A case serie. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 26, April 2021, Pages 471-480
9. M. F. Sancho, A. G. Pascoal, P. Mota, K. Bø Abdominal exercises affect inter-rectus distance in postpartum women: a two-dimensional ultrasound study. Physiotherapy. 2015; 101(3): 286-91. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26094117/
10. Travell, Simons & Simons. Dolor y disfunción miofascial el manual de los puntos gatillo. Board. 3ª Edición. 2019
11. César Fernández-de-Las-Peñas, Jo Nijs. Trigger point dry needling for the treatment of myofascial pain syndrome: current perspectives within a pain neuroscience paradigm. Journal Pain Res. 2019; 12: 1899–1911
12. César Fernández de las Peñas, Mónica Sohrbeck Campo, Josué Fernández Carnero, Juan Carlos Miangolarra Page. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: a systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 9, Issue 1, January 2005, Pages 27-34
13. Ptaszkowska L, Gorecka J, Paprocka‐borowicz M, Walewicz K, Jarzab S, Majewska‐pulsakowska M, Gorka‐dynysiewicz J, Jenczura A, Ptaszkowski. Journal of Clinical Medicine. Immediate effects of kinesio taping on rectus abdominis diastasis in postpartum women- Preliminary Report. Journal of Clinical Medicine. 2021;5043, 10
14. Dalia M Kamel, Amel M Yousif. Neuromuscular Electrical Stimulation and Strength Recovery of Postnatal Diastasis Recti Abdominis Muscles. Ann Rehabil Med. 2017 Jun;41(3):465-474