Cáncer de cuello de útero. Artículo monográfico

AUTORES

1. Cristina Fernández Sevilla. Enfermera Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia).
2. Julia Esperanza Pinilla. Enfermera Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
3. José Ignacio Dueso Belver. Enfermero Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
4. Sergio Fernández García. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Paula Garrido Ortega. Enfermera Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).
6. Mirian Millán Barahona. Enfermera Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).

RESUMEN

El cáncer de cérvix es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero debido a la persistencia de serotipos oncogénicos del virus del papiloma humano (tipos 16 y 18). Inicialmente se manifiesta a través de lesiones precancerosas de lenta y progresiva evolución, llegando a producir metástasis en diversas localizaciones del organismo. Las mayores tasas de prevalencia se encuentran entre las adolescentes y las adultas jóvenes, siendo consideradas población de riesgo.

Resulta necesaria pero no suficiente la infección por el virus del papiloma humano, cuya transmisión es principalmente sexual, para desarrollar cáncer de cuello uterino. Destaca la prevención del VPH, mediante la vacunación y el uso de preservativo, frente al tratamiento por su efectividad, y existen diversos métodos de cribado o screening del cáncer y de diagnóstico precoz.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de cuello uterino, virus del papiloma humano, enfermería y cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Cervical cancer is a cellular alteration that originates in the epithelium of the cervix due to the persistence of oncogenic serotypes of the human papillomavirus (types 16 and 18). Initially it manifests itself through precancerous lesions of slow and progressive evolution, eventually producing metastases in various locations of the organism. The highest prevalence rates are found among adolescents and young adults, who are considered a population at risk.

Infection by the human papilloma virus, whose transmission is mainly sexual, is necessary but not sufficient to develop cervical cancer. HPV prevention, through vaccination and the use of condoms, stands out for its effectiveness compared to treatment, and there are various methods of cancer screening and early diagnosis.

KEY WORDS

Cervical cancer, human papillomavirus, nursing and nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de cuello uterino (CCU)/ cáncer de cérvix es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero debido a la persistencia de serotipos oncogénicos del virus del papiloma humano y que se manifiesta inicialmente como lesiones precancerosas de lenta y progresiva evolución¹.

EPIDEMIOLOGÍA:

Los datos estadísticos mundiales indican que se producen unos 466.000 nuevos casos al año, de los cuales el 80% de ellos tienen lugar en países en vías de desarrollo, y son 274.000 mujeres las que mueren por esta causa, a pesar de ser una enfermedad prevenible¹. Por otro lado, en los países desarrollados ocupa el séptimo lugar de incidencia después del cáncer de mama, colorrectal, pulmón, estómago, endometrio y ovario.

Este cáncer se presenta generalmente en mujeres en edad reproductiva. Siendo la máxima incidencia del carcinoma cervical in situ está entre los 30 y 40 años y el invasivo entre los 40 a 50 años. A partir de los 60 años desciende notablemente la incidencia ². Las mayores tasas de prevalencia se encuentran entre las adolescentes y las adultas jóvenes lo que hace que las mismas sean consideradas como un grupo de alto riesgo a desarrollar lesiones premalignas y malignas del cérvix uterino^1,3.

ETIOLOGÍA:

El cáncer de cuello de útero es el resultado de una infección genital con el Virus del Papiloma Humano (VPH), que es un carcinógeno humano conocido. Se han identificado más de 115 genotipos diferentes de VPH ^{1, 2}, divididos en 2 grandes grupos, los de bajo riesgo oncogénico, principalmente los tipos 6 y 11, y los de alto riesgo, el 16, 18, 31 y 45, que pueden producir displasia y cáncer de cuello uterino². Los tipos 16, 18 y 45 están incriminados en el 94% de los adenocarcinomas cervicales. Aunque las infecciones por VPH pueden transmitirse a través de rutas no sexuales, la mayoría es resultado del contacto sexual^4,5.

FISIOPATOLOGÍA:

La infección por VPH es un agente etiológico necesario pero no suficiente para la presencia de cáncer de cérvix^2,4. La susceptibilidad genética es menor del 1% de los cánceres cervicales. Las mujeres con un pariente biológico en primer grado con cáncer tienen un riesgo relativo de 2 veces de desarrollar un tumor.

Las mujeres que mantengan relaciones sexuales de manera más activa tienen un alto porcentaje de desarrollar la infección por VPH. Aunque aproximadamente el 90% de las infecciones por VPH desaparecen por sí solas en aproximadamente meses a pocos años y no dejan secuelas⁴.

FACTORES DE RIESGO:

Se han descrito como factores de riesgo para el desarrollo de este cáncer el inicio precoz de la actividad sexual (<17 años), el número de parejas sexuales, múltiples embarazos, historia de enfermedades de transmisión sexual, bajo nivel socioeconómico, consumo de tabaco, uso de anticonceptivos orales, deficiencia de ácido fólico y factores inmunológicos^1,2,4,5.

CLÍNICA:

El tumor crece pudiendo extenderse a lo largo de las superficies epiteliales, ya sean escamosas o glandulares, a través del epitelio vaginal, hacia arriba de la cavidad endometrial y/ o de forma lateral a la pared pélvica. De igual manera puede invadir la vejiga y el recto directamente, ocasionando en la paciente estreñimiento, fístulas, hematuria y obstrucción ureteral, con o sin hidrouréter o incluso hidronefrosis. Los principales síntomas físicos del cáncer de cuello uterino son la hemorragia vaginal anormal (generalmente postcoital), el malestar vaginal, la secreción maloliente y la disuria. Los sitios comunes para metástasis incluyen los ganglios linfáticos extrapélvicos, el hígado, el pulmón y el hueso⁴.

DIAGNÓSTICO:

Para establecer el diagnóstico de cáncer de cérvix deben seguirse los siguientes pasos:

• La evaluación completa comienza con la prueba del Papanicolaou (Pap), siendo un resultado anormal el hallazgo más común en pacientes con cáncer de cuello uterino.
• Los resultados positivos deben llevar a la colposcopia y las biopsias con estudio de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN), incluyendo procedimientos de escisión.
• Si la evaluación patológica después de la escisión o conización electroquirúrgica de bucle sugiere cáncer invasivo con márgenes positivos, la paciente debe ser referida a un oncólogo ginecológico.
• Las pacientes con lesiones cervicales sospechosas o muy anormales en el examen físico deben someterse a biopsia independientemente de los hallazgos citológicos.

Una vez establecido el diagnóstico, se debe pedir un hemograma completo y bioquímicas séricas de función renal y hepática para buscar anomalías de una posible enfermedad metastásica. Los estudios de imagen deben realizarse para fines de estadificación.

Las directrices de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), indican que los procedimientos se limitan a lo siguiente: colposcopía, biopsia, conización del cuello uterino, citoscopía, proctosigmoidoscopia y rayos X de tórax. Otros estudios radiológicos más complejos como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET), se hacen a menudo para guiar la elección de opciones terapéuticas ⁴.

PRONÓSTICO:

El pronóstico en los pacientes con cáncer de cuello uterino depende de la etapa de la enfermedad. En general, las tasas de supervivencia a los 5 años son las siguientes, según la estadificación del cáncer de cérvix generada por la FIGO⁶: etapa I más del 90%, etapa II entre el 60-80%, etapa III aproximadamente el 50% y etapa IV menos del 30%⁴.

PREVENCIÓN:

La prevención del cáncer cérvicouterino se puede realizar por medio de la detección oportuna, orientada a evitar o disminuir factores de riesgo. Es por ello que utilizar preservativo, posponer el inicio de la vida sexual y limitar el número de parejas, son medidas que debe conocer la población general^1,5.

Los enfermeros juegan un papel fundamental en la consolidación de la cobertura adecuada del examen de prevención del cáncer de cuello uterino, a la hora de desempeñar actividades de promoción de la salud y en la vacunación contra infección por VPH^1,3,5.

Inmunización:

La evidencia sugiere que las vacunas contra el VPH previene la infección por VPH. Actualmente se dispone de 2 vacunas aprobadas por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos):

• La vacuna cuadrivalente aprobada para niñas y mujeres entre los y 26 años de edad para prevenir el cáncer de cuello uterino, las verrugas genitales y el cáncer anal, causada por los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH. También está aprobada para varones entre los 9 y 26 años de edad.
• Cervarix: vacuna bivalente aprobada para niñas y mujeres entre los 9 y 25 años de edad para prevenir el cáncer cervical causado por los tipos 16 y 18 del VPH.

Las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) para la vacunación son las siguientes:

• Vacunación de rutina de las mujeres de 11-12 años de edad con 3 dosis de HPV2 o HPV4.
• Vacunación de rutina con VPH4 para niños de 11-12 años de edad y varones de 13-21 años de edad que no han sido vacunados previamente.
• Vacunación con HPV4 en varones de 9-26 años de edad para la prevención de las verrugas genitales⁴.

Se ha demostrado la seguridad de dichas vacunas con un porcentaje de eficacia cercano al 100% para prevenir lesiones precancerosas de cuello de útero, vulva o vagina y verrugas anogenitales. La controversia surge al no conocerse la duración en el tiempo de esta protección, lo que implica que podría ser necesaria una dosis de recuerdo⁷.

Prueba de Papanicolaou:

Durante muchos años, la prueba de Papanicolaou ha sido el método estándar para el cribado del cáncer de cuello uterino, demostrando que reduce la incidencia de cáncer cervical en un 60-90% y la mortalidad en un 90%⁴ y resultando importante para el diagnóstico precoz³.

Pruebas de Papilomavirus Humano

Esta prueba es útil para interpretar resultados equívocos de la prueba de Papanicolaou⁴.

Citología cervicovaginal:

Es un método de cribado con alta cobertura en España y efectivo en la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en todo el mundo. La edad recomendada para iniciar el cribado es a los 3 años del primer coito vaginal o a los 25 años. La frecuencia más aceptada para la repetición es a los 3-5 años, tras 2 exámenes anuales con resultados normales, en pacientes que no tengan factores que incrementen el riesgo⁷.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del cáncer cervical varía con la etapa de la enfermedad. Para el cáncer invasivo temprano, la cirugía es el tratamiento de elección. En los casos más avanzados, la radiación combinada con quimioterapia es el estándar actual de atención. En pacientes con enfermedad diseminada, la quimioterapia o la radiación proporcionan paliación de los síntomas ⁴. En el enfoque terapéutico se debe tener en cuenta la edad de la paciente, el deseo reproductivo, embarazo en curso, el grado de desarrollo del cáncer, características de la lesión del cuello uterino y los antecedentes terapéuticos previos¹.

Si la enfermedad es diagnosticada precozmente y el tratamiento realizado correctamente, hay posibilidades de revertir casi totalmente el desarrollo de la enfermedad, por ser su evolución lenta y gradual³.

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA:

El papel de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la patogénesis del cáncer cervical suprime el ya bajo nivel de reconocimiento inmunológico de la infección producida por VPH, lo que produce que este cause más daño que en las mujeres inmunocompetentes.

El cáncer de cuello uterino es al menos 5 veces más frecuente en las mujeres infectadas por el VIH, y este aumento de la prevalencia se ha mantenido esencialmente sin cambios con el uso de terapia antirretroviral altamente activa⁴.

CONCLUSIONES

El cáncer cérvico uterino es un importante problema de salud que resulta prevenible si se adoptan estilos de vida saludables. A su vez, la creación y cumplimiento de programas y protocolos para direccionar las prácticas de cuidados y procedimientos que los profesionales ejecutan en diversos servicios resulta fundamental para organizar la gestión y las acciones de los equipos de salud¹. La educación sanitaria, la cobertura en los programas de prevención y promoción, la vacunación y la realización de las pruebas de tamizaje, siguen siendo los principales pilares para el manejo de esta patología⁶.

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