Plan de cuidados de enfermería en paciente con fibrilación auricular y edema agudo de pulmón. Caso clínico.

25 junio 2022

AUTORES

  1. Iván Rodríguez Miró. Graduado en Enfermería. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  2. Rafael Adell Ruiz. ATS. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  3. Beatriz Gil Mombiela. ATS. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  4. Raquel Borobia Bonel. ATS. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  5. Julia Lasheras García. ATS. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.
  6. María Soria Jiménez. ATS. C.S. Tarazona. Tarazona (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

Varón de 88 años que acude a Urgencias derivado de residencia por Soporte Vital Avanzado por presentar disnea intensa, sin cuadro febril, con desaturación en torno a 82%, frecuencia cardiaca de 120 pulsaciones por minuto. A su llegada se realiza electrocardiograma (ECG) en el que se objeta arritmia cardiaca por fibrilación auricular (ACxFA).

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, plan de cuidados, cardiología.

 

ABSTRACT

An 88-year-old male who went to the Emergency Department derived from a residence for Advanced Life Support due to intense dyspnea, without fever, with desaturation around 82%, heart rate of 120 beats per minute. Upon arrival, an electrocardiogram (ECG) was performed, which revealed cardiac arrhythmia due to atrial fibrillation (ACxAF).

 

KEY WORDS

Nursing, care plan, cardiology.

 

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular representa la participación de múltiples mecanismos auriculares que conducen a la activación eléctrica desordenada de las aurículas, ya sea por actividad propia de las aurículas u originada en las venas pulmonares.

La incidencia y prevalencia de fibrilación auricular ha venido en aumento en los últimos años, como resultado del incremento de la expectativa de vida, así como de la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo asociados, especialmente la hipertensión arterial.

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente, que está asociada con la edad y la hipertensión arterial. Es causante de un aumento de mortalidad, fallo cardiaco y ataque cerebrovascular. De difícil etiología y probable alta predisposición genética. Su tratamiento está orientado a intentar prevenir el ataque cerebrovascular o el fallo cardiaco.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 88 años que acude a Urgencias derivado de residencia por Soporte Vital Avanzado por presentar disnea intensa, sin cuadro febril, con desaturación en torno a 82%, frecuencia cardiaca de 120 pulsaciones por minuto. A su llegada se realiza electrocardiograma (ECG) en el que se objeta arritmia cardiaca por fibrilación auricular (ACxFA).

Desde el servicio de urgencias nos ponemos en contacto con su enfermera de la residencia. Nos comenta que el paciente en días previos al ingreso no presentaba clínica respiratoria ni digestiva. Comienza a media mañana con disnea y taquicardia, y al colocarle el pulsioxímetro daba un valor de 82% y frecuencias entre 100-120 pulsaciones por minuto. Enseguida han comenzado con oxigenoterapia y al observar que no aumentaba la saturación, se ha puesto en contacto con su médico de atención primaria (MAP).

El médico de Atención Primaria, tras una primera valoración y viendo el estado del paciente, ha decidido activar el Soporte Vital Avanzado.

A su llegada al hospital el paciente se encuentra consciente, reactivo, ligeramente deshidratado de piel y mucosas. Se toman las constantes y se realizan las siguientes pruebas:

Constantes:

SatO2: 96% Con reservorio a 14L/min.

FC: 119 lpm.

TA: 137/68 mmhg.

Tª: 36,3ºC.

ECG: Ritmo sinusal. 119 lpm. PR normal. QRS estrecho. Hemibloqueo anterior de rama izquierda. Sin alteraciones agudas de la repolarización. Extrasístoles auriculares frecuentes.

Analítica sanguínea: No leucocitos. Elevación marcada de PCR. Resto de parámetros normales.

Gasometría arterial: Valores dentro de los parámetros.

Radiografía de Tórax: Presenta infiltrados alveolares intersticiales periféricos. Probable condensación en hemitórax izquierdo.

Test Legionella: Negativo.

Test Neumococo: Negativo.

Test Ag COVID-19: Negativo.

Se administra una ampolla de furosemida 40mg y se inicia antibioterapia intravenosa. Se decide ingreso en planta de medicina interna.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

A su llegada a planta, se le realiza una toma de constantes y se pregunta por sus antecedentes personales y medicación habitual. Después, se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson, para posteriormente establecer los diagnósticos de enfermería NANDA, y fijar los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) y así, mejorar la situación del paciente.

Constantes:

– SatO2: 95% Con reservorio a 13L/min.

– FC: 111 lpm.

– TA: 134/69 mmhg.

– Tª: 36,4ºC.

Antecedentes personales:

– Hiperplasia benigna de próstata (HBP).

– Aplastamiento vertebral D12.

– Hidrocefálea.

-Osteoporósis.

-Amigdalectomía.

-Colecistectomía.

-Apendicectomía.

Medicación habitual:

– Quetiapina 25 mg (0-0-0,5)

-Ciproterona 50 mg (0,5-0-0,5)

-Mastical D (1-0-0)

-Tamsulosina 0,4 mg (0-0-1)

-Sertralina 50 mg (1-0-0)

-Omeprazol 20 mg (1-0-0)

-Tardyferon 80 mg (1-0-0)

-Ácido alendrónica 70 mg (1 a la semana)

Alergias medicamentosas no conocidas hasta la fecha.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración:

Paciente con notoria disnea. Mantiene buenas saturaciones con oxigenoterapia mediante reservorio a 14L. Ha pasado el COVID-19 hace 4 meses. Nos comenta que hace más de 30 años que dejó de fumar.

2. Alimentación /Hidratación:

Buena tolerancia. Paciente con sobrepeso. Lleva prótesis dental en buen estado. Ligera deshidratación, se administra sueroterapia intravenosa. Mucosas y piel normocoloreada.

3. Eliminación.

Comenta el paciente que realiza deposición diariamente. No presenta diarreas. Buena eliminación urinaria durante su estancia en planta. Todos los días en el cambio de pañal se verifica que la micción y deposición sean correctas tanto en su aspecto como coloración.

4. Movimiento y postura.

El paciente es incapaz de levantarse y moverse sin ayuda. Es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Se levanta al sofá de la habitación por las mañanas y por la tarde.

5. Descanso y sueño.

Comenta que habitualmente descansa bien por las noches. Excepto algún día puntual en que ha dormido por la tarde y le cuesta más conciliar el sueño por la noche. Descanso reparador habitualmente.

6. Vestirse y desvestirse.

Precisa de ayuda a la hora de vestir y desvestirse por su dependencia en las actividades básicas de la vida diaria y por llevar tratamiento intravenoso. Es la familia o los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería quienes realizan esta función.

7. Termorregulación.

Normotérmico.

8. Higiene y estado de la piel.

Presenta una úlcera por presión en sacro que se la están curando diariamente por las mañanas. El resto presenta buena coloración e hidratación de la piel.

9. Seguridad.

Paciente consciente y orientado. Muestra bastante preocupación por la nueva situación y las consecuencias que puede tener al salir del ingreso hospitalario.

Porta una vía venosa de acceso periférico en el antebrazo de la extremidad superior derecha.

10. Comunicación.

Correcta en funciones cognitivas y limitada en cuanto a expresar sus pensamientos. Se puede comunicar aunque en ocasiones conlleva cierto tiempo.

11. Creencias y valores.

Nos comenta que es católico pero no practicante, y que no presenta inquietudes respecto a este tema.

12. Realización personal / Autoestima.

Está jubilado. Vive con su mujer en la Residencia de Personas Mayores de Borja desde hace 4 años. Está siempre atento a lo que necesita su mujer para avisar a las cuidadoras. Varias veces a la semana recibe visita de sus hijos y nietos a los que refiere que son las mejores personas que podía tener a su alrededor.

13. Actividades recreativas / Ocio.

Nos comenta que le ha gustado siempre la fotografía y los vídeos. Desde hace un tiempo no puede disfrutar de ello como hacía antes. Ahora ve la televisión y escucha la radio.

14. Aprendizaje.

Muestra interés por realizar algún cambio en sus hábitos, pero su situación de dependiente le limita a conseguirlos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC

00146 Ansiedad relacionada con amenaza de muerte y de cambio en el estado de salud, y conflicto inconsciente sobre valores y metas de la vida manifestado por expresar preocupación y miedo a las consecuencias de su enfermedad.

DEFINICIÓN: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo, sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

NOC:

01300 Aceptación del estado de salud: Reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud.

130001 Tranquilidad.

130002 Renuncia al concepto previo de salud.

130003 Calma.

130004 Demostración de autorrespeto positivo.

130005 Profundizar en la intimidad.

130006 Expresa reacciones sobre el estado de salud.

130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.

130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.

130010 Superación de la situación de salud.

130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.

NIC:

5230 Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.

Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.

Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.

Disponer de un ambiente de aceptación.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Fomentar un dominio gradual de la situación.

Explorar los éxitos anteriores del paciente.

Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).

5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente de peligro previsto.

Actividades:

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y procedimiento.

Animar a la manifestación de miedos, percepciones y sentimientos.

 

00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (catéter venoso periférico).

DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

NOC:

01902 Control del riesgo: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.

190201 Reconoce el riesgo.

190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.

190209 Evita exponerse a las amenazas para la salud.

01908 Detección del riesgo: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal.

190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.

190802 Identifica los posibles riesgos para la salud.

190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

NIC:

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Actividades:

Cambiar sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.

Observar signos de oclusión del catéter venoso periférico.

Observar signos de flebitis y/o extravasación.

Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro.

 

00030 Deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio de la ventilación/perfusión manifestado por hipoxia y desasosiego.

DEFINICIÓN. Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

NOC:

00402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

040201 Estado mental.

040202 Facilidad de la respiración.

040203 Ausencia de disnea en reposo.

040204 Ausencia de disnea de esfuerzo.

040205 Ausencia de inquietud.

040206 Ausencia de cianosis.

040207 Ausencia de somnolencia.

040211 Saturación de O2, DLN.

NIC:

3104 Manejo de las vías aéreas. (Asegurar la permeabilidad de la vía aérea).

Actividades:

Abrir la vía aérea, mediante la técnica elevación de barbilla o empuje de mandíbula, si procede

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.

Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.

Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.

 

00109 Déficit de autocuidado, vestido / acicalamiento relacionado con presencia de barreras (catéter venoso periférico) manifestado por deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.

DEFINICIÓN: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.

NOC:

00302 Cuidados personales: vestir. Capacidad para vestirse independientemente con o sin ayuda de mecanismos.

030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.

030205 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.

030211 Se quita la ropa.

NIC:

1630 Vestir: Elegir, poner o quitar ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.

Actividades:

Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir.

Vestir al paciente después de completar la higiene personal.

Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

 

00001 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionadas con aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas manifestado por IMC 32.

DEFINICIÓN: Estado en el que un individuo consume una cantidad de alimentos que excede sus demandas metabólicas.

NOC:

1612 Control de peso.

161201 Supervisa el peso corporal.

161202 Mantiene una ingesta calórica diaria óptima.

161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado.

161220 Demuestra progreso hacia el peso objetivo.

1802 Conocimiento: dieta.

180201 Descripción de la dieta recomendada.

180202 Explicación del fundamento de la dieta recomendada.

180212 Desarrollo de estrategias para cambiar los hábitos alimentarios.

NIC:

1100 Manejo de la nutrición: Ayudar o proporcionar una dieta de sólidos y líquidos.

Actividades:

Determinar en colaboración con el dietista, si procede, el número de calorías y tipos de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

1260 Manejo del peso: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.

Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.

Determinar el peso corporal ideal del individuo.

Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.

Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.

5510 Educación para la salud: Desarrollar y proporcionar instrucciones y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades:

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.

Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.

Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.

 

EVALUACIÓN

El paciente permaneció 12 días ingresado en medicina interna, en los cuales, tras aplicar las actividades de enfermería descritas anteriormente se alcanzaron algunos de los objetivos establecidos.

Respecto al control de riesgo de infecciones por catéter venoso periférico, durante su ingreso se comprobó el buen funcionamiento y estado de la piel por turno, además de cambio de apósito cada 48 h, según protocolo de la planta.

En cuanto a la dificultad de vestirse y desvestirse, una vez retirada la sueroterapia, el paciente no mostró ciertos síntomas para llevarlo a cabo de forma autónoma, pero presentó cierta mejoría.

Atendiendo a la insuficiencia respiratoria con la que llegó al hospital, el paciente fue progresivamente mejorando conforme iban pasando los días de ingreso. Se le indicaron medidas para mejorar su capacidad respiratoria, como permanecer incorporado en la cama y realizar ejercicios respiratorios.

Se le explicaron los riesgos que conlleva, tanto para su patología como otras, tener un peso excesivo. En su caso, con un IMC de 32 el riesgo es todavía mayor. Se le comentó la importancia de llevar una dieta equilibrada, baja en grasa, y la recomendación de bajar de peso. Durante su ingresó, tomaba una dieta hipocalórica, hipolipemiante e hiposódica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. 4.Pava-Molano, L. F., Perafán-Bautista, P. E. Generalidades de la fibrilación auricular. Rev Colomb Cardiol, 23(Supl 5), 5-8; 2016.

 

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