Revisión bibliográfica entre cicatrización de las UPP y la suplementación nutricional.

AUTORES

1. Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud.
2. Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza. Servicio Aragonés de Salud.
3. Adriana Galindo Frago. Enfermera, Centro de Salud de Broto. Servicio Aragonés de Salud.
4. Cesar Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón. Servicio Aragonés de Salud.
5. Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón). Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de origen isquémico con degeneración rápida de tejido, provocadas por la aparición de presión, fricción y/o cizalla sobre un plano o prominencia ósea.

La importancia de la aparición y cuidado de las UPP reside en que producen alteración en las necesidades básicas de evitar peligros y de mantenimiento de la integridad cutánea. Es un deterioro que afecta a la cantidad y calidad de vida del paciente, y que requiere atención diaria del profesional sanitario, por ello es importante la prevención.

Se localizan en puntos de apoyo que suelen coincidir con prominencias o rebordes óseos (en dependencia de la posición anatómica del paciente) y entre pliegues cutáneos.

Ante cada paciente debemos elaborar un plan de cuidados individualizado basándonos en el proceso enfermero. La valoración del paciente ha de ser integral, para ello nos ayudamos de escalas de riesgo.

Tras la valoración se procederá a establecer los diagnósticos enfermeros correspondientes (NANDA), así como los resultados esperados (NOC), las intervenciones (NIC) y actividades enfermeras a realizar.

Después, se llevarán a cabo las actividades planificadas.

Las UPP pueden evolucionar por su tendencia a expandirse, originando complicaciones como retrasos en la curación de la herida, abscesos óseos, infecciones, sepsis, malnutrición, anemia.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, suplementación.

 

ABSTRACT

Pressure ulcers (PUs) are injuries of ischemic origin with rapid tissue degeneration, caused by the appearance of pressure, friction and/or shear on a bone plane or prominence.

The importance of the appearance and care of pressure ulcers lies in the fact that they produce alterations in the basic needs of avoiding danger and maintaining skin integrity. It is a deterioration that affects the quantity and quality of life of the patient, and that requires daily attention from the health professional, which is why prevention is important.

They are located at support points that usually coincide with bony prominences or ridges (depending on the anatomical position of the patient) and between skin folds.

For each patient we must develop an individualized care plan based on the nursing process. The assessment of the patient must be comprehensive, for this we use risk scales.

After the assessment, the corresponding nursing diagnoses (NANDA) will be established, as well as the expected results (NOC), the interventions (NIC) and the nursing activities to be carried out.

Then, the planned activities will be carried out.

PUs can evolve due to their tendency to expand, causing complications such as delayed wound healing, bone abscesses, infections, sepsis, malnutrition, anemia.

 

KEY WORDS

Pressure ulcer, supplementation.

 

INTRODUCCIÓN

El cuidado de la piel constituye una parte fundamental de los cuidados básicos. Por lo tanto las UPP, como su riesgo de aparición, constituyen una alteración de dos necesidades básicas: mantener la integridad cutánea y evitar peligros¹.

El deterioro de la integridad cutánea y tisular de un individuo puede presentarse tanto en instituciones cerradas como en el ámbito domiciliario, y es responsable del agravamiento del pronóstico, prolongación de otros problemas de salud, riesgo de infección, dolor, disminución de la movilidad, disminución de la esperanza de vida y deterioro de la calidad de vida de quienes las padecen o de sus cuidadores.

Las personas exigen una atención directa y diaria de profesionales y cuidadores para evitar la aparición de UPP o conseguir la curación de estas. Estas actuaciones terapéuticas elevan las cargas asistenciales y generan un aumento de los costes, tanto directos como indirectos. La OMS las considera como un indicador de calidad asistencial².

Las úlceras o lesiones por presión se definen como cualquier lesión de origen isquémico provocada por la presión, la fricción, la cizalla o la combinación de las mismas sobre un plano o prominencia ósea, que da lugar a un bloqueo sanguíneo en el tejido subyacente; teniendo como consecuencia la degeneración rápida de dicho tejido⁴.

Las UPP en una zona del cuerpo determinada, resultan tanto de la reducción de oxígeno y de nutrientes en esa zona, como de un drenaje insuficiente de los productos de desecho y de células dañadas. Todo ello es necesario para la curación de la zona afectada⁵.

Hay dos factores etiológicos determinantes: la intensidad y duración de la presión, y la tolerancia del tejido a soportar dicha presión. A su desarrollo también se atribuyen:

Factores extrínsecos: fricción, cizallamiento, humedad (disminuye la resistencia tisular), productos tópicos (pueden alterar el pH de la piel) y temperatura ambiente (los cambios pueden producir sudoración o vasoconstricción periférica).

Factores intrínsecos (físicos y psicológicos): la reducción de la fuerza muscular y de la movilidad, la incontinencia fecal y urinaria, las alteraciones respiratorias y circulatorias, el consumo de tabaco, la diabetes y otras enfermedades crónicas. Además, la sedación, los medicamentos citotóxicos afectan al sistema inmunitario, y los esteroides, fármacos simpaticomiméticos y fármacos vasoactivos producen vasoconstricción^4-6; la hipertermia se asocia a UPP de grados II, III y IV⁵; la anemia está asociada a tasas más altas de UPP⁷ al igual que la malnutrición, que aumenta el riesgo, empeora la cicatrización de úlceras y disminuye la respuesta inmune.

También, destacar, que su piel sufre cambios regresivos cronológicos y patológicos, como la deshidratación, cambios en la secreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas, cambios en la permeabilidad de las glándulas, y cambios producidos en el tejido conectivo y en las moléculas de la matriz intercelular (colágeno, elastina, proteoglicanos y glicoproteínas) ^4-6.

Todo ello aumenta la predisposición a la formación de ampollas y lesiones por fricción.

La mayoría de las escalas se centran en los factores etiológicos para valorar el riesgo⁸.

Normalmente las úlceras por presión se localizan en puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con prominencias o rebordes óseos.

Por ello las zonas más susceptibles de ulceración son:

Decúbito Supino: occipucio, omóplatos, codos, sacro, talón.

Decúbito Prono: mejilla y oreja, hombro, senos (mujeres), genitales (Hombres), rodillas, dedos del pie.

Decúbito Lateral: oreja, acromion (codo), hombro, costillas, cadera, rodillas, maléolo (tobillo).

Sedestación: sacro.

Además, en personas obesas, se pueden presentar en pliegues cutáneos bajo las mamas y las nalgas, entre otros⁹.

 

Clasificación de las UPP según su grado¹⁰:

• Grado I: se consideran úlceras de grado I aquellas en las que aparece un eritema cutáneo (piel rosada o enrojecida) que no cede al desaparecer la presión en los 30 segundos siguientes a aliviar esta. Se produce únicamente afectación de la epidermis.
• Grado II: se produce solución de continuidad de la piel, vesículas y flictenas. Afecta a la epidermis y a la dermis superficial. Su aspecto es el de una abrasión o cráter superficial.
• Grado III: en este estadio se ha producido afectación del tejido subcutáneo. La necrosis del tejido se extiende en profundidad a través de la piel, llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis.
• Grado IV: se produce la pérdida total del grosor de la piel y necrosis en estructuras profundas (músculos, huesos o estructuras de sostén). Aparecen lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

 

Valoración integral del paciente:

Existen multitud de factores, que pueden favorecer o no la curación de las UPP una vez instauradas, por lo que es importante realizar una valoración integral del paciente y no centrarse exclusivamente en la valoración de la lesión¹⁰.

Esta valoración consiste en:

2) Identificar factores de riesgo que puedan interferir en el proceso de curación:

Patología de base (diabetes, insuficiencia vascular, procesos tumorales, aterosclerosis, etc.), déficit de movilidad, tratamientos farmacológicos (esteroides, citotóxicos, fármacos vasoactivos, etc.), hipoxia crónica, edad avanzada, inmunodeficiencia, estado nutricional deficiente, humedad de piel.

3)Realizar una valoración nutricional en función de:

Peso y talla, ingesta calórica y proteica e ingesta de líquidos.

Una vez realizada la valoración, se pueden establecer los diagnósticos que siguiendo la taxonomía de la NANDA son:

00046 Deterioro de la integridad cutánea, para pacientes con lesiones de estadio I o II.

00044 Deterioro de la integridad tisular, para pacientes con lesiones de estadio III o IV.

Los resultados esperados según los diagnósticos detectados (NOC) son:

1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas: es aplicable aquellas personas que presenten úlceras, tratando de evitar que aparezcan nuevas lesiones.

1102 Curación de la herida por primera intención: magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.

1103 Curación de la herida por segunda intención: válido para los dos diagnósticos reales de deterioro de la integridad.

Para conseguir estos resultados se pueden utilizar las siguientes intervenciones (NIC):

3540 Prevención de úlceras por presión.

3520 Cuidados de las úlceras por presión¹¹.

 

Complicaciones:

Una úlcera por presión puede evolucionar dando lugar a diversas complicaciones. Principalmente, por su tendencia a expandirse profundamente en el tejido. Si no se realiza un tratamiento adecuado a tiempo, el tejido afectado se necrosa, teniéndo que extirpar quirúrgicamente¹¹. existiendo el peligro de una infección bacteriana. Si la úlcera infectada alcanza el hueso, puede formarse una inflamación aguda de la médula ósea (osteomielitis). Además, el patógeno puede extenderse por todo el cuerpo por vía sanguínea, lo que puede provocar un absceso óseo, una infección o incluso una grave sepsis, con el subsiguiente deterioro del órgano, lo cual puede ser una complicación muy peligrosa⁵.

 

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre la influencia de la nutrición en el proceso de cicatrización de las úlceras por presión.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Una vez finalizada la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos científicas, hemos seleccionado estos cuatro artículos ya que todos ellos centran su investigación en el efecto de la nutrición sobre la cicatrización de las úlceras por presión. Además, para realizar una revisión más homogénea hemos seguido unos criterios comunes: pacientes hospitalizados a los que se les ha administrado suplementos nutricionales, con un rango de edad similar y con úlceras en estadios entre II y IV.

 

RESULTADOS

Tal y como dice De Luis et al.¹², la presencia de upp se asocia con un incremento de la morbilidad y mortalidad. Existe entre 4 y 6 veces más riesgo de muerte en un paciente con úlceras por presión.

Dentro de los posibles factores de riesgo relacionados con las úlceras por presión, tenemos como uno de los más importantes la situación nutricional. Se ha implicado el bajo índice de masa corporal, el bajo peso, así como la reducción de la ingesta oral. Por tanto, la mala situación nutricional aumenta el riesgo y empeora la evolución de las upp. Ante este tipo de pacientes podemos plantearnos realizar una intervención nutricional antes de que se desarrolle la úlcera (prevención primaria) o cuando la úlcera ya está establecida (prevención secundaria). Para De Luis et al.¹², el zinc no ha demostrado su utilidad de manera aislada. Sin embargo, con la vitamina C, demostraron una mejoría en la cicatrización.

Sernekos A et al.¹³, realizaron una revisión bibliográfica sobre el tratamiento nutricional de las úlceras por presión, centrándose en estudios que han usado dietas altamente energéticas y proteicas, suplementos con vitamina C, Zinc y Arginina o alguna combinación de éstos. Se centran en cada elemento por separado, con respecto a las dietas afirman que una ingesta nutricional adecuada es una parte importante del tratamiento de las úlceras por presión y que influye en la cicatrización de las mismas con efectos beneficiosos. Acerca de la vitamina C y el zinc no hay certeza de que tengan gran efecto sobre la cicatrización de las úlceras por presión, afirman que se necesitan más estudios sobre estos elementos. Por último sobre la arginina argumentan que es generalmente favorable para la cicatrización de las úlceras por presión, pero normalmente va unida a otros preparados que añaden más nutrientes, concluyendo así que no se sabe con certeza si este suplemento solo sin añadidos es beneficioso para la cicatrización de las úlceras por presión.

Van Anholt RD et al.¹⁴, realizaron un estudio descriptivo en 8 centros de salud de 4 países diferentes (República Checa, Bélgica, Noruega y Curacao), de los que eligieron aleatoriamente a 43 pacientes de edades comprendidas entre 18 y 90 años, con úlceras por presión de estadios III y IV y que habían recibido hasta el momento cuidados y comida hospitalarios estándar.

La administración de suplementos nutritivos orales (ONS), consistía en tomas de 200ml 3 veces al día entre comidas. Dichos suplementos aportan 250 kcal, de las cuales 28.4g eran carbohidratos, 20g proteínas (3 g arginina), 7g de grasa, 238 mg de vit A, 250 mg de vit C, 38 mg vit E, 1.5mg carotenoides, 9 mg Zn, 64μg de Se, 1.5mg Cu y 200μg de ácido fólico.

Los resultados se empezaron a notar a partir de las 3 semanas, cuando las úlceras de los pacientes con ONS disminuyeron significativamente su diámetro en comparación con las del grupo control. Con los mismos cuidados las úlceras del grupo control empiezan a disminuir su tamaño a partir de la 5ª semana.

El estudio concluye que la elevada ingesta proteica, así como un aumento de arginina y de micronutrientes, ayudan en la aceleración de la curación de las úlceras por presión.

 

CONCLUSIONES

Basándonos en la evidencia científica, podemos sacar las siguientes conclusiones:

• En pacientes con úlceras por presión aumenta en hasta 4 y 6 veces la mortalidad.
• Los suplementos de zinc, arginina y vitamina C aceleran la cicatrización de las úlceras.
• Es muy importante la prevención en la higiene y cuidados del paciente. Con una buena prevención en la higiene, el cuidado y la alimentación del paciente podrían ser evitables.

 

BIBLIOGRAFÍA

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