Fibrosis quística. Artículo monográfico

AUTORES

1. Rebeca Redondo Sancho. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Sancho Almau. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Servicio Aragonés de Salud.
3. Esther Prades Laborda. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en Servicio Aragonés de Salud.
4. Marta Latapia Callen. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Jorge Sancho Almau. Técnico en Radiodiagnóstico. Técnico del Servicio Aragonés de Salud.
6. Nuria Pérez Tella. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE Lozano Blesa.

RESUMEN

La fibrosis quística es una enfermedad cuyo desarrollo produce consecuencias graves en la salud del ser humano. Hay que tener en cuenta que en los primeros días de vida, puede hacerse un cribado de su presencia con la prueba del talón. Si tenemos en cuenta los datos de incidencia y prevalencia, la podemos clasificar como muy poco frecuente. Esta característica dificulta que sea conocida tanto por parte de la sociedad, como en ocasiones, por los profesionales del sistema sanitario, dificultando la detección de los síntomas si no se ha detectado de manera precoz. Las personas con esta patología requieren de un control multidisciplinar al afectar a varios sistemas orgánicos del ser humano.

PALABRAS CLAVE

Fibrosis quística, población, grupo de salud interdisciplinario, programas de detección diagnóstica.

ABSTRACT

Cystic fibrosis is a disease whose development produces serious consequences for human health. It must be taken into account that in the first days of life, its presence can be screened with the heel test. If we take into account the incidence and prevalence data, we can classify it as very rare. This characteristic makes it difficult for it to be known both by society and sometimes by professionals in the health system, making it difficult to detect symptoms if it has not been detected early. People with this pathology require multidisciplinary control as it affects several organic systems of the human being.

KEY WORDS

Cystic fibrosis, population, multidisciplinary health team, diagnostic screening programs.

DESARROLLO DEL TEMA

La fibrosis quística (FQ) es un trastorno hereditario multisistémico en niños y adultos, caracterizado principalmente por obstrucción e infección en las vías respiratorias. Suele ir acompañado por síntomas y signos del aparato digestivo, con distintas consecuencias en la salud. Se trata del trastorno autosómico recesivo limitante más frecuente en pacientes de raza blanca. El principal trastorno que se identifica es una disfunción de las superficies epitelizadas, que determina una amplia, variada; y en ocasiones, confusa mezcla de presentaciones y complicaciones¹.

Podemos afirmar que se debe a la mutación de un gen que codifica el canal clorhídrico transmembrana, denominado regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística, que regula el transporte de aniones y aclaramiento mucociliar en las vías aéreas².

El pediatra Guido Fanconi von Grebel utilizó por primera vez en 1936 el término «fibrosis quística» para describir la asociación de insuficiencia pancreática exocrina y enfermedad pulmonar crónica en niños. En 1945, el patólogo pediatra y padre de la oncología infantil Sydney Farber especuló que se trataba de un problema localizado no exclusivamente en el páncreas sino de una alteración generalizada en la producción de moco, por lo que acuñó el término «mucoviscidosis». Al año siguiente, Dorothy H. Andersen realizó una serie de estudios a familiares de pacientes con FQ que llevaron a la conclusión de que se trataba de una enfermedad genética con herencia autosómica recesiva³.

La mayoría de los autores citan una incidencia de un enfermo de FQ cada 2.500-3.000 nacidos vivos en la raza blanca, aunque trabajos recientes, documentados por estudios de detección precoz neonatal, señalan cifras inferiores. Existe una gran variabilidad entre los distintos países; así, en Canadá, concretamente en Quebec, se reseña una incidencia de 1 por cada 891 recién nacidos vivos, mientras que en Finlandia es de 1 por cada 25.000. Un estudio de cohortes realizado en el Reino Unido señala cifras de 1 por 2.500, mientras que el grupo de Wisconsin, basado en un estudio sobre pacientes diagnosticados mediante screening neonatal, observa un 1 por 3.400. En España, en el año 1999 comenzaron a realizarse en varias autonomías programas de detección precoz de FQ; así, en la Comunidad de Canarias se ha reseñado una incidencia de 1 por 2.810⁴

La mayoría de los casos de fibrosis quística se identifica por primera vez por la evaluación sistemática del recién nacido, pero hasta el 10% no se diagnostica hasta la adolescencia o la edad adulta temprana. A pesar de los avances en las pruebas genéticas, la prueba de cloruro en el sudor sigue siendo el estándar para confirmar un diagnóstico de fibrosis quística en la mayoría de los casos debido a su sensibilidad y especificidad, sencillez y disponibilidad. Las pruebas utilizadas para su diagnóstico son:

• Pruebas de cribado neonatal: La detección sistemática universal neonatal de la fibrosis quística es ahora una práctica estandarizada en los Estados Unidos. La detección sistemática se basa en identificar una concentración elevada de tripsinógeno inmunorreactivo (TIR) en sangre. Hay 2 métodos para controlar un aumento de la concentración de TIR. En un método, se realiza una segunda prueba de TIR que, si también indica aumento, es seguida de una prueba del sudor. En el otro método, más comúnmente utilizado, requiere una prueba para la mutación CFTR, y, si se identifican 1 o 2 variantes, entonces se realiza una prueba del sudor. Para el diagnóstico, ambos métodos tienen una sensibilidad del 90-95%.
• Prueba del sudor: En esta prueba, se estimula la sudoración localizada con pilocarpina, se mide la cantidad de sudor y se determina la concentración de cloruro. Si bien la concentración de cloruro en el sudor aumenta ligeramente con la edad, la prueba del sudor es válida a todas las edades:
  • Normal: ≤ 30 mEq/L (≤ 30 mmol/L). La FQ es poco probable.
  • Intermedio: 30 a 59 mEq/L (30 a 59 mmol/L). La FQ es posible.
  • Anormal: ≥ 60 mEq/L (≥ 60 mmol/L). Este resultado es compatible con fibrosis quística.

Los resultados son válidos después de las 48 horas de vida, pero puede resultar difícil obtener una muestra de sudor adecuada (> 75 mg en papel de filtro o > 15 mcL en una micropipeta) antes de las 2 semanas. Los resultados falso-negativos son raros, pero pueden observarse por edema e hipoproteinemia o por una cantidad inadecuada de sudor. Por lo general, los resultados falso-positivos se deben a errores técnicos. El aumento transitorio de la concentración de cloruro en sudor puede ser el resultado de una privación psicosocial y puede ocurrir en pacientes con anorexia nerviosa. Un resultado positivo en la prueba del sudor debe confirmarse con una segunda prueba del sudor o con la identificación de 2 variantes que causan fibrosis quística.

• Pruebas pancreáticas: Debe evaluarse la función pancreática en el momento del diagnóstico, en general por medición de la concentración de elastasa pancreática humana en materia fecal. Esta última prueba es válida aun en presencia de enzimas pancreáticas exógenas. Los lactantes que en un principio tienen una función pancreática suficiente y que tienen 2 variantes «graves» deben ser sometidos a mediciones seriadas para detectar la progresión a la insuficiencia pancreática.
• Evaluación respiratoria: Se realizan estudios de diagnóstico por imágenes del tórax en períodos de deterioro o exacerbaciones pulmonares y de manera sistemática cada 1 a 2 años. La TC de tórax de alta resolución puede ser útil para definir de manera más precisa el grado de daño pulmonar y detectar anormalidades sutiles de las vías respiratorias. La radiografía y la TC de tórax pueden mostrar hiperinsuflación, retención de moco y engrosamiento de la pared bronquial como primeros hallazgos. Las alteraciones ulteriores consisten en zonas de infiltrados, atelectasias y adenopatías hiliares. En la enfermedad avanzada, se observa atelectasia lobular o segmentaria, formación de quistes, bronquiectasias e hipertrofia del ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Son características las opacidades digitiformes, ramificadas, que representan impactación mucoide en los bronquios dilatados⁵.

A nivel del sistema respiratorio, fibrosis quística produce un incremento de la viscosidad de las secreciones, disminuye el aclaramiento mucociliar y predispone a infección bacteriana generando una respuesta inflamatoria que lleva a obstrucción bronquial de vía aérea, bronquiectasias y fallos respiratorios. El grado de compromiso respiratorio depende en parte del genotipo y de factores medioambientales. Los síntomas respiratorios generalmente aparecen en la infancia pero pueden aparecer en la 2ª o 3ª década de la vida y en más del 40% de los casos son la sospecha diagnóstica. La tos crónica y la expectoración son las manifestaciones principales. Está generalmente aumenta con el tiempo y a medida que progresa el daño pulmonar se vuelve purulenta. Puede aparecer disnea y el paciente presenta exacerbaciones que van aumentando en frecuencia. Los pacientes diagnosticados en la edad adulta pueden tener síntomas más larvados y una función respiratoria normal.

Al existir una afectación de todas las células secretoras del organismo, a pesar de ser el sistema respiratorio el más afectado, encontraremos síntomas distribuidos por todos los sistemas:

Enfermedad pancreática:

1. Insuficiencia: En la FQ los niveles de cloro luminales son insuficientes para el intercambio con bicarbonato, por lo que se produce insuficiente jugo pancreático con tapones y obstrucción de los conductos pancreáticos con activación prematura de las enzimas. Esto provoca daño y finalmente destrucción del tejido pancreático. Puede llegar a provocar fibrosis e insuficiencia pancreática exocrina.
2. Diabetes relacionada con la Fibrosis quística: La prevalencia de diabetes es 100 veces mayor en pacientes con FQ que en la población general y se incrementa con la edad. Un 20% de los adolescentes y un 40 a 50% de adultos.
3. Pancreatitis: Se desarrolla en un 10% de pacientes con suficiencia pancreática y es rara entre pacientes con insuficiencia pancreática. Se puede manifestar como pancreatitis aguda, pancreatitis aguda recurrente y pancreatitis crónica. Además, puede ser un signo clínico que oriente al diagnostico de FQ en pacientes adultos o en pacientes con cuadros clínicos leves o atípicos de la enfermedad.

Síndrome de obstrucción intestinal distal: Ocurre hasta en un 15% de adultos con FQ. Es más común en pacientes con genotipos severos y enfermedad pulmonar avanzada. Se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción parcial o completa de intestino por material mucoso y fecal espeso a nivel de la región ileocecal. El paciente relata dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho pudiendo aparecer náuseas, vómitos y distensión abdominal. Al examen se percibirá una masa palpable en el cuadrante inferior derecho. Un manejo médico precoz puede evitar la cirugía y este incluye hidratación adecuada, desimpactación fecal con polietilenglicol vía oral o por sonda nasogástrica.

Enfermedad hepática: Con la mejoría en la supervivencia de la FQ, las manifestaciones hepáticas de la enfermedad emergen como un problema médico cada vez más importante y constituyen en la actualidad la 3era causa de muerte. La incidencia de enfermedad hepática es de un 27 a 35%, pero la progresión a cirrosis no es común y ocurre entre un 3 a 7% de los pacientes, diagnosticándose habitualmente entre los 10-20 años. La cirrosis biliar focal es la manifestación hepática patognomónica como resultado de una obstrucción biliar y fibrosis periportal progresiva. Con el tiempo, esta puede progresar a cirrosis multilobular con hipertensión portal clínicamente significativo y sus complicaciones asociadas.

Enfermedad renal: La incidencia de insuficiencia renal aguda en niños con FQ es 100 veces más frecuente que la población. La enfermedad renal crónica en pacientes con fibrosis quística se asocia con aumento de la edad, sexo femenino y mala función pulmonar. La hipertensión es rara en pacientes con FQ y se ve más frecuentemente en pacientes con CFRD y aquellos que han recibido un trasplante pulmonar. El manejo de pacientes con CFRD e HTA es similar a pacientes con DM con la excepción de que la restricción de sal no es necesaria.

Infertilidad: A pesar de que la espermatogénesis no está afectada, el 95% de los hombres con FQ es infértil por azoospermia segundaria a agenesia de conductos deferentes e hipoplasia de vesículas seminales, conductos eyaculadores y epidídimo. Por otro lado, las mujeres con FQ son fértiles o manifiestan discreta diminución de su fertilidad debido a malnutrición y alteración del moco cervical.

Compromiso osteoarticular:

1. Osteopenia y Osteoporosis: La pérdida de la masa ósea en pacientes con FQ parece ser multifactorial (uso de corticoides, hipovitaminosis D, infecciones recurrentes, malnutrición, etc) y puede estar presente hasta en un 75% de los pacientes adultos con FQ, pacientes deberían tener una evaluación a partir de los 10 años. Hay unas estrategias preventivas que se recomiendan como suplementar con vitaminas D, K y calcio; mejorar estado nutricional, buen control glicémico en pacientes con CFRD, tratamiento agresivo de las exacerbaciones pulmonares y ejercicio. Los Bifosfonatos se recomiendan en pacientes con T score o Z score de -2 o menos; o -1 en pacientes con antecedentes de fractura que esperen trasplante pulmonar.
2. Artropatía asociada FQ: Presente en un 2-9% de los pacientes y se manifiesta por cuadros de dolor e inflamación de articulaciones.

Cáncer: Estudios sugieren que pacientes con FQ tienen mayor riesgo de cánceres gastrointestinales que la población general y este aumenta a mayor edad. Entre estos, el mayor riesgo fue de intestino delgado, colon y tracto biliar^1-8.

El tratamiento para este tipo de paciente estará adaptado a la etapa en la cual se encuentre el paciente:

Kinesiterapia respiratoria: Es básico el drenaje permanente de las secreciones bronquiales, desde el mismo día del diagnóstico, al menos dos veces al día, a lo largo de toda la vida del paciente con FQ. La kinesiterapia puede apoyarse con el uso de mucolíticos, entre los cuales el mejor validado es la Dnasa recombinante humana (Domase alfa, Pulmozyme), que hidroliza las cadenas del DNA, responsable de la alta viscosidad de las secreciones bronquiales.

Antibióticos: El control de la infección endobronquial es clave en la evolución del compromiso pulmonar de la FQ. La intervención precoz y agresiva de las complicaciones respiratorias son fundamentales en la mejoría de la sobrevida y el pronóstico de la FQ. El control mensual y permanente del cultivo de secreción bronquial permite detectar la infección por P. aeruginosa γ evitar el desarrollo de infección endobronquial crónica, objetivo principal del manejo médico. En momentos de exacerbación debe iniciarse tratamiento antibiótico de acuerdo al germen presente en el cultivo de esputo y a la sensibilidad in vitro, eligiendo los agentes antibacterianos más adecuados.

Antibióticos inhalados: Se utilizan en FQ desde 1965, aunque con seguimientos prospectivos desde 1981. Hay consenso de que frente a la primera infección endobronquial por R. aeruginosa la indicación terapéutica es antibióticos inhalados. Estos permiten obtener altas concentraciones del medicamento directo en la vía aérea, sin el riesgo de los efectos secundarios. Se han demostrado muy eficaces para erradicar la P. aeruginosa de la vía aérea. También se indican para el tratamiento de la infección endobronquial crónica, situación en la que son capaces de disminuir la velocidad de deterioro clínico y de caída de la función pulmonar, al disminuir la densidad bacteriana en el lumen de la vía aérea.

Nutrición: Fundamental para el pronóstico de la FQ es la mantención de una muy adecuada nutrición, ya que se ha demostrado una relación directa entre el estado nutricional y la función pulmonar. Esta relación implica que a mejor estado nutricional, mejor función pulmonar La razón de este efecto es multifactorial, probablemente el principal es que la malnutrición en edades tempranas altera el crecimiento y desarrollo del pulmón. Manteniendo una nutrición adecuada se posterga o evita el deterioro progresivo de la función pulmonar en los pacientes con FQ.

1. Enzimas pancreáticas en los casos en que se ha demostrado la malabsorción. Las más utilizadas son las cápsulas con microgránulos de cubierta entérica, que vienen en diferentes concentraciones de acuerdo a la cantidad de lipasa aportada. Las dosis deben ajustarse a la respuesta en ganancia de peso y los controles de la esteatorrea.
2. Aporte de vitaminas liposolubles, (A, D, E y K): Al doble de la recomendación y elementos traza como Zn, Cu, Se, Ca y Fe^1-9.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tombo, Caridad Llull, Hernández, Mercedes Fonseca, Rodríguez, Ileana García, Macías, Juan Carlos Yanes, González, Daymí Tió, Rayas. Yoandra León. Caracterización de pacientes con fibrosis quística en consulta multidisciplinaria. Rev. Finlay [Internet]. 2020 Mar [citado 2024 Jul 26] ; 10( 1 ): 33-40. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2221-24342020000100033&lng=es. Epub 30-Mar-2020
2. Guerra-Morillo Mª Oliva, Rabasco-Álvarez Antonio M, González-Rodríguez María Luisa. Fibrosis quística: tratamiento actual y avances con la nanotecnología. Ars Pharm [Internet]. 2020 Jun [citado 2024 Jul 26]; 61(2): 81-96. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2340-98942020000200002&lng=es. Epub 20-Jul-2020. https://dx.doi.org/10.30827/ars.v61i2.11358
3. Navarro S. Recopilación histórica de la fibrosis quística. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2016 [citado el 26 de julio de 2024];39(1):36–42. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-recopilacion-historica-fibrosis-quistica-S0210570515001156
4. Neumomadrid.org. [citado el 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.neumomadrid.org/wp-content/uploads/monogviii_1._antecedentes_historicos_y_epidemiologia.pdf
5. Rosenstein BJ. Fibrosis quística [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/pediatr%C3%ADa/fibrosis-qu%C3%ADstica-fq/fibrosis-qu%C3%ADstica
6. Melo J, Fernández P. FIBROSIS QUÍSTICA EN EL ADULTO. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2015; 26(3):276–84. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmclc.2015.06.004
7. de la enfermedad. LFQ es UE-DARQAP-F a. la P de OCSIV de 1. E 3. 000 a. 1. E 8. 000 NVU de C 25 P es P. Héctor Escobar y Amaya Sojo [Internet]. Aeped.es. [citado el 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10-FQ.pdf
8. Ministerio de Sanidad – Profesionales – FIBROSIS QUISTICA – CRIBADO NEONATAL – ENFERMEDADES EDOCRINO-METABOLICAS [Internet]. Gob.es. [citado el 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/cribado/cribadoNeonatal/enfermedadesEndocrinoMetabolicas/fibrosisQuistica.htm
9. Óscar Fielbaum C. Avances en fibrosis quística. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2011; 22(2):150–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0716-8640(11)70407-2