AUTORES
- Marta Ciria Ponce. Enfermera 061 Aragón.
- Ana Gimeno Fontelles. Enfermera en Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián. Zaragoza
- Julia Grau Laganga. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. CS Canal Imperial. Zaragoza.
- Patricia Fernández de Bobadilla Delgado. Enfermera en Hospital de Jaca.
- Alba Arroyo Salinas. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. CS Puerta del Carmen. Zaragoza.
- Sara Navarro González. Enfermera Hospital Provincial de Zaragoza.
RESUMEN
La insuficiencia venosa crónica (IVC) es una alteración en el retorno venoso, debido a una disfunción en las válvulas venosas con o sin obstrucción venosa. Los síntomas principales de la IVC son edema, dolor, pesadez, calambres nocturnos, sensación de tumefacción, prurito y cambios en la piel como hiperpigmentación y dermatitis 1.
El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, examen físico y estudio de imagen (ecografía Doppler). El tratamiento incluye medidas conservadoras (medias de compresión, elevación de piernas y ejercicio regular para favorecer el retorno venoso). Si no se trata adecuadamente puede llevar al desarrollo de úlceras venosas (complicación grave) 1.
Las úlceras venosas representan alrededor del 70-90% de todas las úlceras de las extremidades inferiores. Tienen su origen en la hipertensión venosa condicionada por múltiples circunstancias como disfunción de la bomba muscular, reflujo venoso condicionado por disfunción valvular e hiperlaxitud de la pared venosa (sistema superficial, perforante o profundo), obstrucción condicionada por trombosis venosa previa (síndrome postrombótico) o una mezcla de ellas 3.
El tratamiento se centra en mejorar la hemodinámica venosa y el manejo adecuado de la herida. La terapia de compresión es el pilar fundamental del tratamiento, reduce el edema y la hipertensión venosa, acelerando el proceso de cicatrización. Además, el cuidado local de la herida con apósitos adecuados es importante para evitar infecciones y favorecer un ambiente adecuado para la regeneración del tejido 3.
En casos más avanzados, puede ser necesaria la intervención quirúrgica 3.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia venosa, úlcera venosa, tratamiento.
ABSTRACT
Chronic venous insufficiency (CVI) is an alteration in venous return due to venous valve dysfunction with or without venous obstruction. The main symptoms of CVI are edema, pain, heaviness, night cramps, sensation of swelling, pruritus and skin changes such as hyperpigmentation and dermatitis 1.
Diagnosis is made by clinical history, physical examination and imaging study (Doppler ultrasound). Treatment includes conservative measures (compression stockings, leg elevation and regular exercise to promote venous return). If not adequately treated, it can lead to the development of venous ulcers (serious complication) 1.
Venous ulcers account for about 70-90% of all lower extremity ulcers. They have their origin in venous hypertension conditioned by multiple circumstances such as muscular pump dysfunction, venous reflux conditioned by valvular dysfunction and hyperlaxity of the venous wall (superficial, perforating or deep system), obstruction conditioned by previous venous thrombosis (post-thrombotic syndrome) or a mixture of them 3.
Treatment focuses on improving venous hemodynamics and proper wound management. Compression therapy is the mainstay of treatment, reducing edema and venous hypertension and accelerating the healing process. In addition, local wound care with appropriate dressings is important to avoid infection and promote a suitable environment for tissue regeneration 3.
In more advanced cases, surgical intervention may be necessary 3.
KEY WORDS
Venous insufficiency, venous ulcer, treatment.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente (mujer) de 85 años acude a la consulta de enfermería del Centro de Salud por presentar una úlcera en EEII izquierda. Actualmente vive en el pueblo con su hija de 52 años. Es una paciente independiente, activa, no fuma ni bebe, realiza ejercicio activo diario, tiene buena relación familiar y social, con conocimientos sobre su enfermedad.
Presenta una lesión de 4 x 3 cm de diámetro en zona inferior de la cara interna de la pierna izquierda con un año de evolución. Anteriormente había sido tratada por otro profesional con el procedimiento de la cura húmeda.
Se realiza una exploración de ambas piernas detectando pulso pedio, edemas y normotemperatura en ambas extremidades. Esta exploración nos hace sospechar que el origen de la úlcera se debe a un mal retorno venoso. Para confirmar estos datos subjetivos se realiza el índice tobillo brazo con un resultado 1,2 lo que confirma que la úlcera se ha generado por una patología de tipo venoso, descartando una afección arterial.
La cura a aplicar se basa en el control de la infección del lecho de la úlcera, a través de apósitos de plata nanocristalina y apósito secundario hidrocelular. Para favorecer el retorno venoso y, por tanto, la curación de la herida crónica se aplica un vendaje compresivo, tipo bicapa.
La evolución de la úlcera en las siguientes visitas no responde al objetivo deseado, debido a la infección de la lesión. Ante esta situación se realiza un cultivo, cuyo resultado determina la presencia de pseudomonas. El médico de la paciente le indica la toma de antibioterapia y se continúa con curas locales siguiendo la pauta anterior (plata nanocristalina y vendaje bicapa).
En las siguientes curas se aprecia una leve mejoría sin lograr el objetivo deseado. Ante una nueva valoración se siguen apreciando signos de infección y conjuntamente con su médico se determina la aplicación local de ciprofloxacino tópico, en gotas. La evolución, una vez controlada la infección, es muy positiva por favorecer el retorno venoso y, por tanto, el aporte de nutrientes y oxígeno a la úlcera a través del vendaje compresivo bicapa.
DATOS CLÍNICOS:
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:
1. HTA.
2. Dislipemia.
3. Insuficiencia venosa crónica.
4. Hipoacusia crónica.
5. Insuficiencia renal crónica.
6. Deficiencia de vitaminas.
ANTECEDENTES:
1. Familiares:
a. Diabetes.
b. HTA.
2. Personales:
a. Dislipemia.
b. HTA.
3. Quirúrgicos:
a. Colecistectomía (05/09/2008).
MEDICACIÓN:
1. Simvastatina 10 mg.
2. Candesartan / Hidroclorotiazida 16 mg / 12,5 mg.
3. Hidroferol 0,266 mg.
EXPLORACIÓN ENFERMERA:
Peso: 78,5 kg.
Talla: 164 cm.
IMC: 31,454.
Temperatura: 36,8 ˚C.
Tensión: 140/70.
FC: 70 lpm.
FR: 18 rpm.
Saturación de O2: 96 %.
Glucosa: 84 mg/dl.
Auscultación cardiaca: normal.
Auscultación pulmonar: normal.
Piel y mucosas: bien hidratadas.
Índice tobillo-brazo: 1,2.
Cuestionario de Barber: 1 (es anciano de riesgo, por lo que se hace el test de valoración funcional de Barthel y la valoración cognitiva de Pfeiffer).
Escala Barthel: 20 (no presenta deterioro funcional).
Escala de Pfeiffer: 0 (no presenta deterioro cognitivo).
EEII: Presenta en pierna izquierda, en zona inferior cara interna una úlcera de 4x3cm de diámetro con abundantes esfacelos, escaso exudado y signos de infección.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respira con normalidad: INDEPENDIENTE.
a. Ritmo y frecuencia respiratoria normal.
b. La paciente no requiere oxigenoterapia, ni inhaladores, no presenta ruidos respiratorios ni fatiga.
c. Tiene hábitos saludables.
2. Comer y beber adecuadamente: INDEPENDIENTE.
a. Traga sin dificultad, mastica sin dificultad e ingesta de líquidos adecuada.
b. No requiere ayuda para comer.
c. No presenta alergias ni intolerancias.
3. Elimina los desechos corporales: DEPENDIENTE.
a. Tiene estreñimiento ocasional.
b. No requiere ayuda al ir al WC ni aseo diario.
c. No usa absorbentes ni compresas.
d. No es portadora de SV.
4. Moverse y mantener una buena postura: INDEPENDIENTE
a. Presenta buena forma física, independiente a la hora de movilizarse tanto en el domicilio como en la calle.
b. No precisa andador, ni silla de ruedas.
c. Escala Tinetti = total marcha (12/12) + total equilibrio (15/16) = 27/28. No presenta riesgo de caídas.
d. Refiere que realiza ejercicio diario (caminar, bicicleta estática, etc.).
5. Dormir y descansar: INDEPENDIENTE
a. Tiene un sueño eficiente y reparador. Duerme 8 horas diarias aunque ocasionalmente le cuesta conciliar el sueño.
b. No precisa medicación.
6. Vestirse y desvestirse: INDEPENDIENTE
a. No presenta dificultad a la hora de vestirse y desvestirse.
b. Capaz de elegir la ropa por sí misma.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: INDEPENDIENTE
a. Se adapta bien a los cambios de temperatura ambiental.
b. Es capaz de notar los cambios de temperatura y adecuar su vestuario.
c. Su temperatura es de 36,8˚C.
8. Mantener la higiene corporal: INDEPENDIENTE
a. Escala de Barthel: 20
b. La paciente se ducha sola, no precisa de baño adaptado a sus necesidades ya que tiene buena movilidad física.
c. Presenta riesgo y deterioro de la integridad cutánea.
9. Prevenir los peligros ambientales: DEPENDIENTE.
a. Presenta riesgo de lesión.
b. La paciente no fuma, no bebe alcohol, no toma drogas.
c. No presenta alergias ni intolerancias.
d. No riesgo de caídas, escala Tinetti = 27.
e. La paciente es capaz de controlar su medicación, no requiere ayuda para ello.
10. Comunicarse: DEPENDIENTE
a. La paciente refiere que vive con una hija, además de tener 3 hijos más, los cuales están presentes en todas sus actividades diarias. También tiene buenas relaciones sociales e incluso se va de viaje con las amigas.
b. Presenta hipoacusia crónica.
11. Vivir según las creencias: INDEPENDIENTE
a. Presenta muy buena actitud hacia su enfermedad, sigue las pautas recomendadas por la enfermera como por ejemplo el ejercicio diario, calcetines compresivos, etc.
b. Es religiosa, acude a misa siempre que le es posible.
c. La religión no repercute en su enfermedad.
12. Trabajo satisfactorio: INDEPENDIENTE
a. No trabaja actualmente, está jubilada.
b. Buena situación económica.
c. La jubilación no le afecta negativamente en su vida diaria.
13. Ocio y acciones recreativas:
a. Refiere que hace multitud de diversas actividades de ocio, está inscrita al IMSERSO y va de viaje cada año.
b. La paciente hace actividad diaria, como caminar, bici estática, etc.
c. Su enfermedad no repercute en su actividad.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: INDEPENDIENTE
a. No presenta dificultad a la hora de aprender sobre su enfermedad.
b. Si se le explica algún aspecto nuevo respecto a su enfermedad sabe llevar a cabo todas las pautas que se le recomiendan.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
1. Estreñimiento [00011]: R/C problemas en la motilidad intestinal. M/P episodios de estreñimiento
a. NOC:
i. Eliminación intestinal [0501]:
1. [50101] Patrón de eliminación.
2. [50103] Color de las heces.
3. [50110] Estreñimiento.
ii. Autocuidados: comer [0303]:
1. [30312] Mastica la comida.
2. [30316] Corta la comida.
3. [30317] Traga líquidos.
iii. Continencia intestinal [0500]:
1. [50002] Mantiene el control de la eliminación de heces
2. [50003] Evacuación normal de heces, al menos cada 3 días.
3. [50013] Ingiere una cantidad de líquidos adecuada.
b. NIC:
i. Control intestinal [0430]:
Actividades:
1. Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
2. Anotar la fecha de la última defecación.
3. Instruir al paciente / familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
ii. Manejo del estreñimiento / impactación fecal [0450]:
Actividades:
1. Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
2. Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
3. Enseñar al paciente / familiar a mantener un diario de comidas.
iii. Fomento del ejercicio [0200]:
Actividades:
1. Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
2. Explorar los obstáculos para el ejercicio.
3. Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.
2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea [00047]: R/C deterioro de la circulación.
a. NOC:
i. Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]:
1. [110101] Temperatura de la piel.
2. [110111] Perfusión tisular.
3. [110113] Integridad de la piel.
ii. Control del riesgo [1902]:
1. [190201] Reconoce los factores de riesgo personales.
2. [190206] Se compromete con estrategias de control de riesgo.
3. [190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
iii. Estado circulatorio [0401]:
1. [40101] Presión arterial sistólica.
2. [40120] Edema periférico.
3. [40150] Fuerza del pulso pedio izquierdo.
b. NIC:
i. Manejo de presiones [3500]:
Actividades:
1. Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
2. Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
3. Elevar la extremidad lesionada.
ii. Vigilancia de la piel [3590]:
Actividades:
1. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
2. Vigilar el color y la temperatura de la piel.
3. Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.
iii. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa [4066]:
Actividades:
1. Enseñar al paciente la importancia de la terapia de compresión.
2. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
3. Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
3. Deterioro de la integridad cutánea [00046]: R/C edad, insuficiencia venosa crónica. M/P alteración de la superficie de la piel.
a. NOC:
i. Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]:
1. [110101] Temperatura de la piel.
2. [110111] Perfusión tisular.
3. [110113] Integridad de la piel.
ii. Curación de la herida: por segunda intención [1103]:
1. [110301] Granulación.
2. [110303] Secreción purulenta.
3. [110321] Disminución del tamaño de la herida.
b. NIC:
i. Vigilancia de la piel [3590]:
Actividades:
1. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
2. Vigilar el color y la temperatura de la piel.
3. Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.
ii. Cuidados de las heridas [3660]:
Actividades:
1. Medir el lecho de la herida, según corresponda.
2. Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
3. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
4. Obesidad [00232]:R/C IMC mayor de 30 kg/m 2 . M/P perímetro abdominal excede los límites normales.
a. NOC:
i. Estado nutricional: ingestión de nutrientes [1009]:
1. [100902] Ingestión proteica.
2. [100903] Ingestión de grasas.
3. [100904] Ingestión de hidratos de carbono.
ii. Autocontrol de los impulsos [1405]:
1. [140502] Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas.
2. [140509] Identifica sistemas de apoyo social.
3. [140516] Obtiene ayuda cuando presenta impulsos.
iii. Peso: masa corporal [1006]:
1. [100604] Tasa del perímetro cintura/cadera (mujeres).
2. [100603] Grosor del pliegue cutáneo subescapular.
3. [100602] Grosor del pliegue cutáneo del tríceps.
b. NIC:
i. Asesoramiento nutricional [5246]:
Actividades:
1. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
2. Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
3. Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
ii. Ayuda en la modificación en sí mismo [4470]:
Actividades:
1. Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos.
2. Valorar las razones del paciente para desear cambiar.
3. Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
iii. Ayuda para disminuir el peso [1280]:
Actividades:
1. Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
2. Pesar al paciente semanalmente.
3. Recompensa al paciente cuando consiga los objetivos.
5. Disposición para mejorar la nutrición [00163]: R/C expresa deseo de mejorar la nutrición. M/P expresa deseo de mejorar la nutrición.
a. NOC:
i. Conducta de adhesión: dieta saludable [1621]:
1. [162101] Establece objetivos dietéticos alcanzables.
2. [162102] Equilibra la ingesta y las necesidades calóricas.
3. [162105] Selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas.
ii. Conducta de búsqueda de la salud [1603]:
1. [160305] Realiza actividades de la vida diaria compatibles con su tolerancia
2. [160308] Realiza la conducta sanitaria prescrita.
3. [160313] Obtiene ayuda de un profesional sanitario.
iii. Conducta de cumplimiento: dieta prescrita [1622]:
1. [162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.
2. [162202] Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita.
3. [162207] Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta.
b. NIC:
i. Asesoramiento nutricional [5246]:
Actividades:
1. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
2. Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
3. Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
ii. Mejora de la autoconfianza [5395]:
Actividades:
1. Explorar la percepción del individuo de los beneficios de ejecutar la conducta deseada.
2. Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
3. Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
iii. Educación para la salud [5510]:
Actividades:
1. Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
2. Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.
3. Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
CONCLUSIÓN
Al principio la paciente estaba desanimada y preocupada ya que llevaba mucho tiempo sin notar mejoría pero conforme va pasando el tiempo va relajándose.
Respecto a la hidratación de la piel, la paciente sigue las indicaciones de la enfermera, va evolucionando positivamente.
Se ha conseguido además una participación activa en relación a todos los objetivos e intervenciones planteadas, aunque en alguno de ellos se ha tenido que plantear desde otro punto de vista ya que es complicado modificar las costumbres a una persona de avanzada edad.
En general, han sido resultados positivos, lo que mejora la actitud de la paciente a la hora de realizar nuevos cambios.
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