Enfoque diagnóstico del derrame pleural maligno desde el laboratorio clínico, a propósito de un caso

AUTORES

1. Lidia Abellán Tejada. Facultativo Especialista en Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Hospital San Jorge-Jaca, Huesca.

RESUMEN

La identificación de la causa de un derrame pleural es el primer objetivo para el correcto manejo del paciente. Los datos clínicos, analíticos, microbiológicos y pruebas de imagen constituyen las herramientas necesarias para llegar al diagnóstico. Los resultados bioquímicos y el recuento celular del líquido pleural son valiosos ya que permiten una orientación diagnóstica rápida y presentan una baja invasividad, tiempo de respuesta corto, etc.

Presentamos el caso de una mujer de 80 años que acudió a Urgencias por un cuadro de aumento progresivo disnea junto con derrame pleural. El líquido pleural fue enviado a nuestro laboratorio y su estudio mostró signos de malignidad, lo que permitió una rápida orientación diagnóstica del derrame. Evidenciamos el papel del laboratorio en el diagnóstico precoz de los derrames y la consecuente implicación clínica y pronóstica que tiene en el paciente.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural maligno, exudados y trasudados, toracocentesis.

ABSTRACT

Identification of the cause of pleural effusion is the first objective for the correct management of the patient. Clinical, analytical and microbiological data and imaging tests constitute the necessary tools to get the diagnosis. Biochemical results and the cell count of the pleural fluid are valuable because they allow rapid diagnostic guidance and they have low invasiveness, short response time, etc.

We present the case of an 80-year-old woman was attended at the emergency department due to progressively increasing dyspnea with pleural effusion. The pleural fluid was sent to our laboratory and its study showed signs of malignancy, which allowed a rapid diagnostic orientation of the effusion. We demonstrate the role of the laboratory in the early diagnosis of pleural effusions and the consequent clinical and prognostic implication it has on the patient.

KEY WORDS

Pleural effusion, malignant, exudates and transudates, thoracentesis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 80 años con antecedentes de fibrilación auricular paroxística, insuficiencia renal crónica, dislipemia e hipertensión, es remitida al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital por su médico de atención primaria por un cuadro de aumento progresivo de disnea relacionada con el esfuerzo que ha empeorado en los últimos 4 días. Refiere tos de 4 meses de evolución sin otra sintomatología acompañante. No presenta dolor pleurítico, ni síndrome constitucional. No se observan edemas, ni disminución de la diuresis, tampoco pérdida de peso ni apetito. Ritmo deposicional normal sin nauseas ni vómitos ni otra clínica acompañante. La radiografía de tórax muestra un derrame pleural derecho.

La paciente ingresa por derrame pleural, con sospecha inicial de insuficiencia cardiaca por lo que requiere tratamiento diurético. Dos días más tarde, al no presentar mejoría del derrame se realiza toracocentesis diagnóstica obteniéndose un líquido pleural (LP) de aspecto hemático y turbio que es enviado al Laboratorio de Bioquímica para su estudio junto con analítica sanguínea. Se obtuvieron los resultados descritos en la tabla 1 (Tabla 1).

El estudio bioquímico indicó un derrame pleural tipo exudado según los criterios de Light con una concentración de proteínas >3g/L, cociente proteínas líquido/proteínas suero >0.5 y un cociente LDH líquido/LDH suero >0.6 y gradiente de abúmina (alb suero-albúmina liq) <1,2. (Tabla 2). Se realizó el recuento celular en cámara Neubauer con los siguientes resultados (Tabla 3): 106540 hematíes/mm³ y 1560 células nucleadas/mm³, de las que un 95% eran mononucleares.

Ante estos resultados se realizó citocentrífuga y tras tinción con hematoxilina-eosina se observó la preparación al microscopio óptico (Imagen 1, imagen 2, imagen 3), informándose como “líquido de moderada celularidad de predominio mononuclear con presencia nidos celulares. Se observan células de tamaño mediano-grande, relación núcleo citoplasma moderada-alta, intensa basofilia citoplasmática, núcleo de contorno irregular, cromatina laxa y nucléolos visibles. Los hallazgos encontrados son sugestivos de malignidad”.

Una vez obtenido el informe de laboratorio, el médico solicita un TAC torácico con contraste donde se objetiva atelectasia del lóbulo medio e inferior derecho y hallazgos compatibles con metástasis pulmonares.

Con los datos clínicos obtenidos se programan diferentes pruebas de imagen y biopsias en días posteriores con el objetivo de conocer el origen neoplásico de los hallazgos. En la fibrobroncospcopia se observa que en el árbol bronquial derecho existe una infiltración mucosa de aspecto tumoral en pirámide basal, segmento 6 y lóbulo medio que se biopsia. El resultado de la citología del aspirado bronquial señala la presencia de un carcinoma de probable origen ovárico. Y finalmente la biopsia endoscópica de bronquio informa de una metástasis de carcinoma de probable origen ginecológico (ovárico).

Se solicitan PET-TAC y ecografía ginecológica, pero con estos resultados ya se establece el diagnóstico de “Adenocarcinoma diseminado de probable origen ginecológico”.

DISCUSIÓN

El derrame pleural es un signo clínico que se presenta en diferentes patologías y que se define como acumulación de líquido en el espacio pleural. Está asociado a síntomas como la tos, disnea y el dolor torácico de características pleuríticas de inicio agudo y normalmente unilateral. Entre sus causas, las más frecuentes son la neumonía, el cáncer, la tuberculosis y la insuficiencia cardiaca¹, siendo esta última la más frecuente.

La pleura interna o visceral y la pleura externa o parietal delimitan un espacio virtual con una pequeña cantidad de líquido que permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales en relación con el movimiento del pulmón, actuando como lubricante. Este líquido procede de la ultrafiltración del plasma y su producción y absorción depende del balance entre las diferencias de presiones hidrostáticas y las presiones oncóticas entre los capilares pleurales y el espacio pleural. La reabsorción se realiza a través de los vasos linfáticos de la pleura parietal. Este volumen puede aumentar en determinadas condiciones patológicas que afecten a los mecanismos de producción o reabsorción del LP.

La identificación del origen del derrame se convierte en el objetivo inicial para el correcto manejo de este tipo de pacientes. El diagnóstico diferencial requiere un estudio minucioso de los antecedentes del paciente, hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y técnicas de imagen. A nivel de laboratorio, el estudio del líquido pleural comprende un análisis bioquímico, citológico y microbiológico, siendo por tanto una herramienta fundamental para la orientación diagnóstica del derrame.

La primera caracterización que hay que realizar en un líquido pleural es la diferenciación entre exudado y trasudado, por sus implicaciones pronósticas y terapéuticas. Los derrames tipo trasudados se producen por un desequilibro entre las fuerzas hidrostáticas y oncóticas en la circulación pulmonar o sistémica y presentan una concentración baja de macromoléculas porque no hay alteración en la permeabilidad de la membrana. Normalmente no requieren estudios adicionales. Sin embargo, los exudados se forman por una afectación en las membranas originados por diferentes procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales, produciendo alteración en la permeabilidad de la membrana permitiendo entrada de proteínas plasmáticas y exceso de líquido. También se forman por obstrucciones en el drenaje linfático de los pulmones, donde se compromete la reabsorción del líquido en algunos cánceres o después de una cirugía². Esto ocurre en los derrames pleurales recidivantes o persistentes.

La clasificación entre trasudado y exudado se realiza en función de los criterios de Light³, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 77% para una clasificación correcta, mediante la medida de macromoléculas. Un derrame pleural es exudado cuando cumple al menos una de las siguientes condiciones:

• Cociente de proteínas entre el LP y el suero >0,5.
• Cociente LDH entre el LP y el suero >0,6
• LDH del LP superior a 2/3 del límite superior de referencia de la LDH sérica.

La baja especificidad se da principalmente en paciente en tratamiento con diuréticos, el 18% de paciente con hidrotórax hepático y el 29% de pacientes con insuficiencia cardiaca se clasifican como falsos exudados^4,5. A lo largo de los años, se han ido añadiendo modificaciones a estos criterios de Light incluyendo otros parámetros bioquímicos como colesterol, NT-proBNP, PCR, bilirrubina, colinesterasa, gradiente de albúmina y proteínas con el objetivo de aumentar dicha especificidad. Así, si la diferencia entre los niveles de albúmina entre suero y LP sea menor a 1,2 g/dL se considera exudado⁶. Si no hay disponibilidad de datos de albúmina, un valor de proteína el líquido >3 g/dL o colesterol >45 mg/dL orientan a exudado.

El paso inicial es el estudio macroscópico de la muestra. En nuestro caso, el aspecto turbio del líquido presupone la presencia de moderada o elevada celularidad, y el aspecto hemático, la presencia de hematíes. Al tratarse de un exudado y según los resultados obtenidos en la cámara de recuento con 1560 células nucleadas/mm³, se realizó estudio de la celularidad mediante tinción del botón celular obtenido tras realización citocentrífuga. El aspecto hemorrágico del líquido, la clasificación como exudado y el predominio mononuclear de la celularidad, refuerzan la sospecha de malignidad. El derrame pleural maligno es una de las causas frecuentes de exudado. Del 42 al 77% de los exudados pleurales son secundarios a malignidad⁷ y más del 80% tienen predominio linfocitario, con ADA menor de 35 U/l en el 95% de los casos⁸. La glucosa es menor de 60 mg/dL y el pH de 7,30 en aproximadamente el 30%, lo que indica enfermedad avanzada⁸.

El líquido pleural puede ser infiltrado tanto por neoplasias sólidas como por neoplasias hematológicas. Los procesos neoplásicos más comunes asociados a estos derrames son en primero lugar en cáncer de pulmón (50%), seguido del cáncer de mama (20%), linfomas y mesoteliomas⁹. Las características morfológicas de las células neoplásicas de tumores sólidos son las siguientes: tendencia a agruparse y a formar nidos celulares, el citoplasma de las células neoplásicas suelen confluir, es lo que se denomina “tendencia del citoplasma celular a constituir sincitio”, pleomorfismo celular con predominio e células de gran tamaño, relación núcleo/citoplasma aumentada, con frecuencia binucleadas o multinucleadas, núcleo de cromatina laxa e inmadura con presencia de nucleolos marcadamente visibles, intensa basofilia citoplasmática, contenido de vacuolas en uno de los polos del citoplasma, canibalismo de las células neoplásicas (facilidad para fagocitar otras células también neoplásicas) y presencia de mitosis anómalas¹⁰. La observación de varias atipias celulares en nuestro caso fue sugestiva de neoplasia no hematológica.

La muestra del líquido pleural con su contenido celular constituye un material muy valioso para la orientación diagnóstica inicial ya que permite discriminar entre un origen tuberculoso, infeccioso o neoplásico del derrame, facilitando el manejo del paciente y la instauración de un tratamiento adecuado rápidamente con la repercusión clínica que conlleva en el paciente. Es imprescindible la interpretación integrada por parte del laboratorio de datos bioquímicos y citológicos y requiere pericia del observador. En nuestro caso, la interpretación del laboratorio fue clave para reorientar el diagnóstico y detectar una patología tumoral ginecológica no sospechada.

CONCLUSIONES

El laboratorio de bioquímica puede aportar gran información al diagnóstico y manejo del paciente con derrame pleural mediante el estudio cito-bioquímico del líquido pleural. Sus resultados junto con la historia clínica, anamnesis y pruebas de imagen permiten, con un tiempo de respuesta corto y baja invasividad, obtener una orientación diagnóstica rápida. Lo que permite la instauración de una terapia adecuada de forma precoz mejorando positivamente el pronóstico del paciente, además de minimizar recursos y costes saniarios evitando pruebas innecesarias y tratamientos no efectivos.

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ANEXOS

ANEXO 1: TABLAS E IMÁGENES

Tabla 1. Resultados bioquímicos de líquido pleural y suero.

Tabla 2. Resultados según los criterios de Light.

Tabla 3. Recuento celular de líquido pleural.

Imagen 1. Botón celular del líquido pleural a 40x al microscopio óptico (1). Foto: Lidia Abellán.

Imagen 2. Botón celular del líquido pleural a 40x al microscopio óptico (2). Foto: Lidia Abellán.

Imagen 3. Botón celular del líquido pleural a 40x al microscopio óptico (3). Foto: Lidia Abellán.