Oftalmoplejía internuclear aislada como manifestación de un infarto pontino isquémico: valor de la exploración neurooftalmológica en el diagnóstico precoz

AUTORES

1. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La oftalmoplejía internuclear (OIN) es un trastorno de la motilidad ocular producido por la afectación del fascículo longitudinal medial, estructura encargada de coordinar los movimientos oculares conjugados horizontales. Aunque en pacientes jóvenes la etiología más frecuente es la esclerosis múltiple, en adultos con factores de riesgo cardiovascular predomina la enfermedad cerebrovascular. El reconocimiento precoz de este signo clínico resulta fundamental, ya que puede constituir la única manifestación de un infarto del tronco encefálico.

Se presenta el caso de un varón de 51 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 que acudió al Servicio de Urgencias de Oftalmología por diplopía binocular horizontal de inicio brusco. La exploración reveló limitación completa de la aducción del ojo izquierdo, nistagmo del ojo derecho durante la abducción y convergencia conservada, hallazgos compatibles con una oftalmoplejía internuclear izquierda. La tomografía computarizada craneal inicial no mostró alteraciones agudas, mientras que la resonancia magnética realizada posteriormente evidenció una lesión isquémica en la región posterior parasagital izquierda del puente. Tras instaurar tratamiento antiagregante, estatina y optimizar el control de los factores de riesgo cardiovascular, el paciente presentó resolución completa de la diplopía al mes del episodio.

Este caso pone de manifiesto la importancia de una exploración neurooftalmológica sistemática para localizar clínicamente lesiones del tronco encefálico y orientar el diagnóstico incluso cuando la tomografía computarizada inicial resulta normal.

PALABRAS CLAVE

Oftalmoplejía internuclear, diplopía, infarto cerebral, puente, resonancia magnética.

ABSTRACT

Introduction: Internuclear ophthalmoplegia (INO) is an ocular motility disorder caused by a lesion of the medial longitudinal fasciculus, the pathway responsible for coordinating conjugate horizontal eye movements. Although multiple sclerosis is the leading cause in young adults, cerebrovascular disease predominates in older patients with vascular risk factors.

Case presentation: We report the case of a 51-year-old man with hypertension and type 2 diabetes mellitus who presented with acute binocular horizontal diplopia. Ophthalmological examination demonstrated complete limitation of left eye adduction, horizontal nystagmus of the abducting right eye and preserved convergence, consistent with a left internuclear ophthalmoplegia. Initial cranial computed tomography was unremarkable. Subsequent brain magnetic resonance imaging revealed a small ischemic lesion in the left posterior parasagittal pons. Secondary stroke prevention with antiplatelet therapy, statin treatment and optimization of cardiovascular risk factors was initiated. Complete clinical recovery was achieved within one month.

Conclusions: This case highlights the importance of careful neuro-ophthalmological examination for the early recognition of internuclear ophthalmoplegia as an isolated manifestation of brainstem ischemic stroke. A normal computed tomography scan should not exclude further evaluation with magnetic resonance imaging when clinical suspicion remains high.

KEY WORDS

Internuclear ophthalmoplegia, diplopia, brain infarction, pons, magnetic resonance imaging.

INTRODUCCIÓN

La oftalmoplejía internuclear (OIN) es un síndrome neurooftalmológico caracterizado por un déficit de la aducción del ojo ipsilateral durante la mirada horizontal conjugada, asociado a nistagmo del ojo contralateral en abducción y, habitualmente, preservación de la convergencia. Este cuadro clínico se produce como consecuencia de una lesión del fascículo longitudinal medial (FLM), un haz de fibras situado en el tronco del encéfalo que conecta el núcleo del VI par craneal con el subnúcleo del recto medial del III par craneal, permitiendo la coordinación de los movimientos oculares horizontales conjugados¹.

La etiología de la OIN varía según la edad del paciente. En adultos jóvenes predomina la enfermedad desmielinizante, especialmente la esclerosis múltiple, mientras que en pacientes mayores de 50 años la causa más frecuente es la enfermedad cerebrovascular isquémica, favorecida por factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia o el tabaquismo. Las formas unilaterales presentan un claro predominio de origen vascular, mientras que las bilaterales se asocian con mayor frecuencia a procesos desmielinizantes².

El diagnóstico de la OIN es fundamentalmente clínico y requiere una exploración detallada de la motilidad ocular. La identificación de una limitación de la aducción acompañada de nistagmo del ojo contralateral permite localizar con precisión la lesión en el FLM antes incluso de la confirmación mediante pruebas de neuroimagen. No obstante, la tomografía computarizada craneal presenta una sensibilidad limitada para detectar pequeños infartos del tronco encefálico, por lo que la resonancia magnética constituye la técnica de elección cuando la sospecha clínica persiste pese a un estudio inicial normal³.

Presentamos el caso de un paciente con oftalmoplejía internuclear unilateral aislada secundaria a un infarto pontino isquémico, cuyo único síntoma fue una diplopía binocular de instauración aguda. El caso ilustra el valor de la exploración neurooftalmológica como herramienta para la localización anatómica precoz de lesiones del tronco encefálico y la necesidad de completar el estudio mediante resonancia magnética incluso cuando la tomografía computarizada inicial no muestra alteraciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 51 años con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con ramipril y diabetes mellitus tipo 2 tratada con metformina, que acudió al Servicio de Urgencias de Oftalmología por presentar diplopía binocular horizontal de inicio brusco desde el despertar el mismo día. El paciente no refería cefalea, dolor ocular, disminución de la agudeza visual, alteraciones pupilares, vértigo, inestabilidad de la marcha, disartria, disfagia, pérdida de fuerza ni otra sintomatología neurológica asociada.

La exploración oftalmológica mostró una agudeza visual corregida de 10/10 en ambos ojos. Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas, sin defecto pupilar aferente relativo. La biomicroscopía del segmento anterior y la exploración del fondo de ojo no evidenciaron alteraciones en ninguno de los ojos.

En la valoración de la motilidad ocular extrínseca se objetivó una discreta exotropía del ojo izquierdo en posición primaria de la mirada. Durante la mirada dextroversa se apreciaba una limitación completa de la aducción del ojo izquierdo, asociada a nistagmo horizontal del ojo derecho durante la abducción (Figura 1). La convergencia estaba conservada y el resto de las versiones oculares no presentaban limitaciones. La asociación de un déficit completo de la aducción del ojo izquierdo, nistagmo del ojo contralateral en abducción y convergencia conservada fue altamente sugestiva de una oftalmoplejía internuclear izquierda.

Ante la sospecha de una lesión del tronco del encéfalo, el paciente fue remitido al Servicio de Urgencias Hospitalarias para valoración por Neurología. Se realizó una tomografía computarizada craneal urgente que no mostró hallazgos patológicos agudos. Dado que la exploración neurológica restante era estrictamente normal y el paciente no presentaba otros signos de focalidad neurológica, se decidió el alta hospitalaria con solicitud preferente de una resonancia magnética cerebral ambulatoria.

La resonancia magnética puso de manifiesto una lesión hiperintensa localizada en la región posterior parasagital izquierda del puente, compatible con un pequeño infarto isquémico en la región posterior del puente izquierdo, cuya localización anatómica explicaba la clínica de oftalmoplejía internuclear por afectación del fascículo longitudinal medial.

Tras confirmarse el origen vascular del cuadro se instauró tratamiento de prevención secundaria con ácido acetilsalicílico 100 mg diarios y rosuvastatina, manteniéndose además el tratamiento antihipertensivo y reforzándose el control de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, de acuerdo con las recomendaciones actuales para la prevención secundaria del ictus isquémico⁴_.

En la revisión realizada aproximadamente un mes después del episodio, el paciente refería desaparición completa de la diplopía. La exploración oftalmológica confirmó la recuperación de la motilidad ocular, sin limitación de la aducción ni nistagmo en las versiones horizontales, permaneciendo asintomático durante el seguimiento.

DISCUSIÓN

La oftalmoplejía internuclear constituye un síndrome de localización neuroanatómica característico producido por la lesión del fascículo longitudinal medial (FLM), una vía fundamental para la coordinación de los movimientos oculares horizontales conjugados. Desde el punto de vista clínico, la combinación de un déficit de la aducción del ojo ipsilateral, nistagmo del ojo contralateral en abducción y convergencia conservada orienta de forma muy precisa hacia este diagnóstico⁵.

En el paciente presentado, la exploración neurooftalmológica permitió sospechar desde la primera valoración una lesión localizada en el tronco del encéfalo, hipótesis que posteriormente fue corroborada mediante resonancia magnética al demostrar un pequeño infarto isquémico en la región posterior del puente izquierdo. Este caso pone de manifiesto el valor de la exploración clínica como herramienta de localización anatómica incluso antes de disponer de pruebas de imagen avanzadas.

La etiología de la oftalmoplejía internuclear depende en gran medida de la edad y de los antecedentes del paciente. Mientras que la esclerosis múltiple constituye la causa predominante en adultos jóvenes, la enfermedad cerebrovascular representa la principal etiología en pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo cardiovascular establecidos. En la serie publicada por Simmons y colaboradores, el 69,7 % de las OIN fueron de origen isquémico y el 90 % de las formas unilaterales se relacionaron con enfermedad vascular, hallazgos que concuerdan con las características clínicas de nuestro paciente, hipertenso y diabético, en quien la lesión pontina isquémica explicó adecuadamente la clínica observada⁶.

Otro aspecto relevante de este caso fue la ausencia de hallazgos en la tomografía computarizada craneal realizada inicialmente. Los infartos de pequeño tamaño localizados en el tronco del encéfalo pueden pasar desapercibidos en la tomografía, especialmente durante las primeras horas de evolución, lo que limita su sensibilidad para detectar lesiones del FLM. En este contexto, la resonancia magnética constituye la técnica de imagen de elección cuando la exploración clínica sugiere una lesión del tronco encefálico, ya que permite identificar infartos de pequeño tamaño que no son visibles en la tomografía computarizada. Nuestro caso ilustra cómo una exploración neurooftalmológica compatible con una OIN debe motivar la realización de una resonancia magnética incluso cuando el estudio tomográfico inicial resulta normal⁷.

Desde el punto de vista pronóstico, las OIN de origen isquémico suelen presentar una evolución favorable. Diversas series clínicas han descrito una recuperación parcial o completa de la motilidad ocular en un periodo comprendido entre varias semanas y pocos meses, especialmente cuando la lesión es pequeña y no existen otros déficits neurológicos asociados⁸. En nuestro paciente, la desaparición completa de la diplopía aproximadamente un mes después del inicio del cuadro fue consistente con la evolución descrita en la literatura. Tras confirmarse el origen vascular, se instauró tratamiento de prevención secundaria con antiagregación plaquetaria y estatinas, junto con la optimización del control de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, medidas fundamentales para reducir el riesgo de recurrencia del ictus isquémico⁴.

CONCLUSIÓN

La oftalmoplejía internuclear constituye un signo clínico de gran valor localizador cuya identificación requiere una exploración sistemática de la motilidad ocular. En pacientes con factores de riesgo cardiovascular, su aparición de forma aislada debe hacer sospechar una lesión isquémica del tronco del encéfalo, incluso en ausencia de otros déficits neurológicos.

El caso presentado pone de manifiesto que una tomografía computarizada craneal inicial sin hallazgos no excluye un infarto pontino de pequeño tamaño. En presencia de una elevada sospecha clínica, la resonancia magnética debe realizarse para confirmar el diagnóstico e instaurar precozmente las medidas de prevención secundaria del ictus, mejorando así el pronóstico funcional del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kim JS. Internuclear ophthalmoplegia as an isolated or predominant symptom of brainstem infarction. Neurology. 2004;62(9):1491-1496.
2. Keane JR. Internuclear ophthalmoplegia: unusual causes in 114 of 410 patients. Arch Neurol. 2005;62(5):714-717.
3. Nickels C, Keyes C, Astemborski C, Fulton H. The Clue is in the Eyes. A Case Report of Internuclear Ophthalmoplegia. J Educ Teach Emerg Med. 2024;9(1):V1-V8. doi:10.21980/J8DP9M.
4. Alonso E, Casado Fernández L, Rigual R, Fuentes B. Protocolo de actuación en la prevención del ictus isquémico. Medicine (Programa Form Med Contin Acred). 2023;13(70):4136-4140. doi:10.1016/j.med.2023.01.008.
5. Leigh RJ, Zee DS. The Neurology of Eye Movements. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2015.
6. Simmons J, Rhodes M. Conservative and surgical management of unilateral and bilateral internuclear ophthalmoplegia (INO): a retrospective analysis. Br Ir Orthopt J. 2022;18(1):152-160.
7. Mohamed M, Alharbi A, Alanazi R, Alharbi F. MRI-negative internuclear ophthalmoplegia: a diagnostic challenge emphasizing clinical localization. Cureus. 2025;17(5):e108492. doi:10.7759/cureus.108492.
8. Eggenberger ER, Golnik KC, Lee AG, et al. Prognosis of ischemic internuclear ophthalmoplegia. Ophthalmology. 2002;109(9):1676-1678.

ANEXOS

Figura 1. Fotografias de la motilidad ocular. El paciente presentaba una restriccion total de la aduccion del ojo izquierdo en lateroversion derecha.

Fotografias realizadas por los autores.