Reconstrucción labial. Principios y técnicas.

12 enero 2024

AUTORES

  1. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.
  2. Virginia Giménez López. Licenciada en Medicina por la Universidad de Zaragoza. Especialidad: Pediatría y sus Áreas Específicas. Pediatra C.S Calatayud Norte.
  3. Zaida Saiz Burgueño. Técnico Superior en Higiene Bucodental. Ingeniera Técnica Industrial, Especialidad Mecánica (Universidad de Zaragoza). Higienista Dental en C. S Calatayud.
  4. María Carmen Pérez Tornos. Técnico Superior en Higiene Bucodental (IES Vicente Blasco Ibáñez, Valencia). Higienista Dental en C.S Calatayud.
  5. María Ventura Martínez. Técnico Superior en Higiene Bucodental (IES Enrique Flórez, Burgos).
  6. Susana Quirce Sánchez. Técnico Superior en Higiene Bucodental. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Higienista Dental en C.S San José Norte y Centro, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los labios juegan un papel muy importante en la armonía facial. Son dos extensiones de tejido blando que rodean a la boca y cumplen funciones fisiológicas como ayudar a la producción de sonidos, a la alimentación y a producir el sello oral durante la deglución. Las alteraciones en ellos pueden tener diferentes etiologías, tales como el trauma, deformidades congénitas o patologías adquiridas durante el desarrollo craneofacial, las cuales pueden condicionar un reto reconstructivo. Se describen diferentes alternativas quirúrgicas para la corrección estética y funcional del defecto labial tanto superior como inferior, las comisuras y el rojo labial.

PALABRAS CLAVE

Labios, reconstrucción, colgajo, cirugía maxilofacial.

ABSTRACT

Lips play a very important role in facial harmony. They are two extensions of soft tissue that surround the mouth and fulfill physiological functions such as helping to produce sounds, feeding, and producing the oral seal during swallowing. Alterations in them can have different etiologies, such as trauma, congenital deformities or pathologies acquired during craniofacial development, which can lead to a reconstructive challenge. Different surgical alternatives are described for the aesthetic and functional correction of both the upper and lower lip defect, the commissures and lip redness.

KEY WORDS

Lips, reconstruction, flap, maxillofacial surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

Los labios constituyen estructuras de gran importancia funcional y estética que puede ser alterada por diferentes mecanismos como trauma, quemaduras de diversa índole y tumores benignos o malignos1.

Su reconstrucción ha sido objeto de innumerables publicaciones. Sin embargo, no se encuentra fácilmente en la literatura una sistematización de técnicas que permita orientar al cirujano general y al especialista sobre su enfrentamiento.

El objetivo de este trabajo es dar una visión global del tema y hacer hincapié en los principios generales que debe respetar el cirujano, detallando las técnicas existentes.

ANATOMÍA DEL LABIO1-6:

Los labios son unos pliegues carnosos que rodean la abertura de la boca. Se trata de una región flexible, móvil, impar y simétrica ubicada en la parte media del tercio inferior de la cara

ANATOMÍA EXTERNA DE LOS LABIOS:

Macroscópicamente se distinguen tres áreas:

El LABIO BLANCO (área cutánea queratinizada).

En la parte media del labio blanco superior existe una incurvación o depresión, denominada philtrum o arco de cupido.

El LABIO ROJO:

En el labio rojo se distingue una porción interna o “labio húmedo” en continuidad con la mucosa bucal y una porción externa llamada bermellón o “labio seco”.

La PORCIÓN CUTÁNEA:

Las comisuras labiales es una zona de transición entre el labio superior y el

Inferior.

MUSCULATURA LABIAL:

El principal músculo perioral es el ORBICULAR DE LOS LABIOS. Es constrictor y asegura el cierre de la boca.

  • Los músculos elevadores del LABIO SUPERIOR son:
  • Elevador del labio superior.
  • Cigomático mayor.
  • Elevador del ángulo bucal.
  • En el LABIO INFERIOR:
  • Músculos mentonianos. Elevación y protrusión de la parte central.
  • Músculos cuadrados del mentón. Depresión de la parte central.

 

INERVACIÓN LABIAL:

INERVACIÓN MOTORA: Ramas del labio facial.

Ramas bucales superior e inferior.

La rama mentoniana.

La rama infraorbitaria.

INERVACIÓN SENSITIVA: Ramas del nervio trigémino.

El nervio infraorbitario.

El nervio dentario inferior, a través de su rama terminal.

El nervio mentoniano.

VASCULARIZACIÓN LABIAL:

VASCULARIZACIÓN DEL LABIO SUPERIOR.

Ramas colaterales de la arteria facial.

Ramas terminales de la arteria esfenopalatina.

Arterias coronarias superiores y labiales.

VASCULARIZACIÓN DEL LABIO INFERIOR:

Ramas colaterales de la arteria facial.

Arteria mentoniana.

Arterias coronarias inferiores.

EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

EXPLORACIÓN CLÍNICA:

Sistemática.

Palpación bimanual de todas las áreas sospechosas.

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN:

Para descartar la presencia de cuerpos extraños en caso de traumatismos.

Ante la presencia de una litiasis de una glándula salival menor5.

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO:

PAAF (punción-aspiración con aguja fina).

Biopsia.

PATOLOGÍA LABIAL:

Lesiones congénitas del labio.

  • Labio leporino:
  • Fístulas labiales inferiores.
  • Doble labio congénito.
  • Fisura labial comisural.

 

Lesiones infecciosas e inflamatorias labiales:

  • Queilitis glandular.
  • Queilitis no glandulares.
  • Queilitis actínica.
  • Queiliis crónica.

 

Lesiones traumáticas labiales:

  • Heridas labiales.

 

Lesiones quísticas tumorales y labiales.

  • Lesiones de origen salival:
  • Mucocele.
  • Litiasis de glandula salival menor.
  • Tumores de glándulas salivales.
  • Tumores benignos de los labios:
  • Angioma.
  • Tumor de células granulares.

 

Lesiones precancerosas de los labios6:

  • Leucoplasia.
  • Eritroplasia.
  • Candidiasis.

 

Cáncer de labio:

 

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN LABIAL:

Como objetivos de la reconstrucción labial se busca el mantenimiento de:

  • Forma y color.
  • Aspecto.
  • Posición.

 

Y restablecer la estética y función4-6.

Técnica individualizada

Reconstrucción del labio superior:

Difícil: debido a que hay que intentar conseguir una simetría con arco de Cupido y relación nasal.

Reconstrucción labio inferior:

Mayor cantidad de tejido, suele usarse como donante.

Clasificación de los colgajos según la localización:

  • Rojo labial:
  • Colgajos de avance tipo V-Y.
  • Colgajo de Goldstein.
  • Colgajo de lengua.
  • Labio superior:
  • Técnica de Webster.
  • Colgajo de Dieffenbach.
  • Colgajos V – Y.
  • Colgajos de Abbe – Estlander.
  • Colgajo de Karapandzic.
  • Colgajo local tipo Gillies.
  • Colgajo arterializado miocutáneo.
  • Comisura:
  • Por avance de colgajo Y – V.
  • Plastia de Converse.
  • Colgajo de Estlander.
  • Plastia de Zisser.
  • Labio inferior:
  • Colgajos tipo Y– V.
  • Cierres en forma de V o W.
  • Colgajo de Abbe Estlander.
  • Técnica de Karapandzic.
  • Procedimiento de Gillies.
  • Colgajo de lengua.

 

Clasificación de colgajos según el tamaño de la lesión1-6:

PEQUEÑOS DEFECTOS:

Cuña o colgajo Y-V.

Comisuroplastia de Converse.

Comisuroplastia de Zissner.

Cierre en V o W.

Bermellectomía.

Colgajo elástico.

Dieffenbach.

GRANDES DEFECTOS:

A) Abbé.

  • Abbé-Estlander.

 

B) Bernard.

  • Webster.
  • Fries – procedimiento universal.

 

C) En la escalera.

D) Schuchardt.

E) Gillies o Fan-Flap.

  • Mc Gregor.

 

F) Karapanzic.

G) De lengua.

 

PEQUEÑOS DEFECTOS:

1. CUÑA O COLGAJO V-Y.

Útil para defectos menores de 1/3, cerrando el defecto por acercamiento de los bordes. La sutura debe realizarse en los cuatro planos (mucosa, músculo, tejido subcutáneo y piel).

Las ventajas de esta técnica son que:

  • Conservan la comisura.
  • Buenos resultados estéticos y funcionales (conserva la longitud del labio, fondo de vestíbulo…)
  • Se conserva inervación sensitiva y motora.
  • Alineamiento muscular excelente.

 

Se emplean en la reconstrucción de:

BERMELLÓN: cuando es menos del 25% de superficie.

LESIONES CENTRALES DEL LABIO SUPERIOR.

COMISUROPLASTIA: Consiste en un colgajo de avance Y-V a nivel de la comisura, en defectos de 1 a 2 cm.

En reparaciones de no más de 2 a 3 cm se emplea la plastia de Converse. Rota la parte externa del labio superior, moviéndose lateralmente.

Comisuroplastia de Zisser: Transforma diferentes defectos a una forma cónica. Está indicada en defectos mayores por resecciones de espesor completo y márgenes amplios.

2. CIERRE EN V-W:

Se emplea en defectos menores del 33% del labio inferior, especialmente en pacientes jóvenes en los que deben realizar plastias no muy grandes dada la posibilidad de retracción.

3. BERMELLECTOMÍA:

Consiste en despegar 1 ó 2 cm de mucosa labial sana del labio inferior para obtener un colgajo de avance que cubra el defecto.

Estaría indicada en lesiones preepiteliomatosas y epitelioma in situ7 del bermellón en ausencia de una posible infiltración adyacente. Puede asociarse a otras cirugías como la resección en cuña y la vestibuloplastia.

4. COLGAJO DE DIEFFENBACH:

También llamado COLGAJO NASOGENIANO, de base superior o inferior.

El plano de disección es subcutáneo, respetando las ramas del facial.

 

GRANDES DEFECTOS:

A) COLGAJO DE ABBÉ:

Se trata de un colgajo de espesor total.

Consiste en reconstruir el defecto utilizando como donante un colgajo rotacional (180º) del labio opuesto, en el que se utiliza como pedículo la arteria coronaria labial para irrigar el colgajo.

Es necesario un segundo tiempo quirúrgico (10-14 días) en el que el pedículo es dividido, una vez se haya revascularizado el colgajo en su nueva posición.

Los resultados estéticos no son buenos por quedar una cicatriz vertical en la zona donante.

COLGAJO DE ABBÉ-ESTLANDER: Cuando el colgajo de Abbé se emplea para reconstruir la comisura. Origina una comisura redondeada que deberá ser corregida con una comisurotomía en un segundo tiempo.

 

B) COLGAJO DE BERNARD:

Fue la primera técnica descrita para reparaciones de grandes defectos del labio inferior (suele emplearse en lesiones centrales del labio inferior).

Consiste en dos colgajos de avance bilateral facilitado por la escisión de dos triángulos de Burow en las zonas laterales del labio superior.

El tumor se extirpa con una escisión en la cuña.

Posteriormente se han realizado numerosas modificaciones a esta técnica original que han servido para conseguir resultados más aceptables.

COLGAJO DE WEBSTER. Descrito para la reconstrucción del labio inferior aunque también puede ser utilizado en el superior. El objetivo es evitar la tensión mediante la realización de cuatro triángulos llamados triángulos de Burow. El resultado no es el deseado ya que generalmente se obtiene un labio algo tenso.

COLGAJO DE FRIES O PROCEDIMIENTO UNIVERSAL. Se diferencia con la técnica de Webster por:

  • Conservación del músculo orbicular (las incisiones se realizan distales al músculo).
  • Reconstrucción del bermellón.

 

C) COLGAJO EN ESCALERA:

Johansson 1974. Es uno de los más utilizados por los cirujanos maxilofaciales tanto en defectos centrales como en defectos laterales permitiendo la reconstrucción de hasta dos tercios del labio inferior.

La escisión de la lesión es en forma de rectángulo y partiendo de ella y en sentido descendente se diseñan sucesivos escalones (de 2 a 4).

Los resultados estéticos son aceptables, manteniendo la inserción del buccinador, la inervación, la vascularización y la comisura labial.

El principal inconveniente es que las cicatrices son visibles.

Permite reconstruir defectos de hasta el 60% del labio inferior.

Puede utilizarse de distinta manera según el tipo de defecto3,5:

  • En defectos laterales <2cm: único colgajo homolateral.
  • En defectos del 1/3 medio y del labio inferior: se utilizan colgajos bilaterales y simétricos.
  • En defectos paramedianos y de tamaño >2 cm se emplean dos colgajos asimétricos.

 

D) COLGAJO DE SCHUCHARDT.

Schuchardt 1954.

Se emplea para defectos de hasta el 40-50% del labio, centrales o paramedianos.

Las incisiones van a lo largo del surco mentolabial y se prolongan hasta la región submentoniana de cada lado. Para avanzar los dos remanentes labiales puede diseñarse una resección cutánea creciente.

Si el labio queda muy tenso, podemos asociar un colgajo de Abbé desde el labio superior.

La ventaja frente a la escalera de Johanson es que la cicatriz es más estética.

 

E) COLGAJO DE GILLIES O EN ABANICO (FAN FLAP):

Rotación interna de uno o dos colgajos rectangulares laterales de espesor total: transporta hacia la línea media un CET que incluye la comisura y la zona lateral del labio inferior, aportando piel de características similares y queda pediculada a la arteria labial superior.

Su principal desventaja es el cierre de la comisura que produce microstomía.

 

COLGAJO DE MC GREGOR Colgajo rotacional rectangular. Se preserva la vascularización pero no la inervación y musculatura afectando la acción esfinteriana.

Este colgajo modifica el Gillies en dos aspectos:

  • Para evitar la distorsión de la comisura produce una rotación del colgajo tomando como eje la comisura, con lo que transpone el borde lateral remanente del labio hacia arriba.
  • Realiza un afeitado del borde bermellón del contralateral, con lo que debe reconstruirse la totalidad del bermellón con un colgajo lingual.

 

Las ventajas que presenta el Mc Gregor son1:

  • Preserva la posición de la comisura.
  • Conserva la vascularización a partir de la arteria labial.

 

Inconvenientes:

  • Cambia la dirección de las fibras musculares con lo que la acción esfinteriana es menor que con el de Karapandzic.
  • Se elimina la inervación sensitiva y motora del colgajo, con lo que puede esperarse una mayor caída del labio.

 

F) COLGAJO DE KARAPANDZIC:

Se utiliza para defectos de hasta tres cuartos del labio inferior (50-70%).

Consiste en colgajos circulares periorales de mejilla: se efectúan incisiones cutáneo mucosas identificando el sector más externo del músculo orbicular de los labios. A continuación, se localiza el pedículo neuromuscular y se moviliza el músculo que se avanza para suturar al contralateral.

Al preservar la musculatura se consiguen resultados estéticos y funcionales buenos, aunque pueden formarse pequeños estomas.

G) COLGAJOS LINGUALES:

Existen varios tipos conforme sea el área labial que se quiera reparar:

  • Colgajos laterales con pedículo proximal o distal: para reconstrucción de defectos laterales del rojo labial.
  • Colgajos medios o de punta: sirven para pérdida de sustancia músculo-mucosa del labio superior.

 

Una variedad es el colgajo de punta con pedículo distal e incisión ventral o en cabeza de pez martillo que se usa para reparar lesiones extensas del labio inferior.

Las ventajas del uso de la lengua son su motilidad y excelente irrigación. Permite la toma de numerosos colgajos, afrontarlo adecuadamente a la lesión y cuyo grosor recrea aproximadamente la forma natural del labio preservando su continuidad estética y funcional.

  • Las desventajas son su tendencia a la retracción. Requiere de un paciente muy cooperador, porque es necesario mantener la lengua unida al labio por dos a tres semanas y en un segundo tiempo quirúrgico se libera de su pedículo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Raspall G. Cirugía Maxilofacial. Cap 11, págs 305-319. Ed. Panamericana, 2002.
  2. Martín-Granizo López R. Cirugía Oral y Maxilofacial. Cap 32, págs 755-779. Madrid, 2012.
  3. Bascones Martínez A. Tratado de Odontología. Ed. Smithkline Beecham. Madrid, 1998.
  4. Miguel Burgueño García, Elena Gómez García. Atlas de Colgajos Locales en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello. 2006 Ed.Elsevier.
  5. Suárez C. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Cap. 215 págs. 3272-3280.2ª Ed. Tomo IV.
  6. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. vol.33 no.4 Madrid oct.-dic. 2011
  7. Revista boliviana de dermatología. Editada y Producida por Laboratorios Bagó para la Sociedad Boliviana de Dermatología. Casilla 8282 La Paz – Bolivia. Vol 5. No 1 año 2008.

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