Tratamiento fisioterápico en el Síndrome de Mowat – Wilson

AUTORES

1. Elisa Hernández Castañer. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Ana López Lezcano. Fisioterapeuta de la Fundación Los Pueyos.
3. María Fatás Cantín. Fisioterapeuta de la Fundación Dfa.
4. Florencia Marina García. Fisioterapeuta de la Fundación Ozanam.
5. Belén Álvaro de Thomas. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Montserrat Moreno Rabanaque. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El síndrome de Mowat-Wilson (MWS) puede definirse como un síndrome autosómico dominante poco frecuente que se caracteriza por rasgos faciales distintivos, defectos congénitos del corazón con predilección por anomalías de las arterias y / o válvulas pulmonares, enfermedad de Hirschsprung o estreñimiento crónico, anomalías genitourinarias e hipogénesis o agenesia del cuerpo calloso. El tratamiento fisioterápico debe realizarse en coordinación con el resto de especialistas. Las estrategias de tratamiento se basan principalmente en la manifestación sintomática.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Mowat-Wilson, fisioterapia, trastorno neurológico.

ABSTRACT

Mowat-Wilson syndrome (MWS) can be defined as a rare autosomal dominant syndrome characterised by distinctive facial features, congenital heart defects with a predilection for anomalies of the pulmonary arteries and/or valves, Hirschsprung’s disease or chronic constipation, genitourinary anomalies and hypogenesis or agenesis of the corpus callosum. Physiotherapeutic treatment should be carried out in coordination with other specialists. Treatment strategies are mainly based on the symptomatic manifestation.

KEY WORDS

Mowat-Wilson syndrome, physical therapy modalities nervous system diseases.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Mowat-Wilson (MWS) puede definirse como un síndrome autosómico dominante poco frecuente que se caracteriza por rasgos faciales distintivos (ojos muy espaciados, cejas con un destello medial, destello, columela baja, mentón prominente o puntiagudo, expresión de boca abierta y lóbulos de las orejas levantados con una depresión central), defectos congénitos del corazón con predilección por anomalías del arterias y / o válvulas pulmonares, enfermedad de Hirschsprung o estreñimiento crónico, anomalías genitourinarias (particularmente hipospadias en hombres) e hipogénesis o agenesia del cuerpo calloso^1,2.

ETIOLOGÍA Y PREVALENCIA:

El gen ZEB2 (que se localiza en el cromosoma 2) es responsable de la producción de una proteína (ZEB2) que desempeña un papel muy importante en la formación de muchos órganos y tejidos antes del nacimiento: interviene en el desarrollo de los tejidos que dan lugar al sistema nervioso, el tubo digestivo, los rasgos faciales, el corazón y otros órganos^3,4.

El MWS se debe principalmente a una mutación autosómica dominante del gen ZEB2 que conduce a laproducción de una versión anormalmente corta y no funcional de la proteína ZEB2, lo que provoca una escasez de esta proteína que altera el desarrollo normal y causa los diversos signos y síntomas de esta enfermedad⁵.

La prevalencia del SMW se estima en 1/50.000-70.000 nacidos y es probable que esté infradiagnostiado, sobre todo en pacientes sin enfermedad de Hirschsprung. La probabilidad de recurrencia para los padres que tienen un hijo con SMW es inferior al 2%³.

DIAGNÓSTICO:

El SMW se diagnostica durante la infancia o la niñez, según:

1. La evolución clínica.
2. El hallazgo de características físicas características y apariencia facial.
3. Información de pruebas especializadas.

Las técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) del cerebro, la ecografía renal o cardiaca, además de las características clínicas, ayudan a diagnosticar la enfermedad. Las pruebas genéticas moleculares para detectar mutaciones en el gen ZEB2 se consideran el “gold standard” para el diagnóstico del SMW¹.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS:

Los individuos tienen una discapacidad intelectual de moderada a grave. El habla generalmente se limita a unas pocas palabras o está ausente, con relativa preservación de las habilidades del lenguaje receptivo. Restricción del crecimiento con microcefalia y trastorno convulsivo también son comunes.

Las características craneofaciales distintivas son uno de los hallazgos más específicos, presentes en más del 90% de las personas afectadas. El fenotipo facial evoluciona y se vuelve más pronunciado con la edad, por lo que el diagnóstico es más fácil de hacer en personas mayores (las cejas pueden volverse más pesadas, anchas y horizontales, la nariz se alarga y se deprime más y el perfil nasal se vuelve más convexo, la columela se vuelve más pronunciada, dando lugar a la aparición de un surco nasolabial corto, la cara tiende a alargarse y la mandíbula se vuelve más prominente).

Los rasgos faciales sugestivos adicionales incluyen: telecanto, ojos hundidos, puente nasal ancho con punta nasal prominente y redondeada, bermellón del labio inferior grueso o evertido y aumento angulación posterior de las orejas

• Crecimiento. El peso y talla al nacer suelen ser normales, la microencefalía normalmente se adquiere, pero puede estar presente al nacer, normalmente son personas de baja estatura y delgadas (30% por debajo del percentil de edad y sexo).
• Ojos. El estrabismo es el hallazgo más común, presente en más de la mitad. El astigmatismo y la miopía también son hallazgos frecuentes. Se ha descrito nistagmo en algunos individuos, particularmente en la infancia; a menudo se resuelve con la edad. También puede aparecer: microftalmia, colobomas de iris / retina, que a veces pueden llevar a la sospecha de síndrome CHARGE, Anomalía de Axenfeld, ptosis (caída párpado superior), cataratas, aplasia de retina.
• Oídos. La otitis media recurrente, puede causar hipoacusia conductiva, se ha descrito en aproximadamente un tercio de las personas afectadas.
• Dientes. Muy espaciados, mal posicionados, retraso en la erupción de los dientes, malformados, apiñamiento dental, hipertrofia gingival y / o bruxismo
• Defectos cardiovasculares. Los defectos cardíacos estructurales están presentes en casi el 60% de las personas con MWS. Los hallazgos más comunes son defectos del tabique y conducto arterioso persistente (canal arteria pulmonar – aorta en el feto no se cierra al nacer). Sin embargo, se han informado defectos cardíacos congénitos más complejos e incluyen los siguientes: estenosis pulmonar (en ≤20%), coartación de la aorta (en ≤10%).
• Problemas gastrointestinales. Se ha descrito estreñimiento crónico en aproximadamente el 30% de las personas
• Anomalías renales. Las anomalías renales están presentes en aproximadamente una cuarta parte de los individuos afectados y más comúnmente consisten en reflujo vesicoureteral e hidronefrosis.
• Anomalías genitales. Aproximadamente el 60% de los hombres tiene hipospadias, mientras que aproximadamente el 40% tiene criptorquidia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Sistema músculo esquelético:

Entre las manifestaciones esqueléticas más comunes se encuentran los dedos largos, delgados y afilados. En la niñez tardía y en la edad adulta, las articulaciones interfalángicas pueden volverse prominentes. La deformidad del calcáneo valgo de los pies también es común.

Los hallazgos observados en hasta el 50% de las personas afectadas incluyen los siguientes:

• Anomalías del pectus (excavatum o carinatum)
• Escoliosis.
• Pulgares en aducción.
• Desviación cubital de las manos.
• Contracturas leves de las articulaciones y / o camptodactilia.
• Genu valgas.
• Pie plano.
• Dedos largos.
• Hallux valgas.
• Edad ósea retrasada.
• Sindactilia.

Neurológicas:

• Tono. La mayoría de las personas menores de un año tienen hipotonía. En ocasiones, la hipotonía se convierte en espasticidad en la adolescencia o la edad adulta. La espasticidad puede provocar contracturas articulares y problemas de movilidad, que a su vez pueden provocar una disminución de la actividad de carga y un mayor riesgo de baja densidad mineral ósea con propensión a las fracturas.
• Las convulsiones son uno de los problemas neurológicos más comunes en las personas con MWS, presente en casi el 80%. La edad media de aparición es alrededor de los tres años, aunque se ha informado la primera presentación de la convulsión a la edad de un mes y hasta los 11 años. Los tipos más frecuentes son las crisis de ausencia focales y atípicas.
• Sistema nervioso central. Las anomalías del sistema nervioso central están presentes en aproximadamente la mitad de los individuos. Los hallazgos más comunes son anomalías del cuerpo calloso (es decir, hipoplasia, agenesia parcial o completa), agrandamiento ventricular (ventrículo lateral o cuerno temporal ventricular), anormalidades del hipocampo, malformaciones corticales.

DESARROLLO PSICOSOCIAL Y COGNITIVO:

• Discapacidad intelectual
• Destrezas del lenguaje verbal severamente deterioradas, ya sea con habla ausente o severamente restringida.
• Las habilidades del lenguaje receptivo son generalmente más avanzadas que las habilidades del lenguaje expresivo.
• Las capacidades de la motricidad gruesa generalmente se retrasan.
• La edad promedio para caminar es entre los tres y los cuatro años, algunos individuos no logran la deambulación.
• La marcha es típicamente de base amplia con los brazos levantados y flexionados en flexión en el codo.
• Las habilidades motoras finas también se retrasan

Comportamiento. Se ha descrito que muchas personas tienen un comportamiento feliz con risas frecuentes, pero otras muestran niveles altos de problemas conductuales o emocionales, que incluyen comportamiento disruptivo / antisocial, comportamiento ensimismado y ansiedad. Otros comportamientos asociados que se observan en más de la mitad de las personas afectadas incluyen: comportamientos repetitivos, orales (que incluyen la boca y/o masticar objetos o partes del cuerpo).

Dormir. Aproximadamente la mitad de las personas con MWS tienen algún grado de alteración del sueño.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en el manejo de las características de cada individuo: atención por parte del especialista correspondiente en caso de anomalías dentales, convulsiones, anomalías oculares, cardiopatías congénitas, estreñimiento crónico, enfermedad de Hirschsprung, anomalías genitourinarias y anomalías de pectus en el pecho y / o anomalías del pie / tobillo; intervención educativa y logopedia desde la infancia.

Tratamiento fisioterápico:

El tratamiento fisioterápico debe realizarse en coordinación con el resto de especialistas. Las estrategias de tratamiento se basan principalmente en la manifestación sintomática: para el tratar la disfunción motora gruesa se recomienda fisioterapia para maximizar la movilidad y reducir el riesgo de complicaciones ortopédicas de aparición tardía (por ejemplo, contracturas, escoliosis, dislocación de cadera, fracturas). También es importante considerar la utilización de dispositivos de posicionamiento y desplazamiento, según sea necesario (andadores, aparatos ortopédicos…) Para las anomalías del tono muscular, incluida la hipertonía, es importante considerar la posibilidad de utilizar fármacos: blacofeno, tizanidina, toxina botulínica o procedimientos ortopédicos¹.

La terapia ocupacional se recomienda para las dificultades en las habilidades de motricidad fina que afectan a la función adaptativa como la alimentación, el aseo, el vestido y la escritura. También es importante evaluar sistemas de comunicación alternativos (CAA) para personas que tienen dificultades de lenguaje expresivo¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Adam MP, Conta J, Bean LJH. Mowat-Wilson Syndrome. 2007 Mar 28 [Updated 2019 Jul 25]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2021. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1412/
2. Ayyildiz Emecen D, Isik E, Utine GE, Simsek-Kiper PO, Atik T, Ozkinay F. Clinical and Molecular Spectrum of Four Patients Diagnosed with Mowat-Wilson Syndrome. Mol Syndromol. 2020;11(5-6):296-301. doi: 10.1159/000511609.
3. «ZEB2 – zinc finger E-box binding homeobox 2». HUGO Gene Nomenclature Committee. 29 August 2019. Retrieved 30 August 2019.
4. Saunders CJ, Zhao W, Ardinger HH. Comprehensive ZEB2 gene analysis for Mowat-Wilson syndrome in a North American cohort: a suggested approach to molecular diagnostics. Am J Med Genet A 2009; 149A: 2527-2531.
5. Yamada Y, Nomura N, Yamada K, Matsuo M, Suzuki Y, Sameshima K, et al. The spectrum of ZEB2 mutations causing the Mowat-Wilson syndrome in Japanese populations. Am J Med Genet A. 2014 Aug;164A(8):1899-908. doi: 10.1002/ajmg.a.36551.