Traumatismo craneoencefálico: caso clínico

 

AUTORES

1. Yassmina Malty Tirapo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
2. Cristina Tellado Fernández. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
3. Alicia Rodríguez Guillén. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
4. Guiomar Macaya Modrego. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
5. Paula Esteve Sancho. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico es una lesión física producida sobre el tejido cerebral que altera la función cerebral, de manera temporal o permanente.

Paciente varón de 31 años que es llevado al servicio de Urgencias por la ambulancia tras una caída en monopatín en la que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico. Se le interviene quirúrgicamente de urgencia y se le ingresa en la unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, UCI, NANDA.

ABSTRACT

Traumatic brain injury is a physical injury to brain tissue that alters brain function, temporarily or permanently.

A 31-year-old male patient is brought to the emergency department by ambulance after a skateboard fall in which he suffered a traumatic brain injury. He underwent emergency surgery and was admitted to the Traumatology Intensive Care Unit.

KEY WORDS

Intracranial Injury, ICU, NANDA.

INTRODUCCIÓN

Se entiende por traumatismo craneoencefálico a la lesión física que aparece a consecuencia de la acción de fuerzas externas, normalmente mecánicas sobre la cabeza con potencial capacidad de lesión del hueso craneal y/o de su contenido¹.

Las manifestaciones clínicas son muy variables oscilando desde la ausencia de síntomas o signos hasta el coma profundo. Las alteraciones neurológicas también pueden ser variables¹.

La acción directa de las fuerzas mecánicas es la responsable del daño cerebral primario que no se puede prevenir. Este daño provoca unos cambios celulares complejos que inducen a una serie de fenómenos nocivos para la salud: alteración de la perfusión cerebral, hipoxia, aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, aumento de la presión intracraneal, entre otros cambios, originando el daño cerebral secundario que puede prevenirse o intentar limitar su efecto¹.

Resulta importante realizar una adecuada anamnesis: descubrir el mecanismo traumático, conocer el lugar y tiempo transcurrido desde el traumatismo, la edad del paciente. La evaluación primaria ABCD es fundamental para valorar el riesgo vital: comprobar la permeabilidad aérea, la ventilación, la tensión arterial y frecuencia cardíaca, además de la exploración neurológica inicial con la Escala de Coma de Glasgow y la reactividad pupilar. Los resultados en la Escala de Coma de Glasgow y las pruebas complementarias como el TAC cerebral permiten clasificar las lesiones según su gravedad y contribuir así al tratamiento².

Estos pacientes necesitan un tratamiento intensivo precoz de la hipoxia, hipercapnia, hipotensión y aumento de la presión intracraneal para evitar complicaciones. El manejo de las hemorragias, externas o internas es fundamental, así como el manejo de otras complicaciones como hipertermia, hiponatremia o hiperglucemia. Las lesiones craneoencefálicas leves no requieren de ingreso. Las lesiones craneoencefálicas graves se internan en la unidad de cuidados intensivos con una monitorización de la presión intracraneal para reducir la mortalidad².

 

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 31 años sin antecedentes médicos de interés es trasladado por los servicios de emergencia a su centro hospitalario de referencia debido a una caída en monopatín.

Tratamiento habitual en domicilio: antihistamínicos orales.

A su llegada, le realizan un TAC cerebral urgente, así como radiografías. Se observan varias fracturas craneales y hematoma intracraneal.

Constantes vitales:

• Tensión arterial: 111/87 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 73 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 19 rpm.
• Saturación basal: 95%.
• Temperatura basal: 36,8ºC.
• PIC: 19 mmHh.
• Evaluación del nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow: 7

 

Se le interviene en el quirófano para realizarle una trepanación ósea, y poder disminuir los valores de la PIC.

Se le ingresa en UCI de traumatología.

A su llegada a UCI, se le intuba y se le conecta a respirador con flujo 40%.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se valoran las necesidades durante el ingreso en UCI.

1.Respirar normalmente:

Paciente intubado y con ventilación mecánica.

2. Alimentación e hidratación:

Nutrición parenteral total.

3. Eliminación:

Portador de SV y pañal.

4.Moverse y mantener posturas adecuadas:

Reposo absoluto.

5. Dormir y descansar:

Paciente sedado e intubado. Valorar escalas Glasgow y Ramsay.

6. Vestirse/Desvestirse:

Dependiente.

7. Termorregulación:

Afebril.

8. Higiene y estado de la piel:

Higiene adecuada. Raspados en la piel tras la caída.

9. Seguridad:

Poner las barreras de seguridad en la cama.

10.Comunicación:

No puede comunicarse. Se encuentra sedado e intubado.

11. Creencias y valores:

No se valora.

12. Autorrealización:

No se valora.

13. Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

14. Aprendizaje:

No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^3,4,5

NANDA Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz [00201] r/c estado mental alterado.

NOC Estado circulatorio [0401]

Indicadores:

– Deterioro cognitivo [40153]

– Saturación de oxígeno [40137]

– Presión arterial media [40140]

NOC Perfusión tisular [0422]

Indicadores:

– Flujo de sangre a través de la vascularización cerebral [42208]

– Flujo de sangre a través de la vascularización coronaria [42206]

-Flujo de sangre a través de la vascularización pulmonar [42207]

NIC Precauciones circulatorias [4070]

Actividades:

• Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
• Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
• Evitar infecciones de las heridas.

 

NIC Cuidados del embolismo: periférico [4104]

Actividades:

• Administrar anticoagulantes.
• Aplicar medias o manguitos de compresión elástica graduada para reducir el riesgo de síndrome postrombótico o de recidiva de TVP.
• Ayudar al paciente con los ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, según corresponda.
• Monitorizar el estado neurológico.

 

NANDA Deterioro de la comunicación verbal [00051] r/c el traumatismo craneal m/p incapacidad para hablar el idioma del cuidador.

NOC Estado neurológico: función sensitiva/ motora de pares craneales [0913]

Indicadores:

– Habla [91317]

– Movimiento muscular facial [91307]

– Movimiento lingual [91310]

NOC Perfusión tisular: cerebral [0406]

Indicadores:

– Nivel de conciencia disminuido [40619]

– Deterioro cognitivo [40618]

– Reflejos neurológicos alterados [40620]

NIC Mejora de la perfusión cerebral [2550]

Actividades:

• Administrar y ajustar los medicamentos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos.
• Monitorizar el estado neurológico.
• Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurológica a los cuidados
• Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (PPC).

 

0NIC Estimulación cognitiva [4720]

Actividades:

• Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.
• Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
• Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente
• Utilizar el contacto de manera terapéutica, según corresponda.

 

NANDA Riesgo de síndrome de desuso [00040] r/c inmovilidad.

NOC Movilidad [0208]

Indicadores:

– Movimiento articular [20804]

– Movimiento muscular [20803]

– Integridad ósea de la extremidad inferior [20815]

NOC Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas [0204]

Indicadores:

– Úlceras por presión [20401]

– Fuerza muscular [20411]

-Tono muscular [20412]

NIC Cuidados del paciente encamado [0740]

Actividades:

• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

 

NIC Vigilancia de la piel [3590]

Actividades:

• Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

 

CONCLUSIONES

A su llegada al Hospital, el paciente es valorado de manera integral y se decide intervenir en el quirófano para una trepanación ósea con el fin de disminuir los valores de la PIC.

Se decide el ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología debido a su evaluación neurológica y los hallazgos en el TAC cerebral. El objetivo perseguido es su recuperación y posterior rehabilitación evitando secuelas y complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1.Hernández Rastrollo R. Traumatismos craneoencefálicos. Pediatría integral. [Internet]. 2019; 23: 6-14.
2. Mao G. Traumatismo encefalocraneano. Manual MSD versión para profesionales. [Internet]. 2019. [citado el 10 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismo-encefalocraneano/traumatismo-encefalocraneano
3. NNNConsult. NANDA [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 10]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
4. NNNConsult. NOC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 10]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
5. NNNConsult. NIC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 10]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic