Leucemia mieloide aguda. Tratamiento y cuidados post-trasplante

AUTORES

1. Thelma Marisela Fonseca Castillo. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Virginia Lausín Morales. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Lydia Concepción Roy Asensio. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
4. Jorge González Gil. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Irene Loras Quintana. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
6. Noelia Alustiza Lozano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La LMA es el tipo más común de leucemia aguda en adultos, si bien se da en niños ocasionalmente. En médula ósea en condiciones normales se producen mieloblastos, un tipo celular que maduran convirtiéndose en granulocitos o glóbulos blancos, estas son las células encargadas de la defensa contra las infecciones.

PALABRAS CLAVE

Leucemia mielomonocítica aguda, células madre hematopoyéticas, trasplante, asepsia.

ABSTRACT

AML is the most common type of acute leukemia in adults, although it occasionally occurs in children. In bone marrow, under normal conditions, myeloblasts are produced, a type of cell that matures into granulocytes or white blood cells, these are the cells responsible for defending against infections.

KEY WORDS

Leukemia myelomonocytic acute, hematopoietic stem cells, transplantation, asepsis.

INTRODUCCIÓN

En nuestro caso de LMA la célula que proliferará de forma anormal será el citado mieloblasto que invadirá progresivamente la médula ósea interfiriendo en la producción de las células normales en sangre, originando insuficiencia medular e infiltración de tejidos extramedulares¹.

Epidemiológicamente este tipo de leucemia representa menos del 5% de los tumores malignos en el primer mundo. En el año 2000 se estima que en España se produjeron 3.600 casos nuevos de leucemia y 2.800 defunciones².

La etiología de la enfermedad establece ciertos factores de riesgo para el desarrollo de la LMA, como son: la exposición al benceno, la exposición a las radiaciones ionizantes y las leucemias secundarias como consecuencia de QMT previa, por otra enfermedad maligna, cuyos esquemas contienen mostaza nitrogenada cisplatino o epóxido³, nuestro paciente podría tener relación con su exposición a las radiaciones en la planta nuclear donde presta sus servicios.

Los síntomas y su diagnóstico

El intervalo entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico es inferior a 3 meses debido al carácter agudo de la enfermedad.

• Anemia producida por déficit de glóbulos rojos: cansancio, debilidad, mareos, palidez.
• Pérdida de peso o del apetito.
• Déficit de plaquetas: hematomas, hemorragias, petequias.
• Fiebre en infecciones por déficit de granulocitos.
• Crecimiento de ganglios, hígado o bazo.
• Infiltración del sistema nervioso central (dolor de cabeza, vómitos, somnolencia) piel, ojos y mucosas.

Contamos con varios síntomas que nos hacen pensar en leucemia mieloide aguda antes de realizar las pertinentes pruebas complementarias, los repetidos cuadros de sangrado, la disnea continua y el engrosamiento de varios órganos internos serían rasgos determinantes de la misma.

El diagnóstico será concretado mediante analítica de sangre y médula ósea (recuento inmunofenotípico) y tipificado con estudio citogenética para seleccionar el tratamiento quimioterápico indicado y evitar recidivas. Para poder comprobar el avance de la enfermedad y su posible paso al sistema nervioso central se realizará un estudio de líquido cefalorraquídeo⁴.

Tratamiento:

En general, el tratamiento de la leucemia mieloide aguda transcurre en 3 fases:

• Inducción: busca alcanzar la remisión completa reflejada por la ausencia de manifestaciones extramedulares de leucemia, valores hematológicos normales en sangre periférica y menos de 5% de blastos en médula ósea siempre sin fenotipo leucémico.
• Consolidación: busca mantener esta remisión completa y de eliminar elementos celulares malignos residuales no detectables. Esta fase puede implementar el trasplante de células hematopoyéticas autólogo o alogénica.
• Fase de mantenimiento en la leucemia mieloide aguda subtipo M3 con quimioterapia a bajas dosis para reforzar ⁵.

Nuestro paciente recibirá un trasplante de células madre de sangre periférica o trasplante de médula ósea que son procedimientos para reconstruir el sistema hematológico y el inmunitario después de que los pacientes con cáncer reciben dosis de quimioterapia y radioterapia suficientemente altas como para aniquilar la médula ósea. Por su mecanismo natural autodirigido las células se dirigen a la médula ósea y restablecen la hematopoyesis normal.

Objetivos:

• Aportar un nuevo sistema hematopoyético y linfático para corregir una patología.
• Rescatar a un paciente oncológico de altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia⁶.

Hay dos principales tipos de trasplante de médula ósea.

Trasplante Autólogo consiste en extraer la médula ósea del propio paciente, en este caso carecemos de donante.

El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (Autólogo) en la LMA suele ser de elección debido a que hay menos complicaciones, se introducen las células después de un periodo de acondicionamiento.

En el Trasplante Alogénico el paciente recibe médula ósea de familiar cercano al paciente, hermano gemelo o cualquier sujeto sin parentesco.

Este es un tratamiento complejo y por ende también conlleva bastantes complicaciones al paciente o incluso puede comprometer la vida del mismo^7,8.

El paciente tratado con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas pasará por las siguientes fases:

• Selección de pacientes ya que todos no pueden ser candidatos a un autotrasplante.
• Estimulación medular para aumentar el número de progenitores hematopoyéticos sin hospitalización (G-CSF sc en ocasiones asociado a quimioterapia).
• Aféresis.
• Criopreservación.
• Acondicionamiento con altas dosis de quimioterapia con objetivo de destruir las células malignas
• Infusión celular.
• Recuperación hematológica e inmunitaria⁹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Leucemia Mieloide Aguda. LMA

Paciente varón de 33 años de edad, acude a urgencias por presentar petequias diseminadas por todo el cuerpo y llevar varios días con fiebre de hasta 39ºC. Refiere dolor ligero en el lado izquierdo del abdomen al realizar esfuerzos. En los últimos días nos cuenta que ha tenido mucho cansancio y debilidad expresa que en aproximadamente dos años ha perdido 15 kg a lo cual no le dio importancia, debido al ajetreado ritmo de vida que llevaba.

Exploración física: se palpa tumoración en el hipocondrio izquierdo (esplenomegalia) e hipocondrio derecho (hepatomegalia).

Finalmente, el paciente ingresa en el hospital, para un mejor seguimiento del paciente y determinación del diagnóstico del paciente y poder realizarle las pruebas complementarias pertinentes.

El paciente está casado, tiene un hijo de dos años y trabaja como operario en una planta nuclear desde hace 10 años. Su historia clínica incluye cefaleas continuas con aura y dificultad para la visión, anemia, dolor articular, gingivitis, astenia y tres episodios de epistaxis en los dos últimos años que han requerido atención en urgencias. Es fumador de 6 a 8 cigarrillos diarios desde los 14 años y consume alcohol de forma moderada.

Los antecedentes familiares incluyen mielodisplasia (padre) y leucemia mieloide aguda (LMA) al año de edad (hermana gemela fallecida). Se confirma el diagnóstico de LMA durante el ingreso. Debido a la naturaleza de la enfermedad centraremos este trabajo en las siguientes necesidades: desconocimiento de la enfermedad y su tratamiento, y asimilación del proceso de la enfermedad.

DISCUSIÓN

El paciente trasplantado ha sido sometido a un procedimiento de alto riesgo que puede producir complicaciones de diversa índole (hepáticas, hemorrágicas, renales, neurológicas…) causadas principalmente por la inmunosupresión y que podrían llegar a causarle la muerte ^10. Es trasladado por ello a una zona destinada en el hospital para aislamiento inverso que prevendrá al mismo de posibles infecciones nosocomiales.

Se realizará la acogida del paciente explicándole el resultado del procedimiento al que ha sido sometido, tranquilizándolo y dándole nuestro apoyo en todo momento, se tomarán las constantes pertinentes y como posibles especificaciones deberíamos recalcar a toda aquella persona que tenga contacto con el enfermo el obligatorio lavado de manos al entrar y salir de la habitación; individual en este caso, uso de bata (se dejará dentro de la habitación al salir), gorro y mascarilla quirúrgica.

El paciente será trasladado lo menos posible y cuando fuese estrictamente necesario le colocaremos mascarilla explicándole su necesidad para evitar las citadas complicaciones y el motivo de su traslado, acompañándole en todo momento. Intentaremos individualizar todo el material requerido para la exploración y toma de constantes del paciente¹¹.

CUIDADOS POSTERIORES AL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

Después del trasplante de médula ósea el paciente se encuentra con náuseas, siendo esta una complicación frecuente. Por lo que se proporciona una serie de cuidados e información acerca de la duración y el motivo por el que se encuentra de esta manera (si se conoce la causa); también se darán consejos para la limpieza de la boca después de cada episodio e intentaremos reducir o eliminar dichos estímulos proporcionándole un ambiente tranquilo y cómodo en cada comida.

Como efecto secundario también presenta un cuadro de diarrea la cual se resolverá mediante fármacos e hidratando al paciente en todo momento; daremos pautas al paciente en el aseo de la zona anal para evitar infecciones.

Por la condición del paciente hay que estar más atentos en los cuidados para prevenir la infección, valoraremos la aparición de inflamación o de signos que nos puedan indicar un principio de infección, vigilar que la temperatura del paciente no supere los 38ºC.

Enseñar a familiares cuidados esenciales antes de ver a su familiar, dar indicaciones de un correcto lavado de manos antes y después de cada visita.

Mantener una estricta asepsia con todos los instrumentos utilizados con el paciente es muy importante ya que reducimos de esa manera el riesgo de infección ^12,13.

Deberemos observar e identificar la capacidad de los familiares para implicarse en el cuidado del paciente pudiendo darles pautas a seguir en cuanto a movilización, aseo, etc., siempre que sea posible que ellos lo realicen y como punto importante la ayuda emocional que le proporcionarán al enfermo, identificando las dificultades de afrontamiento tanto del paciente como de la misma familia, determinando nosotros como personal sanitario cualificado los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal y apoyándole en la toma de decisiones y en la comprensión del estado en que se encuentra el paciente.

Realizaremos una valoración exhaustiva del dolor, le proporcionaremos los analgésicos pautados correspondientes y utilizaremos con el paciente técnicas de relajación o terapia de juegos aplicados a la molestia producida¹⁴.

El requisito principal que tiene que tener el personal enfermero encargado es conocer el curso de la enfermedad, planear un abordaje con sentido común; en cuanto al paciente se atenderán aspectos de calidad de vida ayudando a tolerar el disconfort, utilizaremos un programa psicoeducativo de intervención y seguimiento psicológico para los pacientes sometidos a trasplante de médula, que como objetivo principal tiene la adaptación del paciente al proceso, buscando amortiguar el impacto psicológico y el sufrimiento identificando y anticipando necesidades, preocupaciones y dificultades y potenciando los propios recursos del enfermo.

Buscaremos una actitud abierta y en confianza con el paciente, un estilo comunicativo para que la relación sea lo más estrecha posible, respondiendo las preguntas sobre su estado de deprivación y aislamiento lo mejor posible, abordando las dificultades específicas de la familia, el entorno social y el propio trasplantado, fomentando la asertividad con la familia y los sanitarios y facilitando la expresión emocional^15,16.

CONCLUSIÓN

La principal medida que señalaríamos, sería la atención psicológica a paciente y familia, ya que esta es la base de la recuperación, asimilación del proceso de la enfermedad y tratamiento. Buscamos en todo momento personalizar e intentar mejorar en lo posible la calidad de vida del paciente durante la estancia en el hospital, estableciendo unos patrones para aliviar los síntomas derivados de la intervención y posterior recuperación.

Como profesionales de la salud y responsables del enfermo, tendríamos especial cuidado en el tema de la esterilidad y el aislamiento para evitar posibles infecciones y complicaciones que pudiese comprometer la vida del paciente, ya que nuestra labor como enfermeros es asumir la responsabilidad del valor del cuidado ante problemas tanto reales como potenciales.

BIBLIOGRAFÍA

1. FCarreras.org [Internet]. Barcelona: Fundación Josep Carreras. [actualizado 2006; citado 2016 Mar 02]. Disponible en: http://www.fcarreras.org/es/leucemia-mieloide-aguda-del-adulto_357088
2. Sánchez RG, López Abente G, Sánchez Gómez LM, Muñiz García J. Leucemia en España [Internet]. Madrid: Fundación Leucemia y Linfoma; 2008 [citado 2024 Jun 02]. Disponible en: http://www.leucemiaylinfoma.com/resources/files/99290dff-1bde-4852-a565-3039227110d2.pdf
3. Cancer.gov [Internet]. Estados Unidos: Instituto Nacional del Cáncer [Actualizado 2015 Oct 01; citado 2024 Jun 02]. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/paciente/tratamiento-lma-adultos-pdq
4. Hernández Cruz C, Pérez Valiente D, Carnot Uria J, de Castro Arenas R, Muñío Perurena J, Martínez Fernández CA. et al. Tratamiento con quimioterapia de la leucemia mieloide aguda en el Hospital “Hermanos Ameijeiras.” Experiencia de 20 años de trabajo. Rev cubana med  [revista en Internet]. 2006  Mar [citado  2024  Jun  06]; 45(1): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232006000100004&lng=es.
5. Grif Alspach J. Cuidados intensivos de enfermería en el adulto. En: Grif Alspach J. Trasplante de médula ósea y células madre de sangre periférica. 5ª ed. México: McGraw-Hill; 2000. p.160-163.
6. Barriga F, Baeza R, Pereira J, Besa P, Caldumbide I, Medel M. Trasplante de médula ósea en pacientes pediátricos. Rev. chil. pediatr. [Internet]. 1999 Mayo [citado 2024 Jun 11]; 70(3): 194-200. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41061999000300004&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000300004.
7. Rifón J. Trasplante de progenitores hemopoyéticos. Anales Sis San Navarra [revista Internet]. [citado  2016  Mar  16]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272006000400013&lng=es.
8. Díez Esteban ME, De Juan García N. Enfermería Global: Cuidados de enfermería en el paciente sometido a trasplante de médula [Internet]. 2006 Nov [citado 2016 Mar 16]; 5 (6): 1-19. Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/373/340
9. Enfervalencia.org [Internet]. Valencia: Colegio Oficial de Enfermería. Enfermería Integral [actualizado 2012 Dic; citado 2016 Mar 16]. Disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/100/ENF-INTEG-100.pdf
10. Garbin LM, Silveira R, De Campos Pereira C, Braga F, Titareli Merízio M, Carvalho E. Medidas utilizadas en la prevención de infecciones en trasplante de células tronco hematopoyéticas: evidencias para la práctica. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2011 jun [citado 2016 Mar 16]; 19(3): 640-650. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692011000300025&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692011000300025.
11. SaludCastillayLeon.org [Internet] Burgos: Precauciones y aislamiento en patología infecciosa [actualizado 2002; citado 2016 Mar 16]. Disponible en: http://www.saludcastillayleon.es/HSReyesAranda/es/calidad/precauciones-aislamientos-patologia-infecciosa
12. Nlm.nih.gov [Internet]. Estados Unidos: Biblioteca Nacional de Medicina. MedlinePlus [actualizado 2014 May 07; citado 2016 Mar 17]. Disponible en:https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000010.htm
13. Valledillili.org [Internet]. Cali: Fundación Valle de Lili [actualizado 2013 Oct 18; citado 2016 Mar 17]. Disponible en: http://www.valledellili.org/sites/default/files/files/TRASPLANTE%20DE%20MEDULA%20OSEA%20INSTRUCCIONES%20.pdf
14. Pascual Gonzalo L. Trasplante de médula ósea: una propuesta de plan de cuidados estandarizados [Internet]. Trabajo de fin de grado. Universidad de Valladolid; 2013-2014. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/5028/1/Pascualgonzalolaura-TFG-2013-14.pdf
15. Almanza Muñoz JJ, Holland J. Psico-oncología: estado actual y perspectivas futuras [Internet]. 2000 Jul-Sep [citado 2016 Mar 22]; 46(3): 196-206. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/cancer/ca-2000/ca003k.pdf
16. Arraz P, Coca C, Bayés R, Del Rincón C, Hernández Navarro F. Intervención psicológica en pacientes que deben someterse a un trasplante de médula ósea [Internet]. 2003 [citado 2016 Mar 22]; 0(1): 93-105. Disponible en: http://revistas.ucm.es/index.php/PSIC/article/view/PSIC0303110093A/16415