PAE descompensación psicótica por abandono de tratamiento

 

AUTORES

1. Alba Usón Hernández. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 37 años, diagnosticada de esquizofrenia durante la adolescencia (17 años) a raíz de un continuado consumo de cannabis. Comienza tratamiento desde el primer brote en la edad ya descrita, y desde entonces, sufre varias descompensaciones a lo largo de los años, causados por, en su mayoría, abandonos del tratamiento prescrito. La reagudización de los síntomas afecta a la paciente en muchas esferas, fundamentalmente en la social y personal, demostrando conducta de aislamiento y descuido de higiene y cuidados personales.

Se elaborará un plan de cuidados para abordar la compleja situación de la paciente, con el objetivo de no solo eliminar los síntomas positivos de una esquizofrenia, si no también los negativos (aislamiento, abandono de cuidados propios, del hogar, etc.).

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, cannabis, aislamiento del paciente, higiene, salud mental.

ABSTRACT

37-year-old patient diagnosed with Schizophrenia during her childhood (17 years old) caused by a cannabis intake. She started with treatment since the first appearance of symptoms when she was 17 years old, and from then on, she had suffered various psychotic decompensations along the years, mostly caused by abandonment of the required treatment. The exacerbation of the symptoms affected the patient in many spheres, mostly in the social and personal ones, showing a behaviour of isolation and carelessness in hygiene and personal care.

A care plan is going to be elaborate to approach this complex situation the patient suffers with the goal of not only eliminating positive symptoms of schizophrenia, but to eliminate the negative ones as well (isolation, neglected personal care, neglected home care, etc.).

KEY WORDS

Schizophrenia, cannabis, patient isolation, hygiene, mental health.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una patología que forma parte de un espectro de distintos trastornos, los cuales cursan con anomalías en uno o más de los siguientes 5 dominios:

• Delirios: Son creencias establecidas y fijas, creadas por el paciente, y que no son susceptibles a cambio, independientemente de la existencia de pruebas que demuestren lo contrario, debido a la firme creencia que tiene el paciente en los mismos. Estos delirios pueden tener diversos contenidos, también agrupados según su naturaleza.
• Persecutorios: ideas de que los persiguen. Son los más comunes.
• Referenciales: creen que las cosas que pasan, comentarios que otras personas dicen, o situaciones que se dan, van dirigidas a ellos. Estos tipos de delirios también son bastante comunes.
• Somáticos: preocupaciones frecuentes acerca de la propia salud de uno mismo.
• Delirios de grandeza: El sujeto cree que él tiene habilidades extraordinarias, grandes cantidades de dinero, creen que son alguien especial, famoso, etc.
• Erotomaníacos: el paciente piensa que otras personas están enamoradas de él, aunque la realidad no sea así.
• Nihilistas: tienen una arraigada creencia en que va a ocurrir una catástrofe o desgracia.
• Otros: robo del pensamiento, inserción del pensamiento, delirios de control.
• Alucinaciones: se definen como percepciones sensoriales que se dan sin la presencia de ningún estímulo externo. No están sujetas al control voluntario, y se perciben con la misma intensidad y de la misma forma que las percepciones normales. En este caso, las auditivas son las más comunes, aunque también se dan las táctiles, olfativas y visuales.
• Pensamiento o discurso desorganizado: se da cuando una persona salta de temas con mucha rapidez, sin una línea lógica de comunicación, o cuando se contesta a una pregunta cuando realmente, se le ha hecho otra muy distinta.
• Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo: los hay de diversos tipos, tales como el comportamiento catatónico, el cual consiste en una disminución sustancial de la reactividad del paciente al entorno, junto con la negación de llevar a cabo acciones que se le piden, mutismo, estupor, o incluso excitación catatónica. Otros son los movimientos estereotipados, muecas, mirada fija, repetición de palabras, etc.
• Síntomas negativos: concretamente, en la esquizofrenia, se dan dos síntomas negativos principalmente, la expresión emotiva disminuida y la abulia. Refiriendo la primera como la poca o nula expresión emocional a través del habla, los gestos o la faz; y la segunda, abulia, como la disminución de iniciativa propia para realizar actividades. Otros síntomas negativos son la alogia (reducción del habla), anhedonia (incapacidad de sentir disfrute) y asociabilidad.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 37 años que acude a urgencias acompañada por su hermana, la cual relata que la nota más rara de lo habitual. La paciente resuelta comportarse de modo evitativo con la hermana, colgándole el teléfono, hablándole a gran velocidad y evitando cualquier tipo de pregunta. Finalmente, la hermana decide presentarse en casa de la paciente para valorar cómo se encuentra, descubriéndola desorganizada, con un descuido importante de la vivienda y la medicación que, la hermana acostumbra a preparar en un pastillero para facilitarle la tarea a la paciente, está sin tomar. La hermana convence a la paciente para que la acompañe al hospital a hacer un chequeo, y ya en urgencias, se valora el caso.

Olga Ramírez Ochoa, con diagnóstico de esquizofrenia desde los tempranos 17 años, permanece en seguimiento por el Centro de Salud Mental (C.S.M.) con determinada frecuencia, a la cual demuestra una parcial adhesión a la misma, faltando en varias ocasiones a las citas con psiquiatría y coincidiendo así, con períodos de abandono del tratamiento. Sintomatología positiva, productiva, delirio establecido. La paciente relata que escucha voces que le insisten en que deje el tratamiento porque no lo necesita, ella está bien, de hecho, es una persona con alta inteligencia que puede solucionar enfermedades como el cáncer, pero como a los médicos no les interesa curar el cáncer para seguir teniendo pacientes y así, seguir cobrando, la atontan con las pastillas para que no descubra la cura. No constan antecedentes quirúrgicos ni orgánicos de mayor relevancia, no antecedentes quirúrgicos ni alergias conocidas.

A la exploración muestra escasa conciencia de enfermedad, ya que dice saber que tiene una enfermedad mental pero que ahora no le pasa nada, que es su hermana, que no le deja en paz. Olga rechaza la posibilidad de quedarse ingresada, por lo que amenaza con fugarse. Así mismo, se procede a gestionar un ingreso involuntario, en las próximas horas será valorada por un juez que determinará la naturaleza de la estancia de la paciente en la unidad de psiquiatría.

Tratamiento actual:

• Lormetazepam 2 mg Si precisa a las 23 h
• Diazepam 5 mg Si precisa
• Clorazepato dipotásico 5 mg 1 – 1 – 1 – 0
• Paliperidona retard 6 mg 1 – 0 – 0 – 0
• Olanzapina 10 mg 0 – 0 – 0 – 1
• Clozapina 25 mg 0 – 0 – 0 – 1
• Tiamina 0 – 1 – 0 – 0

 

Se acuerda un ingreso involuntario en la unidad de agudos de psiquiatría con el objetivo de restablecer la toma de tratamiento, ajustarla, e introducir un antipsicótico inyectable de larga duración para que refuerce el tratamiento en caso de abandono del tratamiento oral.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Nº1. Respira normalmente. Patrón no alterado, ya que la paciente es capaz de respirar sin ayuda de ningún dispositivo ventilatorio. Capacidad ventilatoria conservada y estable.

Nº2. Beber y comer. La paciente presenta el patrón alterado, ya que habitualmente come cantidades escasas y basa su dieta en la ingesta de café para mantenerse despierta y activa mentalmente, intentando revertir el efecto de la medicación.

Nº3 Elimina adecuadamente los desechos y secreciones. Esfera que no se ve comprometida. Patrón conservado.

Nº4. Moverse y mantener una buena postura. No presenta dificultades en la movilidad.

Nº5. Dormir y descansar. Comprometido frecuentemente por la alta productividad cerebral. La paciente relata pocas horas de sueño.

Nº6. Vestirse y desvestirse. El paciente puede vestirse y desvestirse sin ayuda y de forma eficaz.

Nº7. Mantener la temperatura corporal. Factor no comprometido.

Nº8. Mantiene la higiene personal. Patrón comprometido, descuidada la higiene y la imagen corporal por la falta de cuidados.

Nº9. Detectar y evitar peligros. Altamente alterado durante los episodios agudos, saliendo a la calle a lugares poco adecuados y no prestando atención a la circulación de vehículos, corriendo el riesgo de ser atropellada.

Nº10. Comunicarse con los semejantes. Patrón alterado debido a la sintomatología negativa con la que cursa debido a su patología. Tendencia al aislamiento.

Nº11. Reacciona según las propias creencias y valores. Esfera no comprometida.

Nº12. Ocuparse para sentirse realizado. La paciente sí se siente realizada con sus ocupaciones.

Nº13. Recrearse y entretenerse. La paciente cuenta con un alto nivel imaginativo y se entretiene realizando distintas actividades.

Nº14. Aprender en sus variadas formas. Patrón no comprometido.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

[00043] Protección ineficaz r/c desorganización psicótica m/p conductas temerarias en la vía pública.

Definición: Disminución de la capacidad para protegerse de amenazas internas o externas, como enfermedades o lesiones.

NOC:

• [1902] Control del riesgo. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: T Control del riesgo.

 

Indicadores

• [190202] Controla los factores de riesgo ambientales. Escala 13: resultado 2 (raramente demostrado).
• [190216] Reconoce cambios en el estado general de salud. Escala 13: resultado 2 (raramente demostrado).

 

Objetivo: Lograr que la paciente tome conciencia de su enfermedad y de los cambios que puede sufrir a lo largo del progreso de la misma, enseñarle estrategias para detectar los pródromos que le llevan a realizar conductas de riesgo o temerarias. Se hará psicoterapia con la paciente, se le ajustará la medicación para que no se vea comprometida, y se la dotará de la red de recursos extrahospitalarios a los que puede optar o llamar en cualquier momento que se sienta necesitada de los mismos.

• [0916] Nivel de delirio. Gravedad del trastorno de la conciencia y la cognición que se desarrolla durante un corto período de tiempo y que es reversible. DOMINIO: 2 salud fisiológica. CLASE: J Neurocognitiva.

 

Indicadores

• [91620] Alucinaciones. Escala 14: 2 (sustancial).
• [91621] Delirios. Escala 14: 1 (grave).

 

Objetivo: Lograr disminuir las alucinaciones y delirios de la paciente. Se reajustará el tratamiento antipsicótico y se reforzará con terapia psiquiátrica y un seguimiento estrecho domiciliario al alta.

NIC:

• [1800] Ayuda con el autocuidado. Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

 

Actividades: Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente, proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada y animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

• [4820] Orientación de la realidad. Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y entorno.

 

Actividades: Disponer un enfoque de la situación que sea congruente (firmeza amable, amistad activa, amistad pasiva, hechos concretos y nada de exigencias) que refleje las necesidades y las capacidades particulares del paciente, involucrar al paciente en actividades concretas «aquí y ahora» (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad e implicar al paciente en ambiente/clase grupal de orientación de la realidad, cuando sea adecuado.

[4410] Establecimiento de objetivos comunes. Colaboración con el paciente para identificar y dar prioridad a los objetivos de cuidados y desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.

Actividades: ayudar al paciente y a sus allegados a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles, fomentar la aceptación del logro de objetivos parciales y reevaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

 

NANDA:

[00053] Aislamiento social r/c los síntomas negativos de esquizofrenia m/p la conducta suspicaz y evitativa que muestra la paciente.

Definición: Estado en el cual el individuo carece de un sentimiento de parentesco relacionado con relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas.

NOC:

• [1203] Severidad de la soledad. Gravedad de los signos y síntomas emocionales, sociales o existenciales de aislamiento. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M Bienestar psicológico.

 

Indicadores

• [120308] Sensación de no ser comprendido. Escala 14: 2 (sustancial).
• [120314] Dificultad para tener una relación mutua eficaz. Escala 14: 2 (sustancial).

 

Objetivo: Lograr que la paciente adquiera herramientas que le ayuden a relacionarse con otras personas y aumentar así su red de apoyo. Se le mostrarán recursos a los que puede acudir, se le enseñarán en terapia habilidades para poner en práctica y mejorar su comunicación con el resto.

• [1502] Habilidades de interacción social. Conductas personales que fomentan relaciones eficaces. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: P Interacción social.

 

Indicadores

• [150204] Muestra sensibilidad con los demás. Escala 13: 2 (raramente demostrado).
• [150212] Se relaciona con los demás. Escala 13: 3 (a veces demostrado).

 

Objetivo: Dotar a la paciente de habilidades para poder mejorar sus relaciones interpersonales. Con ayuda de la psicoterapia se reforzarán sus conductas facilitadoras para socializar y se enseñarán otras nuevas.

NIC:

• [5100] Potenciación de la socialización. Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con los demás.

 

Actividades: Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes, remitir al paciente a un grupo o programa de habilidades interpersonales en los que pueda aumentar su comprensión de las transacciones, si resulta oportuno y explorar los puntos fuertes y débiles del círculo actual de relaciones.

• [5440] Aumentar los sistemas de apoyo. Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

 

Actividades: Observar la situación familiar actual y la red de apoyo, proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo y remitir a programas comunitarios de prevención o tratamiento, según corresponda.

 

NANDA:

[00108] Déficit de autocuidado en el baño r/c la falta de conciencia de autocuidado y necesidad de higiene m/p el aspecto desaliñado que presenta la paciente.

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.

NOC:

• [0305] Autocuidados: higiene. Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente, con o sin dispositivo de ayuda. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: D Autocuidado.

 

Indicadores:

• [30508] Se lava el pelo. Escala 01: 3 (moderadamente comprometido).
• [30517] Mantiene la higiene corporal. Escala 01: 3 (moderadamente comprometido).

 

Objetivo: Se establecerá una rutina con supervisión, durante el ingreso, para que la paciente adquiera de forma continua el hábito de ducharse cada mañana, cepillarse el pelo y los dientes y cuidar su aspecto físico.

• [0916] Nivel de delirio. Gravedad del trastorno de la conciencia y la cognición que se desarrolla durante un corto período de tiempo y que es reversible. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: J Neurocognitiva.

 

Indicadores:

• [91615] Inquietud. Escala 14: 2 (sustancial).
• [91602] Desorientación especial. Escala 14: 3 (moderado).

 

Objetivo: Se intentará orientar a la paciente en tiempo y espacio, se le ayudará a conocer el entorno de su barrio con ayuda de redes asistenciales extrahospitalarias, y se realizará un seguimiento con ayuda de centro de día.

 

NIC:

• [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene. Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

 

Actividades: Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de aromaterapia), facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda y facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de inicio de sueño y objetos familiares (para los niños su manta o juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los adultos leer un libro o disponer de una almohada de su casa), según corresponda.

• [4480] Facilitar la autorresponsabilidad. Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

 

Actividades: Ayudar a los pacientes a identificar las áreas en las que podrían fácilmente asumir más responsabilidad, fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo y proporcionar retroalimentación constructiva positiva para aceptar responsabilidad adicional por el cambio de comportamiento.

 

NANDA:

[00058] Riesgo de deterioro de la vinculación r/c el vínculo actual con su cuidadora principal (hermana).

Definición: Susceptible de una interrupción del proceso interactivo entre los progenitores o persona significativa y el niño, proceso que fomenta el desarrollo de una relación de protección enriquecedora y recíproca.

 

NOC:

• [1908] Detección del riesgo. Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: T Control del riesgo.

 

Indicadores:

• [190802] Identifica los posibles riesgos para la salud. Escala 13: 3 (a veces demostrado).
• [190801] Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos. Escala 13: 2 (raramente demostrado).

 

Objetivo: Lograr que la paciente sea capaz de identificar signos de descompensación psicótica y sea capaz de no exponerse a un riesgo, estrechando la confianza con su hermana y apoyándose en la misma, evitando así conductas de riesgo.

• [1502] Habilidades de interacción social. Conductas personales que fomentan relaciones eficaces. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: P Interacción social.

 

Indicadores

• [150208] Muestra sinceridad. Escala 13: 3 (a veces demostrado).
• [150210] Muestra estabilidad. Escala 13: 2 (raramente demostrado).

 

Objetivo: ayudar a que la paciente aprenda e integre habilidades sociales que le puedan ayudar a desenvolverse en su entorno social, y que estas relaciones, velen por su seguridad y bienestar en la medida de lo posible.

NIC:

• [5440] Aumentar los sistemas de apoyo. Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

 

Actividades: Observar la situación familiar actual y la red de apoyo, animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias e identificar los recursos disponibles para el apoyo del cuidador.

• [7280] Apoyo de hermanos. Ayudar al hermano del paciente a afrontar la enfermedad/estado crónico/discapacidad de este.

 

Actividades: Determinar lo que el hermano conoce acerca de la enfermedad del paciente, estimar el estrés del hermano relacionado con el estado de la enfermedad del paciente y fomentar la comunicación entre el hermano y el enfermo.

 

CONCLUSIÓN

El primer punto que abordar en este caso es la reestructuración del tratamiento oral, haciendo un ajuste según precise la paciente, y de esta manera, disminuimos los síntomas positivos psicóticos que afectan a la paciente en diversas de sus esferas. Además, se administrará tratamiento inyectable con el objetivo de abordar las necesidades medicamentosas de la paciente de forma exitosa a pesar de la tendencia al abandono del tratamiento oral. Se valorará la red de apoyo con la que cuenta Olga, y se remitirá a la misma a entidades de seguimiento extrahospitalario, centro de día y actividades ocupacionales.

Reforzaremos la relación que tiene que, con hermana, la cual es clave a la hora de identificar cualquier fluctuación patológica que la paciente pueda sufrir, e incluso le haremos saber de redes de apoyo al cuidador principal para evitar que su rol de cuidadora principal se deteriore y le afecte negativamente en su persona.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidadocon NANDA, NOC, NIC. http://nnnconsult.com/ (último acceso 26/04/2025)
2. Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.