Caso clínico: lesión en extremidad inferior con mal control metabólico

AUTORES

1. Cristina Macarulla Frias. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
2. Beatriz Benedi Ortiz. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP Épila, Zaragoza, España.
3. Sonia Fajardo Soutullo. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP Épila, Zaragoza, España.
4. María Andrés Becerril. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP Santa Isabel, Zaragoza, España.
5. Ángel Antonio Benedí Ortiz. Enfermero de Quirófano en Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España.
6. María Laborda Cerrada. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP Épila, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermera de Atención Primaria juega un papel importante dentro de la prevención y promoción de la salud de las personas, es por ello que debe centrarse en la persona como ser completo y no sólo en el motivo de consulta por el que acuda. Es igual de importante atender a los cuidados de lesiones como el control de enfermedades crónicas. El objetivo del presente caso clínico es demostrar la importancia de realizar una anamnesis y valoración completa con una visión holística del paciente.

PALABRAS CLAVE

Úlcera de la pierna, prevención de enfermedades, enfermería de atención primaria.

ABSTRACT

The primary care nurse plays an important role in the prevention and promotion of people’s health, which is why he or she must focus on the person as a whole and not only on the reason for the consultation. It is just as important to attend to the care of injuries as it is to the management of chronic diseases. The aim of this case report is to demonstrate the importance of a complete anamnesis and assessment with a holistic view of the patient.

KEY WORDS

Leg ulcer, disease prevention, primary care nursing.

INTRODUCCIÓN

La consulta de enfermería en Atención Primaria (AP) juega un papel fundamental en la vida de la persona proporcionando longitudinalidad, cuidado y atención. La persona entra en contacto con el sistema a través de ella desde el nacimiento hasta su final de vida. Los cuidados proporcionados por la enfermera deben ser de calidad y con una amplia visión de la persona como ser.

La prevención y promoción de la salud son dos tareas indispensables de la enfermera de AP¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la promoción de la salud como el proceso de capacitar a las personas, individual y colectivamente, para aumentar el control sobre los determinantes de la salud y con ello mejorar su salud². La prevención de enfermedades incluye medidas para reducir la presencia de factores de riesgo, de la enfermedad, para evitar su progreso y reducir las consecuencias una vez establecida².

Es por ello que el objetivo del caso es mostrar la importancia de realizar una exhaustiva valoración y anamnesis de pacientes no conocidos para poder realizar intervenciones de prevención y promoción de la salud.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente hombre acude a la consulta de enfermería de Atención Primaria derivado por el dermatólogo debido a un problema en su extremidad inferior derecha. Hasta esa fecha había sido atendido en la consulta de dermatología donde se le realizaban curas programadas con povidona yodada, gasa vaselinada y vendaje de sujeción.

En su primera visita en nuestra consulta, el paciente nos comenta que acude a la consulta para continuar las curas de su lesión por parte de la enfermera de Atención Primaria.

Como antecedentes relevantes encontramos que es diabético tipo 2 desde 2010 y como consecuencia de su patología sufrió un glaucoma en el ojo derecho. Padece psoriasis y es un paciente con hipertensión arterial (HTA). Tiene la vacunación del adulto completa menos la vacuna contra la gripe siendo un paciente de riesgo. No tiene ninguna alergia medicamentosa conocida. Es ex fumador hace 10 años y frecuente consumidor de bebidas alcohólicas. Durante la entrevista clínica nos comenta que su padre ya fue diagnosticado de diabetes tipo 2 como él.

Tras la exploración obtenemos los siguientes valores:

• Altura: 1,62 cm.
• Peso: 87,1 kg.
• IMC: 33,15 (obesidad tipo 1).
• Tensión Arterial (TA): 158/10 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 82 ppm.
• Glucemia: 132 mg/dL.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad 1: Respirar normalmente. Necesidad NO ALTERADA.
• Necesidad 2. Comer y beber adecuadamente.

Necesidad ALTERADA. Presenta obesidad de tipo 1. No toma ninguna medida de restricción frente a determinados alimentos o bebidas (alcohol) para la mejora de su enfermedad.

• Necesidad 3. Eliminar los deshechos corporales. Necesidad NO ALTERADA.
• Necesidad 4. Moverse y mantener una buena postura.

Necesidad ALTERADA. No realiza ninguna actividad física de manera diaria para mejorar y controlar de manera más adecuada su patología diabética y su obesidad.

• Necesidad 5. Dormir y descansar. Necesidad NO ALTERADA.
• Necesidad 6. Vestirse y desvestirse. Necesidad NO ALTERADA.
• Necesidad 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Necesidad NO ALTERADA.
• Necesidad 8. Mantener el cuerpo limpio.

Necesidad ALTERADA. Presenta una lesión tisular eritematosa con pérdida de la integridad cutánea en algunos puntos en su extremidad inferior derecha.

• Necesidad 9. Prevenir los peligros ambientales.

Necesidad ALTERADA. Pablo nos comenta su consumo de alcohol de forma casi diaria ya sea en su domicilio o en algún bar.

• Necesidad 10. Comunicarse.

Necesidad ALTERADA. Tiene el sentido de la visión alterado ya que utiliza lentes de manera constante.

• Necesidad 11. Vivir según las creencias. Necesidad NO ALTERADA.
• Necesidad 12. Trabajo satisfactorio. Necesidad NO ALTERADA.
• Necesidad 13. Ocio y acciones recreativas. Necesidad NO ALTERADA.
• Necesidad 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo

Necesidad ALTERADA. Pablo no es consciente de su situación con respecto a su enfermedad metabólica. No tiene predisposición de mejora y de control de su salud en ningún momento; tiene un comportamiento pasivo, de indiferencia.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC³

Diagnóstico de enfermería: Obesidad [00232] (dominio 2, clase 1, necesidad 2, patrón 2).

• NOC: [1627] CONDUCTA DE PÉRDIDA DE PESO
  • NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.
  • NIC: [1280] Ayuda para disminuir el peso.
    • Enseñar una alimentación equilibrada y saludable acorde a patologías crónicas siguiendo el Método del Plato de Harvard.
    • Elaborar un plan conjunto con el paciente fomentando la autonomía y autocuidado.
    • Facilitar técnicas para el manejo de la pérdida de peso.
• NOC: [1811] CONOCIMIENTO: ACTIVIDAD PRESCRITA
  • NIC: [0200] Fomento del ejercicio.
    • Recomendar actividad física según edad, situación física y patologías asociadas siguiendo las recomendaciones de la OMS.
    • Establecer un plan de actuación realista.

Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la integridad tisular [00044] (dominio 11, clase 2, necesidad 8, patrón 2).

• NOC: [1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
  • NIC: [2316] Administración de medicación: tópica.
  • NIC: [3660] Cuidados de las heridas⁴.
    • Usar escalas de valoración de riesgos fiables y válidas como sistema de apoyo.
    • Describir las características de la úlcera: localización, dimensiones, estadio y tipo de tejido en el lecho.
    • Determinar la existencia de secreción, exudado y signos de infección.
    • Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
• NOC: [1103] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIÓN.
  • NIC: [6550] Protección contra las infecciones.
    • Poner en práctica precauciones universales garantizando una manipulación aséptica.
    • Asegurar una técnica de cuidados de heridas acorde a la infección.
    • Prevención y detección precoz de la infección en pacientes de riesgo.

CONCLUSIÓN

La enfermera de AP es una pieza indispensable en el cuidado del paciente. Siguiendo una estructura de valoración y un plan de cuidados individualizado se pueden desarrollar intervenciones de promoción y prevención de la salud desde la propia consulta centradas en la persona.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mascort J, editor. Atención Primaria. Actualización del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud-PAPPS 2022. Vol. 54. Elsevier. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-sumario-vol-54-num-s1-S0212656722X00085
2. Ministerio de Sanidad. Promoción de la Salud y Prevención [Internet]. Ministerio de Sanidad. [citado el 7 de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/home.htm
3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado 31 julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
4. Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Tercera edición. Madrid: AEEVH, 2017. Disponible en: https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/04/Guia-de-Practica-Clinica-web.pdf