AUTORES
- Andrea Cortés Majadas. Enfermera, Aragón, España.
- María Gracia Criado. Enfermera, Aragón, España.
- Claudia Sarralde Torres. Enfermera, Aragón, España.
- Pilar Cebrián Ortiz. Enfermera, Aragón, España.
- Victoria Esteras Dávila. Enfermera, Aragón, España.
- Cristina Arrechea Toni. Enfermera, Aragón, España.
RESUMEN
Mujer de 83 años acude a la consulta de enfermería de Atención Primaria (AP) con una ampolla cutánea en la pierna derecha sin traumatismo previo.
PALABRAS CLAVE
Úlcera, hipertensión, aislamiento.
ABSTRACT
An 83-year-old woman comes to the Primary Care (PC) nurse’s office with a skin blister on the right leg without previous trauma.
KEY WORDS
Ulcer, high blood pressure, Isolation.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Valoración de enfermería:
Entrevista clínica:
Tras la entrevista realizada a la paciente en la consulta de AP por la enfermera, hemos llegado a la conclusión:
Ella se encuentra bien, pero debido a la repetición constante de este episodio siente que es una molestia para sus familiares más cercanos (su hija) y para nosotras, nos expresa textualmente “que mal os doy”.
Su insuficiencia venosa crónica le impide llevar una vida totalmente normal; nos comenta que “me pesan las piernas, se me cansan muy rápido”, lo cual hace que lleve una vida sedentaria y no haga el ejercicio adecuado a su edad. Además, añadimos a esto el tema de la pandemia, sale menos de casa y no anda lo suficiente como para llevar una vida equilibrada.
Exploración enfermera (primera consulta):
Inspección: ampolla cutánea en la pierna derecha sin trauma previo. Piel perilesional roja e inflamada.
Además, realizamos el índice tobillo- brazo que “relaciona la presión arterial sistólica a nivel del tobillo (en la arteria pedía, tibial posterior) con la presión sistólica braquial, que es igual a la presión aórtica en ausencia lesiones a nivel axilo-subclavio, detectadas con un manguito de presión y una sonda doppler. Se trata de una medida indirecta del estado arterial de las extremidades inferiores.
Es un estudio rápido, sencillo y no invasivo que nos complementa la exploración física aportando información hemodinámica. Es útil porque compensa la variación de presión de perfusión central y nos permite la comparación directa de pruebas seriadas. (2) Sale normal.
Auscultación normal
Realizamos una toma de constante en la que obtenemos los siguientes valores:
• Temperatura corporal: 36,2ºC
• Tensión arterial: 143/89 mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 86 ppm
Uso de escalas:
Tras la exploración y la entrevista clínica y algunos comentarios de la paciente y de su hija decidimos realizar el Índice de Barthel (Anexo 1) que nos mide la dependencia de la persona a la hora de realizar las actividades básicas de la vida diaria, lo cual nos permite obtener información que nos explicaría su sedentarismo y así podríamos llegar a ciertas conclusiones. Obtenemos un resultado de 95, lo cual nos indica que tiene un grado de dependencia leve o ligera.
Por otro lado, decidimos valorar el riesgo de úlcera por presión (UPP) mediante el uso de la Escala de Norton modificada (Anexo 2), de la cual obtenemos un valor de 18 puntos que nos indica que no hay riesgo de la aparición de una UPP
VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN NECESIDADES DE VICTORIA HENDERSON
1.- Respirar normalmente: oxigenoterapia, traqueotomía, observaciones…No alterada.
Respira con normalidad, ritmo y amplitud normal. No fumadora.
2.- Comer y beber adecuadamente: tipo de dieta, gastrostomías, observaciones…No alterada.
Dieta de libre elección sin sal. Nos comenta que sigue una dieta mediterránea. Buena tolerancia gástrica. Autonomía para preparar su propia comida y posteriormente ingerirla.
3.- Eliminar los deshechos corporales: eliminación urinaria y fecal, sudoración, vómitos, sondas, necesidad de absorbentes, observaciones…No alterada.
No presenta incontinencia urinaria ni fecal. Una deposición al día de consistencia semiblanda. Eliminación urinaria 9 veces al día, nos comenta que ingiere mucha agua.
Independiente a la hora de ir al servicio.
4.- Moverse y mantener una buena postura: estilo de vida, movilización, cambios posturales, observaciones…Parcialmente alterada.
Independiente para las actividades instrumentalizadas de la vida diaria, no necesita ayuda o apoyo en actividades como aseo, deambulación, comer…
Nos comenta que lleva una vida sedentaria, pasea 30 minutos tres veces a la semana como máximo.
5.- Dormir y descansar: necesidad de medicación, observaciones…. No alterada.
Duerme alrededor de 5 horas diarias. No hay problema a la hora de conciliar el sueño. No toma ningún tipo de medicación.
6.- Vestirse y desvestirse: puede vestirse solo, dispositivos de ayuda, observaciones… No alterada.
No precisa ayuda.
7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales No alterada.
Temperatura dentro de los límites normales. No presenta ninguna alteración.
8.- Mantener el cuerpo limpio: higiene y cuidados de la piel, presencia de UPP, estado de la piel, observaciones…Alterada
Higiene adecuada. Buen aspecto general, pelo y uñas bien cuidados. Cuida su aspecto físico. A parte del prurito en la pierna derecha, el enrojecimiento, el edema y la úlcera vascular podemos decir que el resto del cuerpo presenta una coloración normal de la piel, no presenta lesiones ni prurito, tampoco úlceras por presión.
9.- Prevenir los peligros ambientales: necesidad de barandillas, aislamiento, medicación habitual y posibilidad de manejarla solo, dispositivos de seguridad (cinturón, sujeción mecánica…) Alterada.
Consciente y orientada. Capaz de valorar su estado físico.
10.- Comunicarse: problemas en la comunicación, audición, o vista, necesidad de gafas, audífonos, observaciones… No alterada.
No déficit auditivo ni en el lenguaje. Capaz de mantener una conversación fluida y de mantener una comunicación activa.
11.- Vivir según las creencias: necesidades espirituales, voluntades anticipadas, observaciones No alterada.
Católica
12.- Trabajo satisfactorio: situación laboral… No alaterada.
La paciente siempre ha sido ama de casa.
13.- Ocio y acciones recreativas: realiza actividades recreativas, situación familiar y en la sociedad… Alterada.
Vive junto a su hija. Le gusta cocinar. Mantiene diariamente conversaciones telefónicas con sus amigas y familiares, nos comenta que le gustaba quedar con ellas hasta la llegada de la pandemia, ahora le da miedo.
14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: capacidad para comprender y aprender sobre su situación actual… No alterada.
Presenta interés ante su estado de salud, quiere conocer sus cuidados y su respectivo tratamiento.
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN2-4
Véase en anexos.
1er diagnóstico: NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea.
→NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
- Dominio: 2 Salud fisiológica.
- Clase: L Integridad tisular.
- Indicador: [110115] Lesiones cutáneas.
ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso.
Inicial: 2-sustancial. Final: 4-leve.
- Objetivo: La paciente presentará en dos meses una disminución de la afectación de la dermis pasando del grado 2 (sustancial) a una clasificación leve.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
- Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
- Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.
- Clase: L Control de la piel/heridas.
Actividad: Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel,
según corresponda.
Actividad: Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Ambas actividades la realizan la hija y la propia paciente diariamente.
→NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.
- Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
- Dominio: 2 Salud fisiológica.
- Clase: L Integridad tisular.
- Indicador: [110208] Eritema cutáneo circundante.
ESCALA 23B:
Inicial: 2-Sustancial. Final: 4-Escaso.
- Objetivo: La paciente presentará en dos semanas una disminución del eritema pasando de una clasificación de nivel 2 (sustancial) a una clasificación del mismo de nivel 4 (escaso).
NIC [3660] Cuidados de las heridas.
- Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
- Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.
- Clase: L Control de la piel/heridas.
Actividad: Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Actividad: Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
Actividad: Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Estas actividades las realiza la enfermera de AP cada vez que la paciente vaya a la consulta, es decir, tres veces a la semana.
NIC [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
- Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
- Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.
- Clase: L Control de la piel/heridas.
Actividad: Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera.
Actividad: Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
Actividad: Registrar el grado de afectación de la piel.
Estas actividades las realiza la enfermera de AP cada vez que la paciente vaya a la consulta, es decir, tres veces a la semana.
2º diagnóstico; NANDA [00228] Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.
→NOC [1837] Conocimiento: control de la hipertensión.
- Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre hipertensión arterial, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
- Dominio: 4 Conocimiento sobre su condición de salud.
- Clase: GG Conocimiento sobre su condición de salud.
- Indicador: [183716] Beneficios del autocontrol continuo.
ESCALA 20:
Inicial: 3- Conocimiento Moderado. Final: 4- Conocimiento sustancial.
- Objetivo: La paciente además de conocer los beneficios de seguir una vida saludable los debe llevar a cabo al cabo de una semana.
NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
- Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
- Dominio: 3 Conductual.
- Clase: S Educación de los pacientes.
Actividad: Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Actividad: Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
Actividad: Identificar cambios en el estado físico del paciente.
Actividad: Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
Estas actividades las realiza la enfermera de AP en una primera consulta y cada vez que le puedan surgir dudas a la paciente.
3er diagnóstico; NANDA [00053] Aislamiento social.
→ NOC [1210] Nivel de miedo.
- Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.
- Dominio: 3 Salud psicosocial.
- Clase: M Bienestar psicológico.
- Indicador: [121014] Preocupación por sucesos vitales.
ESCALA 14:
Inicial: 3-Moderado. Final: 5-Ninguno.
- Objetivo: A pesar de la pandemia, queremos darle seguridad a la paciente para que salga de casa, con las medidas de seguridad oportunas, para así poder llevar unos mejores hábitos de vida y que esto se vea reflejado en dos meses.
NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
- Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
- Dominio: 3 Conductual.
- Clase: T Fomento de la comodidad psicológica
Actividad: Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Actividad: Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Actividad: Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
Las realiza la enfermera de AP a la hora de las consultas semanales mientras se mantiene una conversación en un ambiente seguro y tranquilo
4º diagnóstico; NANDA [00168] Estilo de vida sedentario.
→ NOC [2013] Equilibrio en el estilo de vida.
- Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
- Dominio: 5 Salud percibida.
- Clase: U Salud y calidad de vida.
- Indicador: [201301] Reconoce la necesidad de actividades de la vida equilibradas.
- ESCALA 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta.
- Inicial: 3- A veces demostrado. Final: 4- Frecuentemente demostrado.
- Indicador: [201307] Evalúa las áreas de desequilibrio percibido en el estilo de vida.
ESCALA 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta.
Inicial: 3- A veces demostrado. Final: 4- Frecuentemente demostrado.
- Objetivo: La paciente debe adherirse a unos hábitos saludables diarios al cabo de una semana
NIC [0200] Fomento del ejercicio.
- Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
- Dominio: 1 Fisiológico: Básico.
- Clase: A Control de actividad y ejercicio.
Actividad: Explorar los obstáculos para el ejercicio.
Actividad: Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Actividad: Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio.
→ NOC [1602] Conducta de fomento de la salud.
- Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
- Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
- Clase: Q Conducta de salud.
- Indicador: [160221] Equilibra actividad y reposo.
ESCALA 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta.
Inicial: 3- A veces demostrado. Final: 4- Frecuentemente demostrado.
- Objetivo: La paciente debe empezar con unas acciones personales (pasear diariamente 30 minutos) para así beneficiar su estado de salud al cabo de una semana.
NIC [5510] Educación para la salud.
- Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.
- Dominio: 3 Conductual.
- Clase: S Educación de los pacientes.
Actividad: Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
Actividad: Formular los objetivos del programa de Educación para la salud.
Actividad: Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la modificación de conductas de estilo de vida o de la salud.
La enfermera de AP aportara estrategias a la paciente, en una primera consulta y semanalmente, para que las vaya incluyendo en su vida diaria y así mejorar su estado de salud.
NIC [0200] Fomento del ejercicio.
- Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
- Dominio: 1 Fisiológico: Básico.
- Clase: A Control de actividad y ejercicio.
Actividad: Explorar los obstáculos para el ejercicio.
Actividad: Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
La enfermera de AP propone determinadas actividades semanalmente a la paciente para que las vaya incluyendo en su vida diaria y así mejorar su estado de salud.
EJECUCIÓN
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
Recomendamos vigilar la clínica de las úlceras vasculares para poder actuar con rapidez: calor, inflamación, edema, enrojecimiento, grietas en la piel, piel brillante, ampollas, induración de la pierna…
Y hacemos hincapié en la importancia de una buena hidratación cutánea.
NIC [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico y NIC [3660] Cuidados de la herida.
En cada cura limpiamos con suero fisiológico, retiramos la fibrina con gasas mientras limpiamos en profundidad.
Curamos con iruxol y ponemos un linitul encima de la abundante pomada que dejamos en la herida. Tapamos la herida con un apósito.
Realizamos esta cura tres veces por semana.
En alguna ocasión la herida se ha visto infectada y hemos procedido de distinta manera; limpiamos con suero fisiológico y la cura la realizamos con prontosan y alginato de plata, lo tapamos con un apósito. En alguna ocasión hemos utilizado silvederma o flammazine en vez de alginato de plata.
NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
Describimos el régimen terapéutico y todo lo que vamos a llevar a cabo.
Identificamos el origen de la enfermedad para poder reaccionar con prontitud. Y comentamos los cambios en el estilo de vida que serían recomendables.
NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
Le explicamos que es normal sentir miedo y preocupación por lo que está ocurriendo en la actualidad, pero debemos aprender a convivir con ello, a afrontarlo; tomando las medidas adecuadas debemos mantener nuestras costumbres y actividades anteriores al covid (todas aquellas permitidas y seguras).
NIC [5510] Educación para la salud y NIC [0200] Fomento del ejercicio.
Le hacemos ver a la paciente las ventajas de llevar una alimentación y vida saludable y por otro lado los inconvenientes que no llevarla conlleva y como esto afecta a su salud.
No ha habido complicaciones significativas durante el tiempo en el que hemos estado trabajando con nuestra paciente, por lo cual no ha sido necesario cambiar ningún plan de cuidados, los hemos podido seguir conforme lo previsto. Todas las intervenciones han sido registradas en la base de datos del paciente.
EVALUACIÓN
Objetivo: La paciente presentará en dos meses una disminución de la afectación de la dermis y del eritema pasando del grado 2 (sustancial) a una clasificación leve.
La piel está casi integra en las seis semanas que han pasado. Aún no ha finalizado el tiempo que habíamos propuesto para conseguir este resultado, así que mantendremos el mismo tratamiento durante estas dos últimas semanas ya que parece haber sido exitosos. Pero podemos decir que la clasificación ahora estaría en el valor 4, con afectación leve o moderada, pero nuestro fin es llegar al valor 5.
Objetivo: La paciente presentara en dos semanas una disminución del eritema pasando de una clasificación de nivel 2 (sustancial) a una clasificación del mismo de nivel 4 (escaso).
El eritema ha desaparecido completamente, descendiendo la clasificación del mismo a un valor de 5 (ninguno). Lo hemos conseguido en un rango de tiempo mayor al esperado; en vez de dos semanas hemos tardado 3 semanas, pero podemos seguir diciendo que hemos conseguido unos resultados positivos.
Objetivo: La paciente además de conocer los beneficios de seguir una vida saludable los debe llevar a cabo al cabo de una semana.
Objetivo: La paciente debe adherirse a unos hábitos saludables diarios al cabo de una semana.
Objetivo: La paciente debe empezar con unas acciones personales (pasear diariamente 30 minutos) para así beneficiar su estado de salud al cabo de una semana.
Hemos conseguido un resultado positivo, aunque se ha retrasado el tiempo, ya que estaba planeado para una semana y se ha conseguido en dos. Le ha costado a nuestra paciente cambiar según qué actividades por otras (ver la televisión por salir a pasear, por ejemplo).
Objetivo: A pesar de la pandemia, queremos darle seguridad a la paciente para que salga de casa, con las medidas de seguridad oportunas, para así poder llevar unos mejores hábitos de vida y que esto se vea reflejado en dos meses.
Hemos conseguido que poco a poco esté más confiada y se atreva a salir a la calle como un pasatiempo o distracción y no por obligación. Nos ha costado menos que el tiempo esperado; en vez de dos meses, habíamos conseguido el objetivo en 5 semanas, ya que confiaba en nosotras y en nuestro criterio.
BIBLIOGRAFÍA
- Cuixart L, Martínez V, Sierra V, Capmajó C, Fuentes S, Dilmé JF, Escudero JR. Modelo de aplicación del índice tobillo brazo en un centro de atención primaria. Anales de Patología Vascular 2007;1(1):36-40.
- NNNconsult [Internet]. 2024 [citado 28 abril 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NNNConsult. NOC [Internet]. Elsevier; 2024. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
- NNNConsult. NIC [Internet]. Elsevier; 2024. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic
ANEXO 1
ANEXO 2
Diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC, NIC.
1er DIAGNÓSTICO
| NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea | Código: (00046)
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis Foco diagnóstico: integridad cutánea Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: Lesión física Necesidad: 8 Higiene/piel Patrón: 2 Nutricional-metabólico Formato PES: Deterioro de la integridad cutánea r/c una insuficiencia de la circulación periférica venosa m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de ésta |
2º DIAGNÓSTICO
| NANDA [00228] Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz | Código: (00228)
Definición: Susceptible de presentar disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud Foco diagnóstico: perfusión tisular Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares Necesidad: 1 Respirar normalmente Patrón: Formato PES: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión |
3er DIAGNÓSTICO
| NANDA [00053] Aislamiento social | Código: (00053)
Definición: Estado en el cual el individuo carece de un sentimiento de parentesco relacionado con relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas Foco diagnóstico: aislamiento social Dominio: 12 Confort Clase: 3 Confort social Necesidad: 10 Comunicación Patrón: Formato PES: Aislamiento social r/c dificultad para establecer relaciones m/p autoinforme por parte de la paciente y de su familiar más cercano (su hija) |
4º DIAGNÓSTICO
| NANDA [00168] Estilo de vida sedentario | Código: (00168)
Definición: Estilo de comportamiento adquirido que se caracteriza por actividades durante la horas activas que requieren la utilización de poca energía Foco diagnóstico: estilo de vida Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 1 Toma de conciencia de la salud Necesidad: 4 Moverse Patrón: Formato PES: Estilo de vida sedentario r/ c motivación insuficiente para realizar actividad física m/p autoinforme por parte de la paciente y de su familiar más cercano (su hija) |
