Sarcoidosis con afectación hepática. A propósito de un caso

AUTORES

1. Helena Borrel Doz. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
2. Idoia de las Heras Madariaga. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
3. Lucía Burón Pérez. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria.
4. ⁠Leyre Mozota Alonso. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria.
5. Gonzalo García Perales. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria. 
6. Blanca García Díez. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.

RESUMEN

La sarcoidosis es una patología sistémica caracterizada por la formación de granulomas, como resultado de una reacción inflamatoria exagerada, que puede afectar a distintos órganos y alterar su función. Afecta principalmente a adultos jóvenes, aunque en ocasiones el diagnóstico puede retrasarse debido a que puede ser asintomática en las primeras fases de la enfermedad. Su diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos y radiológicos, la exclusión de otras patologías, y la confirmación histopatológica mediante la presencia típica de granulomas no caseificantes. La primera línea de tratamiento son los corticoides. A continuación, se presenta el caso de una mujer de 45 años que, debido a una alteración en las pruebas de función hepática, fue estudiada y finalmente diagnosticada de sarcoidosis con afectación ganglionar no sintomática y hepática con alteración en las pruebas de función hepática.

PALABRAS CLAVE

Sarcoidosis, granuloma.

ABSTRACT

Sarcoidosis is a systemic condition characterized by the formation of granulomas due to an exaggerated inflammatory reaction, which can affect various organs and impair their function. It primarily affects young adults, although the diagnosis may be delayed as the disease may be asymptomatic in its early stages. Diagnosis is based on a combination of clinical and radiological findings, the exclusión of other diseases, and histopathological confirmation though the presence of characteristic non-caseating granulomas. The first line of treatment is corticosteroids. Here, we present the case of a 45-year-old woman who, following abdnormal liver chemistries, was evaluated and finally diagnosed with sarcoidosis involving asymptomatic lymph node and liver involvement with abnormal liver chemistries.

KEY WORDS

Sarcoidosis, granuloma.

INTRODUCCIÓN

La sarcoidosis es una patología inflamatoria multisistémica, de origen desconocido, que se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes en diferentes órganos, sobre todo en los pulmones y ganglios linfáticos. La presentación clínica puede ser muy variable de un individuo a otro, pudiendo mostrarse asintomático o presentar una amplia variedad de síntomas en función del órgano afectado. La etiología concreta a día de hoy sigue siendo incierta, aunque se considera que se debe a una respuesta inflamatoria exagerada en una persona predispuesta genéticamente y como consecuencia de un estímulo desencadenante.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años, sin antecedentes patológicos personales ni familiares de interés, tampoco fumadora o consumidora de alcohol ni otros tóxicos, que remitimos desde nuestra consulta de atención primaria al servicio de digestivo por alteraciones de pruebas de función hepática: GOT 43 U/l, GPT 40 U/l, GGT 302 U/l, Fosfatasa alcalina 126 U/l. Previa su derivación se realiza ecografía abdominal ambulatoria sin hallazgos significativos. También se realizó serología para hepatitis y VIH sin hallazgos fuera de la normalidad. La paciente no refería ninguna sintomatología y la exploración física era anodina.

Al inicio del estudio por parte del servicio de digestivo se realiza estudio completo de hepatopatía, sin objetivarse otras alteraciones. Ante la elevación de las pruebas de función hepática previamente descritas y los valores de colesterol elevados, con colesterol LDL de 156, se orienta como una enfermedad hepática del hígado graso no alcohólico (NAFLD), aunque la paciente presentaba un IMC normal y tenía, predominantemente, hábitos de vida sanos. Durante su seguimiento la paciente presenta un empeoramiento en las pruebas de función hepática: GPT 90 U/l, GOT 68 U/l, GGT 457 U/l, Fosfatasa alcalina 208 U/l. Ante esta situación, se acuerda realización de biopsia hepática. El resultado anatomopatológico de la biopsia fue el siguiente:

• Cilindro hepático con arquitectura conservada, con espacio de dos espacios porta, apreciándose en el lobulillo tres estructuras granulomatosas epiteloides no necrotizantes.
• Técnicas para bacilos ácido alcohol resistentes (Ziehl- Neelsen) y para hongos (PAS y Grocott) negativas.

Ante estos hallazgos se solicitó nueva batería de pruebas para valorar posibles causas de granulomas:

• TAC torácico en el que se objetivaron adenopatías homogéneas hiliares bilaterales y mediastínicas compatibles con origen sarcoideo. Sin alteraciones en parénquima pulmonar, vías aéreas ni estructuras vasculares hiliares ni mediastínicas.
• Analítica sanguínea con persistencia de alteración con patrón mixto en las pruebas de perfil hepático.
• Perfil de enfermedad hepática autoinmune que resultó negativo (AMA, ASMA, LKM1, LC1 Y pANCA negativos), a excepción de ANA que resultó positivo (1/160).
• Enzima convertidora de angiotensina (ECA) en sangre 95.1.
• IGRA, Coxiella, VIH, Brucella y Toxoplasma, negativos.

Los hallazgos histopatológicos junto con los hallazgos sugestivos de sarcoidosis de las últimas pruebas (adenopatías hiliares bilaterales y ECA levemente elevada), respaldaron el diagnóstico de sarcoidosis muy sugestiva con afectación ganglionar no sintomática y afectación hepática con alteración de pruebas de función hepática. La paciente continuó en seguimiento conjunto por parte de digestivo y reumatología. Inicialmente se optó por vigilancia activa sin iniciar tratamiento dado que la paciente así lo prefería y la situación clínica lo permitía. Posteriormente y tras un nuevo repunte de las pruebas de función hepática, se decidió iniciar corticoterapia oral hasta la normalización de las pruebas de función hepática tras un mes de tratamiento. Posteriormente se fue retirando de forma progresiva el corticoide durante 10 semanas hasta su suspensión. Ante un nuevo repunte se decidió iniciar tratamiento con sulfato de hidroxicloroquina que la paciente mantiene en la actualidad, con control de las pruebas de función hepática.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La sarcoidosis es una patología inflamatoria sistémica de origen desconocido, caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes que puede afectar a distintos órganos pudiendo producir alteraciones en su función¹.

Puede afectar a personas de todas las edades y géneros, aunque clásicamente se ha considerado que su prevalencia es más común en adultos jóvenes y de mediana edad. No obstante, el diagnóstico puede retrasarse.

Se cree que la sarcoidosis es debida a la respuesta inmunitaria exagerada en individuos genéticamente predispuestos como respuesta a un antígeno desconocido, pero la etiología y la patogenia exactas siguen siendo desconocidas. Las células principalmente involucradas son los linfocitos T CD4+ y los macrófagos que, liberando citosinas y quimiocinas, agrupan a las células respondedoras en granulomas no caseificantes, lesión histopatológica clásica en la sarcoidosis. Los agentes desencadenantes descritos son múltiples e incluyen exposiciones ambientales, agentes infecciosos o proteínas endógenas².

En las primeras fases la enfermedad suele ser asintomática y por ello es muchas veces infradiagnosticada hasta estadios más avanzados. La presentación clínica es heterogénea dado que los síntomas varían en función de los órganos afectados.

Las manifestaciones pulmonares son las más frecuentes y están presentes en el 90% de los casos. El daño pulmonar suele consistir en una afectación intersticial difusa. Los síntomas más habituales incluyen tos, disnea y dolor pleurítico.

En cuanto a las manifestaciones extrapulmonares cabe destacar las adenopatías y las manifestaciones sistémicas. Las adenopatías hiliares bilaterales son la forma más típica de presentación de adenopatías y están igualmente presentes hasta en el 90% de los casos². En cuanto a las manifestaciones sistémicas, destacan síntomas como la fiebre, astenia, pérdida de peso o sensación de debilidad, y aparecen como consecuencia del estado proinflamatorio intrínseco a la sarcoidosis. Otras afectaciones extrapulmonares son la hepática, dermatológica, ocular o cardiovascular³.

El diagnóstico en muchas ocasiones supone un desafío debido precisamente a su presentación variable y a la inexistencia de una prueba diagnóstica definitiva. Su diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos clínicos y radiológicos, la exclusión de otras patologías, y la confirmación histológica con la presencia de granulomas no caseificantes.

A nivel de laboratorio no hay hallazgos constantes, pero sí que interesa analizar con una analítica sanguínea la posible afectación de los distintos órganos, mediante un hemograma, pruebas de función hepática y renal, concentración de iones y analítica de orina. La ECA aparece elevada hasta en un 75% de los pacientes con sarcoidosis no tratados, pero tiene poca sensibilidad y especificidad, de modo que su utilidad es limitada. Cuando supera en más del doble el límite máximo de la normalidad, su especificidad aumenta a un 90%². Además, se recomienda realizar serología de VIH y pruebas de tuberculosis de cara al diagnóstico diferencial.

La radiografía de tórax está indicada en todos los pacientes. Las adenopatías hiliares bilaterales son el hallazgo característico. La radiografía de tórax permite clasificar la enfermedad en cuatro estadios distintos, de menor a mayor afectación. De cara a ganar precisión, el estudio puede completarse con un TAC torácico.

La resonancia magnética suele quedar reservada para los casos de sarcoidosis cardiaca y neurológica.

Se recomienda realización de ecocardiograma a los pacientes diagnosticados de sarcoidosis como despistaje de miocardiopatía y valvulopatía, así como la realización periódica de electrocardiogramas y pruebas de función respiratorias.

La primera línea de tratamiento son los corticoides, pudiéndose asociar fármacos inmunosupresores como el metotrexato o la azatioprina, y agentes biológicos como infliximab o adalimumab en casos refractarios⁴.

El pronóstico es variable, pero se estima que en >50% de los casos sea una enfermedad autolimitada con remisión completa en aproximadamente 2-5 años tras el diagnóstico. La cronificación con enfermedad recurrente se da en el 20% de los casos. La afectación, sobre todo cardiaca o neurológica, son cruciales a la hora de determinar el riesgo de mortalidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. García Murillo B, Fernánde Rodríguez M, Presa Fernández MP, Casal Zamora A. Sarcoidosis. Available from: https://www-fisterra-com.scsalud.a17.csinet.es/guias-clinicas/sarcoidosis/

2. Talmadge E King, Jr, MD Daniel A Culver, DO F. Clinical manifestations and diagnosis of sarcoidosis. 2024; Available from: https://www-uptodate-com.scsalud.a17.csinet.es/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-sarcoidosis?search=sarcoidosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

3. Talmadge E King, Jr, MD Daniel A Culver, DO F. Overview of extrapulmonary manifestations of sarcoidosis [Internet]. 2024. Available from: https://www-uptodate-com.scsalud.a17.csinet.es/contents/overview-of-extrapulmonary-manifestations-of-sarcoidosis?search=sarcoidosis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3

4. Robert P Baughman EEL. Treatment of Sarcoidosis. 2015;