Leucemia mieloide crónica atípica: a propósito de un caso

AUTORES

1. Sofía Martín-Consuegra Ramos. Facultativa Especialista de Área en Hematología, Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
2. María Calderón Calvente. Facultativa Especialista de Área Medicina Nuclear, Unidad Clínica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Aragón, Zaragoza.
3. Sergio Garrido Ballesteros. Médico de Atención Continuada, Centro de Salud Las Fuentes de Ebro, Zaragoza.
4. Eduardo Muñoz Espinosa. Enfermero de Atención Continuada, Centro de Salud Las Fuentes de Ebro, Zaragoza.
5. Elena Lou Calvo. Médico de Urgencia Hospitalaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Alberto Villota Bello. Médico de Urgencias Hospitalaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La leucemia mieloide crónica atípica es una enfermedad hematológica rara englobada dentro de las neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas. Se caracteriza por presentar una gran heterogeneidad clínica, solapamiento diagnóstico con otras neoplasias hematológicas y un pronóstico adverso; por lo que su diagnóstico sigue suponiendo un reto clínico. Los recientes y constantes avances en el conocimiento y caracterización de las alteraciones moleculares asociadas a estas neoplasias están permitiendo una mejor clasificación de estas, así como la identificación de posibles factores adversos asociados. A su vez, estos avances en el diagnóstico molecular han dado lugar a la investigación de posibles nuevas dianas terapéuticas para una enfermedad que aún no dispone de un tratamiento estandarizado. Se presenta el caso de un varón de 69 años derivado a consultas de hematología por marcada neutrofilia persistente y esplenomegalia con diagnóstico de leucemia mieloide crónica atípica y el abordaje diagnóstico y terapéutico llevado a cabo.

PALABRAS CLAVE

Leucemia mieloide crónica atípica BCR-ABL negativa, enfermedades mielodisplásicas-mieloproliferativas, terapia molecular dirigida.

ABSTRACT

Atypical chronic myeloid leukemia is a rare hematological disease classified within myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms. It is characterized by significant clinical heterogeneity, overlapping diagnosis with other hematological neoplasms, and an adverse prognosis, making its diagnosis a clinical challenge. Recent and constant advances in the understanding and characterization of molecular alterations associated with these neoplasms are enabling better classification and identification of potential adverse factors. Moreover, the referred advances in molecular diagnosis have led to the investigation of potential new therapeutic targets for a disease that currently has no standard of care. This case presents a 69-year-old male referred to hematology due to marked persistent neutrophilia and splenomegaly, resulting in a diagnosis of atypical chronic myeloid leukemia, along with the diagnostic and therapeutic approach taken.

KEY WORDS

Leukemia, myeloid, chronic, atypical, BCR-ABL negative; myelodysplastic-myeloproliferative diseases, molecular targeted therapy.

INTRODUCCIÓN

La leucemia mieloide crónica atípica (LMCa) es una enfermedad hematológica rara, que se clasifica dentro de los síndromes mieloproliferativos/mielodisplásicos. Es una enfermedad agresiva, con riesgo de transformación a leucemia mieloide aguda y, por tanto, con un pronóstico pobre¹.

Esta entidad presenta leucocitosis a expensas de serie neutrofílica. A nivel citomorfológico, es característico que se observan rasgos displásicos en esta celularidad, aunque el resto de los linajes celulares también pueden presentar signos de displasia. Debe descartarse la presencia de mutaciones típicas de neoplasias mieloproliferativas crónicas (NPMc) como JAK2, PML o CALR, o de reordenamiento de BCR-ABL1, PDGFRA, PDGFRB o FGFR1².

Dada la rareza de esta patología y el solapamiento diagnóstico con otras neoplasias mieloproliferativas, históricamente, ha supuesto un reto diagnóstico. Actualmente, los avances en el estudio molecular están permitiendo de manera progresiva un mejor conocimiento de mutaciones patogénicas que se asocian con la LMCa y que permiten realizar un diagnóstico diferencial frente a otros síndromes mieloproliferativos/mielodisplásicos o neoplasias mieloproliferativas¹.

Debido a la bajísima frecuencia de esta enfermedad y la falta de ensayos clínicos, no existe un tratamiento estandarizado. En pacientes candidatos a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, esta sería la mejor opción terapéutica, asumiendo la morbi-mortalidad asociada al procedimiento a cambio de un potencial tratamiento curativo. En pacientes de edad avanzada o no candidatos a trasplante, especialmente en aquellos sin factores de pronóstico adverso, se puede considerar monitorización o tratamiento quimioterápico paliativo³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos a un paciente de 69 años remitido a consulta de hematología desde el servicio de medicina interna para estudio de neutrofilia persistente y esplenomegalia radiológica. Como antecedentes médicos refiere litiasis y cólicos renales de repetición. Como hábitos tóxicos es fumador activo de 20 cigarrillos al día desde los 12 años. No refiere haber sido intervenido quirúrgicamente ni tomar medicación de forma habitual. En la entrevista clínica, el paciente no refiere presentar sintomatología asociada ni signos de alarma.

Es estudiado inicialmente desde el servicio de medicina interna ante sospecha de leucocitosis secundaria a cólicos renales de repetición, sin embargo, tras resolución de los cuadros renales agudos y ausencia de datos sugestivos de procesos inflamatorios o infecciosos activos, se decide estudio desde hematología para descartar la presencia de una neoplasia mieloproliferativa crónica (NPMc).

Se realiza una exploración física completa, sin hallazgos patológicos destacables, y un estudio de extensión inicial con las siguientes pruebas complementarias:

Analítica inicial:

• Hemograma: Hb 11.8 g/dl, VCM 90.5 fl, leucocitos 43.96 x10⁹/l, neutrófilos 40.1 x10⁹/l, linfocitos 1.77 x10⁹/l, monocitos 1.67 x10⁹/l, plaquetas 136 x10⁹/l.
• VSG: 20 mm.
• Bioquímica: creatinina 1.02 mg/dl, ácido úrico 4.5 mmol/l, bilirrubina 0.43 mg/dl, LDH 154 U/L, enzimas hepáticas e iones con valores dentro de normalidad.
• Ácido fólico: 4.01 ng/ml.
• Vitamina B12: 1173 pg/ml.
• Proteinograma sin alteraciones patológicas.
• Inmunoglobulinas: IgG 1309 mg/dL, IgM 508 mg/dL, IgA 190 mg/dL.
• Estudio de coagulación: TP 12.9 seg, AP 92%, INR 1.06, TTPA 30.6 seg, Fibrinógeno 4.78 g/l
• EPO: 14.56 mu/ml.

Frotis de sangre periférica (SP): Se observan abundantes neutrófilos hiposegmentados e hipogranulares y ocasionales neutrófilos con desgranulación. Presencia de cayados. No se observa celularidad de características blásticas.

TAC toracoabdominal: atelectasias pulmonares subsegmentarias posterobasales bilaterales. Hemangioma cavernoso de 24×28×30 mm subcapsular posterior en el segmento hepático 2. Quiste simple de unos 30 mm contiguo y anterior a este; otros quistes dispersos de hasta 10 mm. Vesícula y vías biliares, páncreas y suprarrenales sin alteraciones. Esplenomegalia homogénea (144 mm axial × 140 mm coronal). Nefrolitiasis bilateral (dos cálculos en el riñón derecho de 5 y 4 mm y tres en el izquierdo de hasta 6 mm), sin uroectasia. Quistes corticales, el mayor izquierdo de 34 mm. Vejiga urinaria de pared fina. Próstata de unos 32cm³. Divertículos en sigma sin signos inflamatorios. No se observan adenopatías abdominopélvicas ni líquido libre peritoneal ni colecciones retroperitoneales. Islote óseo en el cuerpo vertebral L4. Espondiloartrosis L4-5 y L5-S1. Artrosis sacroilíaca derecha con anquilosis.

Determinación de BCR-ABL en SP: negativo.

Biología molecular para neoplasia mieloproliferativa crónica: JAK2, CARL, MPL no mutados.

Ante ausencia de hallazgos definitorios de una NMPc en el estudio inicial, con persistencia de neutrofilia en los controles analíticos a pesar de haber reducido el paciente el hábito tabáquico y de no presentar otra sintomatología concomitante que justifique una leucocitosis secundaria, se solicita panel de NGS mieloide dada la sospecha diagnóstica de una leucemia neutrofílica crónica.

Panel de NGS mieloide: Se identifican variantes patogénicas en los genes U2AF1 (47%), CBL (26%) y probablemente patogénicas en los genes ZRSR2 (95%), TET2 (presencia de 2 variantes en el siguiente porcentaje: 49%, 35%), ASXL1 (48%).

Finalmente, dados los hallazgos de variantes patogénicas o probablemente patogénicas en el estudio de NGS, se completa el estudio de extensión realizando aspirado y biopsia de médula ósea.

Estudio medular (aspirado y biopsia de médula):

Citomorfología: La serie mieloide corresponde al 80.0 % de la celularidad medular. Se observan un 2.0% de blastos de la celularidad medular global. Rasgos de displasia marcada como hipogranularidad citoplasmática severa de las formas maduras en serie mieloide. Hiperplasia mieloide sin hiatus. Ausencia de monocitosis o basofilia.

Inmunofenotipo: 1.7% precursores. Alteraciones inmunofenotípicas en serie neutrofílica. No se aprecia eosinofilia ni basofilia.

Anatomía patológica de biopsia de médula ósea: Médula ósea hipercelular con aumento de las series granulocíticas y megacariocíticas y disgranulopoyesis. Cambios displásicos en los megacariocitos. Fibrosis grado 1-2.

Una vez disponibles los resultados del estudio medular, se comprueba que, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Tumores Hematopoyéticos y de Tejidos Linfoides de 2017, se cumplen los criterios para el diagnóstico de Leucemia mieloide crónica atípica:

• Leucocitosis superior a 13 x10⁹/l en sangre periférica, a expensas de neutrófilos y sus precursores, con un porcentaje de neutrófilos superior al 10% del total de la fórmula leucocitaria.
• Disgranulopoyesis.
• Ausencia de basofilia en recuentos absolutos o menos de un 2% de basófilos en la fórmula leucocitaria en SP.
• Ausencia de monocitosis en recuentos absolutos o menos de un 10% de monocitos en la fórmula leucocitaria en SP.
• Médula ósea hipercelular con proliferación de la serie granulocítica y displasia granulocítica, con o sin displasia en serie eritroide y megacariocítica.
• Presencia de menos de un 20% de blastos en SP y médula ósea.
• Ausencia de reordenamiento de PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 o PCM1-JAK2.
• No se deben cumplir los criterios de la OMS de leucemia mieloide crónica BCR-ABL positiva, mielofibrosis primaria, policitemia vera o trombocitemia esencial.

Con el diagnóstico de LMCa, en un paciente no candidato a trasplante de progenitores hematopoyéticos y no habiendo ensayos clínicos disponibles, se decide iniciar tratamiento con hidroxiurea y realizar seguimiento estrecho ante el mal pronóstico de esta entidad y el riesgo de progresión a leucemia mieloide aguda (LMA).

Actualmente, el paciente mantiene controles periódicos en consulta de hematología, con normalización de cifras de leucocitos desde el inicio del tratamiento con hidroxiurea y encontrándose asintomático.

DISCUSIÓN

La LMCa, BCR-ABL negativa, es una patología rara que se engloba dentro de los síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos según la clasificación de la OMS 2017². Los criterios diagnósticos para la LMCa de la clasificación OMS 2017 se recogen en el anexo 1.

Se presenta más frecuentemente a partir de los 70 años, sin claro predominio por sexo, aunque se han reportado casos en jóvenes⁴.

Esta entidad se caracteriza generalmente por presentar leucocitosis neutrofílica con desviación izquierda, esplenomegalia y displasia de la serie granulocítica al diagnóstico. A parte de estos hallazgos, algunos pacientes también pueden presentar anemia y/o trombocitopenia.

Clínicamente, presenta un curso muy variable, pudiendo llevarse a cabo el estudio por el hallazgo casual de leucocitosis en un paciente asintomático, hasta que el paciente presente síntomas secundarios a la esplenomegalia, la anemia o la trombocitopenia².

En cuanto al pronóstico de esta enfermedad, en la literatura existente se ha objetivado un pronóstico adverso con una mediana de supervivencia y una supervivencia global a 5 años de 15 meses y un 25%, respectivamente³.

Se han identificado como factores de pronóstico adverso: edad superior a 65 años, sexo femenino, leucocitosis superior a 50 x10⁹/l al diagnóstico, hemoglobina inferior a 10 g/dl y presencia de precursores hematopoyéticos en circulación periférica³. Hasta un 30-40% de los pacientes, a lo largo de la historia natural de la enfermedad, presentaran una progresión a LMA. Así mismo, los factores identificados como de riesgo de transformación a LMA serían: visceromegalia palpable en la exploración física, monocitosis, presencia de más de un 5% de blastos en médula ósea, diseritropoyesis y necesidad de soporte transfusional⁴.

Para el diagnóstico de esta entidad es fundamental iniciar un estudio de extensión de NPMc, para lo cual se debe realizar una entrevista clínica exhaustiva, exploración física completa, estudios analíticos, citomorfológicos, inmunofenotípicos y genéticos en SP y médula ósea; estudio anatomopatológico en médula ósea y pruebas de imagen.

A nivel de SP, debe presentar unos recuentos de linfocitos >13 x10⁹/l, a expensas de neutrófilos y con al menos un 10% de elementos inmaduros (como mielocitos, metamielocitos o cayados). La principal característica citológica que permite diferenciar la LMCa de otras entidades es la displasia granulocítica, con signos citológicos como la hipogranulación o la degranulación citoplasmática. El porcentaje de monocitos será inferior al 10% y el de basófilos inferior al 2%. En médula ósea, se observa una médula ósea hipercelular a expensas de la serie granulocítica, pero con una relación mieloeritroide inferior a 10:1, y displasia granulocítica asociada o no a displasia del resto de estirpes celulares⁵. Tanto en médula ósea como en SP, el porcentaje de blastos tiene que ser inferior al 20%, para poder excluir el diagnóstico de leucemia mieloide aguda (LMA).

En cuanto a la anatomía patológica de la biopsia de médula ósea, al igual que en el estudio citomorfológico del aspirado medular, se observa hiperplasia de la celularidad medular global a expensas de serie granulocítica con signos acentuados de displasia, pudiendo asociar incremento de la trama reticulínica en distintos grados^5-6.

Se debe excluir la presencia de mutaciones típicas de otras neoplasias mieloproliferativas. En la LMCa no se presenta el reordenamiento de BCR-ABL, cromosoma Philadelphia, lo que permite diferenciarla de la leucemia mieloide crónica (LMC)⁶. También deben ser negativos los reordenamientos de PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, para así poder descartar el diagnóstico de leucemia eosinofílica crónica⁷. Se ha de descartar la existencia de mutaciones de JAK2, CALR y MPL, características de las NMPc Philadelphia negativas clásicas (policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria)⁴.

Dentro del diagnóstico diferencial, a parte de las neoplasias referidas anteriormente, deben incluirse otras neoplasias mieloproliferativas con neutrofilia como la leucemia neutrofílica crónica (LNC). Los principales criterios diagnósticos de esta entidad y que permiten diferenciarla de la LMCa, son²:

1. Recuento de leucocitos en sangre periférica ≥25 x 109/L.
   • Los neutrófilos segmentados y cayados constituyen ≥80% de la fórmula leucocitaria.
   • Presencia de <10% de precursores granulocitarios (promielocitos, mielocitos y metamielocitos).
   • Muy infrecuente presencia de mieloblastos.
   • Recuento absoluto de monocitos inferior a 1 x 10⁹/L.
   • Ausencia de disgranulopoyesis.
2. Médula ósea hipercelular con hiperplasia granulocítica, sin alteraciones madurativas en neutrófilos y presencia de mieloblastos inferior al 5% de la celularidad medular.
3. No se deben cumplir los criterios de la OMS para el diagnóstico de LMC BCR-ABL positiva, PV, TE o MFP.
4. Ausencia de reordenamiento de PDGFRA, PDGFRB o FGFR1, o PCM1-JAK2.
5. Mutación CSF3R-T618I u otra mutación activadora de CSF3R
   o, en ausencia de una mutación CSFR3R, neutrofilia persistente (durante al menos 3 meses) y esplenomegalia, sin identificación de causas de neutrofilia reactiva, habiendo descartado una neoplasia de células plasmáticas o, si está presente, demostrando la clonalidad de las células mieloides mediante estudios citogenéticos o moleculares.

La LMCa no presenta un perfil inmunofenotípico característico. Se pueden emplear marcadores para descartar la presencia de monocitos o de megacariocitos displásicos. El empleo de CD34 permite detectar la presencia de blastos².

A nivel citogenético, como ya se ha referido, no debe presentarse el reordenamiento de BCR-ABL. Aunque, en la mayoría de los casos, el cariotipo es normal; en ocasiones pueden observarse las siguientes alteraciones citogenéticas: trisomía de 8, deleción de Y o 20q, pérdida de 5 o 7, deleciones en los cromosomas 12, 13, 14 o 17, isocromosoma 17 o cariotipo complejo^1,4,6.

Con el avance de los estudios moleculares, los análisis de secuenciación masiva (NGS) están permitiendo identificar de forma progresiva variantes patogénicas o probablemente patogénicas en diferentes genes. En el análisis de NGS mieloide, se puede estudiar la presencia de variantes en los siguientes genes: U2AF1, CBL, TET2, DNMT3A, ZRSR2, ASXL1, IDH1, IDH2, EZH2, SUZ12, SRSF2, SF3B1, PTPN11, Tp53, SH2B3, RUNX1, NRAS, KRAS, JAK2, CSF3R, FLT3, KIT, CALR, MPL, NPM1, CEBPA, IKZF, ETNK1 and SETBP1. Así mismo, la identificación de determinadas variantes patogénicas está permitiendo identificar a pacientes con peor pronóstico y mayor riesgo de fibrosis o de evolución a LMA.

Dentro del estudio de variantes patogénicas de dichos genes por NGS, en LMCa frecuentemente se pueden observar mutaciones en los genes SETBP1, ASXL1, NRAS, SRSF2 y TET2; y, con menor frecuencia, también pueden identificarse mutaciones en ETNK1, CBL, CSFR3, JAK2 y EZH2^1,6,8,9. La mutación en CSF3R es más frecuentemente observada en LNC, en torno a un 50-80% de casos¹, y es uno de los criterios diagnósticos de esta entidad, sin embargo, puede presentarse una mutación activadora de CSF3R, siendo la más habitual la mutación CSF3R-T618I (mutación activadora de la vía de señalización de JAK/STAT), hasta en un 10-40% de los casos de LMCa^4,9. Las mutaciones en SETBP1 y ETNK1 son relativamente específicas de LMCa. La mutación en el gen SETBP1 se ha identificado hasta en un tercio de los pacientes y se asocia a pronóstico adverso. La mutación en el gen ETNK1 se ha recogido hasta en un 9% de casos. Sin embargo, ambas mutaciones pueden presentarse también en pacientes con diagnóstico de leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), LNC o SMD/NMO inclasificable⁶. Otras mutaciones activadoras de la vía de señalización de JAK/STAT que han sido identificadas en LMCa serían NRAS y JAK2¹. Se ha recogido de forma frecuente la presencia de al menos una mutación en los genes reguladores epigenéticos TET2, EZH2, ASXL1, IDH1/2 y DNMT3A⁶. A parte de los casos con mutación en SETBP1, también se ha asociado un pronóstico pobre en pacientes con neoplasias mieloides que presentan mutaciones en los genes ASXL1, RUNX1, EZH2 y TP53¹.

Las pruebas de imagen permitirán descartar la presencia de visceromegalias, como esplenomegalia o hepatomegalia, o de hallazgos radiológicos sugestivos de otras neoplasias hematológicas y que puedan conllevar ampliar el estudio de extensión para descartar otras hemopatías.

Por último, cabe resaltar que, previo a realizar un estudio de extensión de neoplasias hematológicas, inicialmente debe haberse descartado que la leucocitosis sea secundaria a otros procesos como infecciones, procesos inflamatorios, hábito tabáquico, situaciones de estrés como patología médica aguda grave, uso de fármacos que produzcan leucocitosis, esplenectomía previa, neoplasia sólida oculta, entre otras causas.

Debido al solapamiento clínico con otros síndromes mielodisplásicos-mieloproliferativos o neoplasias mieloproliferativas crónicas con mayor incidencia, lo infrecuente de esta entidad y la ausencia de mutaciones genéticas definitorias de esta patología, el manejo diagnóstico de la LMCa sigue resultando un reto, que requiere también de una alta sospecha clínica.

Actualmente, no existe un tratamiento estandarizado en LMCa, debido en gran parte a la rareza de esta neoplasia hematológica, la heterogeneidad clínica que puede presentar, el escaso conocimiento de mutaciones genéticas con dianas terapéuticas disponibles y el pronóstico adverso de esta entidad con un porcentaje elevado de transformación a LMA⁴. Por tanto, se pueden emplear diferentes estrategias terapéuticas de manera individualizada en función de las características que presenta la enfermedad en cada paciente.

El trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico es el único tratamiento potencialmente curativo y debe considerarse en pacientes jóvenes y elegibles para esta terapia, especialmente si presentan factores de pronóstico adverso de LMCa. No existen recomendaciones claras en cuanto a si deben recibir tratamiento previo al trasplante, el regimen de acondicionamiento a emplear ni el momento óptimo del curso de la enfermedad para llevar a cabo el trasplante^3,4. Debe valorarse de forma individualizada, dado la importante toxicidad derivada de este procedimiento y el alto riesgo de morbi-mortalidad asociada. Sin embargo, esta estrategia terapéutica puede ofrecer la posibilidad de controlar la enfermedad a largo plazo. En pacientes con factores de pronóstico adverso, se recomienda considerar monitorización estrecha tras el procedimiento y valorar tratamientos de mantenimiento para reducir el riesgo de recaída de la enfermedad³.

No existe evidencia clara de beneficio de emplear pautas de tratamiento quimioterápico intensivo, por lo que se suele reservar para pacientes jóvenes con factores de riesgo, sintomatología acusada o transformación a LMA y, generalmente, como terapia puente antes del trasplante de progenitores hematopoyéticos¹.

En pacientes de edad avanzada y/o no candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénicos se pueden emplear estrategias de tratamiento de soporte, tratamiento paliativo o tratamientos con dianas terapéuticas; en función de la presentación clínica de la enfermedad.

En pacientes con anemia y necesidad de soporte transfusional, se puede administrar agentes estimulantes de la eritropoyesis^1,4. En pacientes con predominio de la mieloproliferación y la esplenomegalia sintomática, se opta frecuentemente por administrar tratamiento citorreductor, siendo la hidroxiurea el fármaco más usado en estos casos. En caso de pacientes sintomáticos, también puede considerarse el tratamiento con interferón-alfa pegilado. Tanto el tratamiento con hidroxiurea como con interferón-alfa pegilado han demostrado conseguir respuestas parciales o completas, aunque de corta duración^1,3,4.

Más recientemente, en diferentes estudios se está valorando el empleo de agentes hipometilantes como azacitidina o decitabina en LCMa como tratamiento paliativo y como terapia puente para el trasplante de progenitores hematopoyéticos, observando respuesta significativa en algunos pacientes. Sin embargo, aún no hay estudios que permitan considerarlo un estándar de tratamiento en estos pacientes¹. Puede considerarse una estrategia terapéutica como tratamiento previo al trasplante o en pacientes no candidatos a trasplante que presentan refractariedad o intolerancia a hidroxiurea e interferón-alfa pegilado⁴.

Por último, los avances en el conocimiento de las alteraciones moleculares asociadas a esta entidad han permitido plantear una nueva vía de investigación del efecto de determinados fármacos con diana terapéutica en LMCa. Se ha descrito el empleo de ruxolitinib (inhibidor selectivo de las quinasas asociadas a JAK1 y JAK2) en pacientes que presentan mutaciones en genes de la vía de señalización de JAK/STAT, como la mutación CSF3R-T618I, con resultados prometedores⁴. Otras dianas terapéuticas que se encuentran en investigación como tratamiento para esta enfermedad serían el trametinib (inhibidor de las quinasas MEK1 y MEK2) y el dasatinib (inhibidor tirosina quinasa)¹.

Con todo lo anteriormente referido, y debido a la rara frecuencia de presentación de la LMCa, la heterogeneidad clínica y el pronóstico pobre de esta entidad, podemos resaltar la importancia de disponer de toda la información posible acerca de esta neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa para poder llevar a cabo un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico. Así mismo, los últimos avances en los campos del estudio molecular y de las terapias dirigidas a dianas moleculares pueden permitirnos, en un futuro, conocer mejor la historia natural de esta enfermedad y disponer de opciones terapéuticas adicionales y prometedoras para el abordaje de esta patología.

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ANEXO

ANEXO 1: