Osteoporosis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Paula Garrido Ortega. Enfermera del Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).
2. Sergio Fernández García. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
3. Mirian Millán Barahona. Enfermera del Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).
4. Cristina Fernández Sevilla. Enfermera del Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia).
5. José Ignacio Dueso Belver. Enfermero del Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
6. Julia Esperanza Pinilla. Enfermera del Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).

RESUMEN

La osteoporosis es un trastorno esquelético que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura ósea. Las fracturas suponen una disminución de la capacidad funcional del individuo, pero también tienen un impacto negativo sobre el estado psicológico. Esta enfermedad ocurre cuando el tejido óseo nuevo no se produce tan rápido como el tejido óseo viejo que se pierde. Cuando esto sucede, se pierde demasiada masa ósea y los huesos se debilitan. Según el Informe de la Fundación Internacional de Osteoporosis, un total de 2.945.000 personas padecen esta enfermedad en España. Casi el 80% son mujeres, y se estima que el número de fracturas por fragilidad asociadas a esta patología crezca un 30% hasta el año 2034. Además, el coste de estas fracturas supone el 3,8% del presupuesto en sanidad. La osteoporosis se trata de una enfermedad asintomática, no duele ni causa ninguna alteración en sí misma, especialmente durante las etapas iniciales de la pérdida de masa ósea. Se trata de una enfermedad cuya única manifestación clínica es su complicación: la fractura osteoporótica, siendo esta la principal causante de su morbimortalidad. Para la valoración de la densidad mineral ósea, se indica realizar una densiometría, una prueba radiológica consiste en medir la cantidad de calcio y otros minerales en los huesos. El tratamiento para la osteoporosis suele ser largo en el tiempo, siendo generalmente necesario recurrir a una estrategia secuencial de tratamiento. La elección del mejor tratamiento dependerá de la situación clínica de cada paciente y en función del riesgo absoluto de fractura por fragilidad. Además, puede ser necesario cambiarlo según la evolución de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis, fracturas osteoporóticas, enfermería.

ABSTRACT

Osteoporosis is a skeletal disorder that predisposes a person to an increased risk of bone fracture. Fractures result in a decrease in an individual’s functional capacity, but also have a negative impact on psychological state. This disease occurs when new bone tissue is not produced as fast as old bone tissue is lost. When this happens, too much bone mass is lost and bones weaken. According to the International Osteoporosis Foundation Report, a total of 2,945,000 people suffer from this disease in Spain. Almost 80% are women, and it is estimated that the number of fragility fractures associated with this pathology will grow by 30% by 2034. Moreover, the cost of these fractures accounts for 3.8% of the health budget. Osteoporosis is an asymptomatic disease, it does not hurt or cause any alteration in itself, especially during the initial stages of bone loss. It is a disease whose only clinical manifestation is its complication: the osteoporotic fracture, which is the main cause of morbidity and mortality. For the assessment of bone mineral density, densiometry is indicated, a radiological test that consists of measuring the amount of calcium and other minerals in the bones. Treatment for osteoporosis is usually long term and a sequential treatment strategy is usually necessary. The choice of the best treatment will depend on the clinical situation of each patient and the absolute risk of fragility fracture. In addition, it may be necessary to change it according to the evolution of the disease.

KEY WORDS

Osteoporosis, osteoporotic fractures, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La osteoporosis es un trastorno esquelético que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura ósea. Las fracturas suponen una disminución de la capacidad funcional del individuo, pero también tienen un impacto negativo sobre el estado psicológico¹.

En la remodelación ósea normal existe un equilibrio entre la cantidad de hueso perdido y la cantidad de hueso formado nuevo. Las células que se encargan de llevar a cabo este proceso son los osteoblastos (formadores de hueso) y los osteoclastos (destructores). Cuando existe un desequilibrio en el proceso, se pierde masa ósea, perdiendo a su vez resistencia y aumentando el deterioro de los huesos².

La osteoporosis se considera una “enfermedad silenciosa” hasta que se produce una fractura, por lo que el diagnóstico puede ser demasiado tarde para que el tratamiento tenga un impacto relevante. Las fracturas más importantes son de cadera o vértebras, pudiendo suponer a la persona dolor crónico de espalda, limitaciones funcionales, mayor riesgo de internamiento/ hospitalización y de mortalidad ¹. Los ingresos hospitalarios por este tipo de fracturas se multiplican por diez entre los 65 y 90 años, y además el 1% de las personas mayores de 90 años son hospitalizadas por este motivo³.

Los gastos económicos que supone esta enfermedad son muy elevados, por lo que un diagnóstico temprano y unas pautas claras de tratamiento son cruciales para poder disminuir dichos gastos. Entre las medidas de prevención del desarrollo de la osteoporosis podemos encontrar el ejercicio, la dieta, la evaluación del riesgo utilizando métodos de detección adecuados y el uso idóneo de los tratamientos farmacológicos⁴.

ETIOLOGÍA:

La osteoporosis ocurre cuando el tejido óseo nuevo no se produce tan rápido como el tejido óseo viejo que se pierde. Cuando esto sucede, se pierde demasiada masa ósea y los huesos se debilitan⁵.

Los huesos se encuentran en un estado constante de renovación: se desarrollan huesos nuevos y se descomponen los huesos viejos. En la juventud, el desarrollo de huesos nuevos es más rápido que la descomposición de estos en el cuerpo, por lo que la masa ósea aumenta. Después de los 20 años, este proceso se hace más lento y la mayoría de las personas alcanzan su masa ósea máxima a los 30 años. A medida que las personas envejecen, la masa ósea se pierde más rápido de lo que se crea⁵.

La probabilidad de desarrollar osteoporosis depende en parte de cuánta masa ósea se obtenga durante la juventud. La masa ósea máxima es en parte hereditaria y también varía según el grupo étnico. Cuanto mayor sea la densidad ósea máxima, más tejido óseo existirá «de reserva» y menor será la probabilidad de desarrollar osteoporosis cuando se envejece⁶.

Existen ciertos factores pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad; como, por ejemplo, el sexo. Las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis, aunque los hombres también corren riesgo, especialmente después de los 70 años⁶.

El tamaño del cuerpo también influye, las mujeres y los hombres de bajo peso corporal y de huesos delgados corren un mayor riesgo de tener osteoporosis. También se ha observado que las mujeres blancas y de origen asiático tienen un mayor riesgo de sufrir esta enfermedad, al contrario de las mujeres afroamericanas y de origen mexicano, que tienen un riesgo menor^5,6.

Además, los antecedentes familiares, los cambios hormonales, determinados medicamentos o una alimentación baja en calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de osteoporosis y fracturas. No hacer suficiente ejercicio o estar inactivo por largos períodos de tiempo; consumir bebidas alcohólicas en exceso a largo plazo o fumar pueden llevar a sufrir esta patología, por ello es muy importante tener un estilo de vida saludable ayudará mantener los huesos fuertes^5,6.

EPIDEMIOLOGÍA:

Según el Informe de la Fundación Internacional de Osteoporosis, un total de 2.945.000 personas padecen esta enfermedad en España. Casi el 80% son mujeres, y se estima que el número de fracturas por fragilidad asociadas a esta patología crezca un 30% hasta el año 2034. Además, el coste de estas fracturas supone el 3,8% del presupuesto en sanidad⁷.

La prevalencia de osteoporosis es mayor en el sexo femenino., siendo un 10%-30% en las mujeres posmenopáusicas, y un 6%-10% en el varón mayor de 50 años. Tanto la fractura de cadera como la vertebral aumentan exponencialmente con la edad, lo que se deja notar especialmente a partir de los 65 y 75 años, respectivamente ⁸. Estas fracturas provocan una grave pérdida de la calidad de vida, alrededor del 20% de las personas con fractura de cadera fallece al cabo de un año; y de las que no fallecen, el 40% no puede caminar por sí mismas y el 59% todavía requiere de ayuda pasado un año⁹.

En general, las mujeres de raza blanca, mayores tienen más probabilidades de presentar pérdida ósea¹⁰. Las mujeres blancas y asiáticas tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas que los hombres blancos y los africanos de ambos sexos¹¹.

CLÍNICA:

La osteoporosis se trata de una enfermedad asintomática, no duele ni causa ninguna alteración en sí misma, especialmente durante las etapas iniciales de la pérdida de masa ósea. Se trata de una enfermedad cuya única manifestación clínica es su complicación: la fractura osteoporótica, siendo esta la principal causante de su morbimortalidad^12,13.

Las fracturas más frecuentes en la osteoporosis de mujeres postmenopáusicas son las fracturas vertebrales, estas producen dolores agudos de espalda y condicionan la aparición progresiva de deformidades, tales como disminución progresiva de la talla por aplastamientos vertebrales o posturas encorvadas. Sin embargo, a menudo pueden pasar desapercibidas o producirse un dolor sordo y continuo por microfracturas que nos lleven al diagnóstico de la enfermedad. Por otro lado, las fracturas de cadera son casi siempre secundarias a una caída, y junto a las fracturas de huesos largos, se producen típicamente en la osteoporosis del anciano^12,13.

Debido al perfil silencioso de la osteoporosis, resulta esencial tomar medidas que prevengan la enfermedad y eviten futuras fracturas óseas. Para ello, se deben llevar a cabo ejercicios en los que sostenga su propio peso, tales como caminar, bailar o levantar pesos ligeros. Además, reducir el consumo de alcohol, abandonar el hábito tabáquico y mantener una dieta equilibrada rica en calcio y vitamina D, son medidas beneficiosas que disminuyen la fragilidad ósea¹⁴.

DIAGNÓSTICO:

Esta patología puede ser diagnosticada en las visitas rutinarias en pacientes que presentan factores de riesgo o en aquellos con síntomas clínicos como fractura, dolor o gran disminución de la estatura. Por ello, es esencial analizar el caso, la historia clínica y realizar una radiografía para descartar otras patologías. En caso de sospecha de osteoporosis, se analizan los antecedentes del paciente y se realizará una exploración física, analítica de orina y sangre, radiografía y una densitometría (DXA)¹⁵.

La radiografía resulta útil para detectar fracturas óseas, sin embargo, respecto a la Densidad Mineral Ósea (DMO) es poco sensible, ya que solo la detecta si este valor tiene una disminución igual o mayor al 30%. Por ello, para la valoración de la DMO se indica realizar una DXA. Esta prueba radiológica consiste en medir la cantidad de calcio y otros minerales en los huesos. En función del valor T o Z podemos establecer la probabilidad de que el paciente padezca esta enfermedad, a menor densidad ósea mayor probabilidad. El valor T se emplea en pacientes postmenopaúsicas o en hombres mayores de 50 años, y el valor Z para mujeres premenopaúsicas y hombres menores de 50 años. Estos valores se obtienen de comparar la densidad ósea normal en ese grupo de edad con la de nuestro paciente, por ello es necesario tener en consideración la edad y, en caso de las mujeres, si están ya en fase menopaúsica o no^16,17. La OMS establece que se confirma la patología si el valor T es igual o menor a -2.5¹⁸.

Respecto a las pruebas de laboratorio se evaluarán, entre otros, los niveles de calcio, creatinina urinaria, fosfatasa alcalina sérica, cortisol sérico, TSH, PTH… Gran cantidad de estos valores nos ayudan a descartar osteoporosis secundaria a otras patologías o tratamientos¹⁷.

Es imprescindible realizar un seguimiento a largo plazo de la estatura del paciente y de su historial de fracturas y caídas. Para predecir el riesgo de fracturas se emplea el Trabecular Bone Score (TBS); una escala que estudia la densidad de la microarquitectura ósea, lo que refleja la calidad y conectividad ósea y la amplitud de los espacios intertrabeculares. Esta escala se emplea como prueba complementaria, no puede ser utilizada de forma aislada para diagnosticar esta patología¹⁷.

En función de los valores de estas pruebas confirmaremos el diagnóstico y grado de la osteoporosis, descartaremos otras patologías y plantearemos el tratamiento adecuado¹⁷.

TRATAMIENTO:

El tratamiento para la osteoporosis suele ser largo en el tiempo, siendo generalmente necesario recurrir a una estrategia secuencial de tratamiento. La elección del mejor tratamiento dependerá de la situación clínica de cada paciente y en función del riesgo absoluto de fractura por fragilidad ^19,20. Además, puede ser necesario cambiarlo según la evolución de la enfermedad ¹⁹.

En los pacientes con un bajo riesgo de fractura son suficientes las medidas higiénicas, la prevención de caídas, mantener una correcta nutrición (ingesta adecuada de calcio y vitamina D) y el ejercicio físico. En los pacientes con un riesgo moderado se debe individualizar la necesidad de tratamiento farmacológico. También se puede recurrir al uso de técnicas intervencionistas en determinadas situaciones como tratamiento de la enfermedad²⁰.

Todos los tratamientos farmacológicos para la osteoporosis han demostrado en mayor o menor medida la reducción del riesgo de fractura debido a la modificación del proceso de remodelamiento óseo y a un aumento de la densidad mineral ósea (DMO), aunque debe valorarse el riesgo beneficio ya que el consumo de los mismos durante un tiempo prolongado puede producir ciertas complicaciones¹⁹.

Existen diversos fármacos para el tratamiento de la osteoporosis:

• Terapia hormonal de la menopausia (THM): se encarga de estimular los receptores ERα inhibiendo la osteoclastogénesis, produce la estimulación de la osteoprotegerina (OPG) y favorece la osteoformación.
• Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM): Raloxifeno (RLX) y bazedoxifeno, con actividad agonista en receptores estrogénicos del hueso minimizando los efectos adversos sobre otros órganos.
• Bisfosfonatos (BP): Alendronato (ALN), risedronato (RIS) y ácido zoledrónico (ZOL), con una gran afinidad por la hidroxiapatita del hueso y efecto inhibitorio de la resorción ósea.
• Denosumab (DMAB): tiene una potente actividad antirresortiva, aumenta de forma continuada la DMO y reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera.
• Teriparatida (TPTD) y Abaloparatida (ABL): con actividad osteoformadora, estimulan la osteoblastogénesis y disminuyen la apoptosis de los osteoblastos.
• Romosozumab (ROMO): produce un aumento de la formación ósea y disminuye el riesgo de fractura ^19,20.

La combinación de dos antirresortivos no ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento con un único antirresortivo y la combinación de osteoformador con BP tampoco aporta mayor eficacia. Con respecto a la discontinuación del tratamiento para la osteoporosis, esta no es favorable para el hueso, a excepción de los BP y por el contrario siendo especialmente negativa con los DMAB¹⁹.

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