Plan de cuidados de enfermería en paciente con dolor epigástrico, espasmos y cólicos biliares

 

AUTORES

1. Mercedes Verónica Carhuaricra Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Laura Sanz Ascaso. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Ángela Delgado Monge. Matrona. Atención Primaria Alcañiz. Teruel.
4. Hugo Gómez Alves. Técnico Laboratorio Clínico, TAF Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Pilar Artisen Izquierdo. Telefonista. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
6. María Liesa Azanza. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Mujer de 44 años que acude a urgencias por vómitos y dolor epigástrico.

Esta mañana ha sufrido mareos sin llegar a caerse y posteriormente se ha encontrado asintomática. Tras la ingesta a la hora de la comida. ha comenzado con sudoración fría profusa, dolor epigástrico intenso de tipo punzante que irradiaba ambos lados de tipo cinturón. Posteriormente vómito en escopetazo con náuseas.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermería.

ABSTRACT

A 44-year-old woman presents to the emergency department with vomiting and epigastric pain.

This morning, she experienced dizziness without falling and subsequently felt asymptomatic. After eating at lunchtime, she began to experience profuse cold sweating, intense stabbing epigastric pain that radiated to both sides in a belt-like pattern. She later had projectile vomiting accompanied by nausea.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El dolor epigástrico es un dolor localizado en el epigastrio suele ser causado por procesos patológicos en las vías biliares, en el estómago, o en el páncreas. Este dolor puede irradiarse a la espalda o el hombro derecho, y a menudo se acompaña de otros síntomas como náuseas, vómitos, sudoración y, en algunos casos, ictericia.

La vesícula biliar es un órgano pequeño, con forma de una pera, situado debajo del hígado, almacena la bilis un líquido producido por el hígado que ayuda a la digestión.

Cuando el organismo necesita bilis, como cuando una persona come, la vesícula biliar se contrae y empuja la bilis a través de las vías biliares hacia el interior del intestino delgado.

Si la obstrucción persiste, puede dar lugar a complicaciones más serias como colecistitis o pancreatitis.

Colelitiasis, comúnmente conocida como piedras en la vesícula, cálculos biliares o litiasis biliar, se refiere a la formación de cálculos en las vías biliares que obstruyen el conducto cístico.

El cólico biliar es un dolor intenso que se localiza en la parte superior derecha y media del abdomen causado por presencia en cálculos en la vesícula biliar que se produce cuando se obstruye el conducto que permite que la bilis salga de la vesícula.

La vesícula y las vías biliares cumplen una función de conducción, almacenamiento y liberación de la bilis al duodeno durante la digestión.

La litiasis biliar se forma por diversas alteraciones en el metabolismo de algunos componentes de bilis. Litiasis de colesterol supone un 75% de litiasis biliares en los países occidentales.

Litiasis pigmentaria supone un 25%.

Cuadro clínico:

Es un dolor intenso en el epigastrio derecho debajo de las costillas, e irradiado a la espalda y hombro derecho. El dolor es constante y se acompaña de náuseas, vómitos, flatulencia, pesadez, intolerancia a las grasas, fiebre. El cólico biliar típicamente se desencadena después de comidas ricas en grasas, y la duración puede variar desde unos minutos hasta varias horas.

Para diagnosticar la litiasis biliar, la ecografía abdominal es el método más utilizado. En los pacientes con cólicos biliares claros y persistentes y sobre todo si presentan complicaciones, el tratamiento definitivo, si no hay contradicciones debe ser quirúrgico.

Mediante colecistectomía convencional o laparoscópica, esta última es la más empleada por su sencillez, menor coste y más corta estancia hospitalaria.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: Anemia, miomas uterinos, protusión L4.

IQ: Miomas uterinos, melanoma facial.

Medicación Actual: Hierro oral.

Alergias: Intolerancia: Tramadol, amoxicilina clavulánica, ciprofloxacino.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 44 años que acude a urgencias por vómitos y dolor epigástrico.

Esta mañana ha sufrido mareos sin llegar a caerse y posteriormente se ha encontrado asintomática. Tras la ingesta a la hora de la comida. ha comenzado con sudoración fría profusa, acompañado de dolor epigástrico intenso más vómitos en escopetazo. Dolor intenso ha durado en torno a 40 minutos durante el cual ha vomitado 5 veces. Dolor abdominal residual desde entonces, aunque de menor intensidad. No hay cambios en el hábito intestinal. No ambiente familiar con clínica digestiva. No fiebre ni sensación distérmica. No hay otra clínica acompañante.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión Arterial: 115/61 mmHg; Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto (lpm).

Temperatura: 36.4ºC, saturación de oxígeno 99%.

Paciente consciente orientada, pálida y deshidratada. Eupneica en reposo.

Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos con frecuencia cardiaca controlada 75 latidos por minuto.

Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.

Exploración abdominal: Blando y depresible con defensa abdominal voluntaria. Doloroso a la palpación de forma difusa con mayor intensidad en hipocondrio derecho epigástrico. Murphy positivo. Peristaltismo presente.

Exploración de las extremidades inferiores: No hay edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre: PCR 0.66

Bioquímica: Urea 29 creatinina 0.72 bilirrubina 0,38 iones en rango.

Enzimas hepáticas: FA 109, GGT83, GOT150, GPT 79.

Enzimas pancreáticas: Amilasa 89, lipasa 32

Hemograma: Leucocitos 17000, N88,9%, HB10.5, plaquetas 358000

Coagulación: Sin alteraciones.

Ecografía de abdomen:

Hígado de tamaño, contornos y ecogenicidad dentro de la normalidad, sin lesiones focales sospechosas de malignidad.

Granuloma calcificado en LHD, de 12mm.

Eje esplenoportal permeable, con flujo portal hepatóptero.

Vesícula biliar litiásica, no distendida y sin signos inflamatorios.

Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal.

Región pancreática no visualizada, por interposición de gas intestinal.

Bazo de tamaño y ecoestructura conservados.

Riñones de tamaño. morfología y ecoestructura conservados, sin ectasia de vías excretoras.

Aorta abdominal abordada de calibre normal.

Vejiga vacía. Abundante gas intestinal en la región ileocecal que impide visualizar el apéndice.

No se identifica líquido libre intraabdominal.

Colelitiasis sin signos inflamatorios.

EVOLUCIÓN:

Se inicia tratamiento con suero fisiológico 0,9% 500ml intravenoso (I.V) y Enantyum I.V.

Mejoría de la clínica con la analgesia pautada. Paciente queda en observación. A espera de hospitalización para intervención quirúrgica.

Entre tanto se realiza una valoración mediante:

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de oxigenación.

La paciente, no tiene secreciones ni sensación de disnea, no tos ni cianosis en lechos ungueales ni labios, no precisa aporte de oxigenoterapia, ya que presenta buena saturación basal. 99%

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Hábitos alimenticios del paciente saludables según comenta. Estado actual de deshidratación por causa de los vómitos.

3. Necesidad de eliminación.

La paciente presenta un hábito de eliminación urinario dentro de la normalidad. No nicturia ni disuria. Eliminación gastrointestinal, la frecuencia en el patrón gastrointestinal es de una vez al día. Actualmente presenta dolor abdominal intenso y vómitos.

4. necesidad de moverse y mantener una postura.

La paciente mantiene la independencia total. No tiene problemas de movilidad.

5. Necesidad de descanso y sueño.

Esta necesidad está alterada en este momento debido al temor de nuevos episodios de dolor abdominal tipo cólico intenso.

6. Necesidad de vestirse adecuadamente.

Mantiene su autonomía para estas actividades.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Necesidad no alterada, temperatura 36.4ºC

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel.

Necesidad no alterada, buena higiene corporal. Actualmente piel deshidratada.

9. Necesidad de seguridad.

Esta consciente y orientada, sin embargo, esta mañana ha sufrido mareo sin llegar a caerse.

La paciente presenta ansiedad y temor ante los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas en urgencias, teme ser intervenida quirúrgicamente.

10. Necesidad de comunicarse.

No tiene problemas ni en el habla ni en la audición, se expresa correctamente.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Necesidad no alterada.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Es profesora y le gusta su trabajo.

13. Necesidad de participar en actividades creativas.

Es una acérrima lectora, y profesora comprometida.

14. Necesidad de aprendizaje.

Necesidad no alterada.

 

D DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

0132. Dolor agudo relacionado a presencia de cálculos en la vesícula biliar manifestado por náuseas y vómitos.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.

Resultados (NOC):

• Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado. (02102).
• Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor. (1605).
• Dolor: efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta. (02101).

 

Intervenciones (NIC):

• Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. (1400).
• Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor. (2210).

 

Actividades:

• Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
• Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
• Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
• Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayudan a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
• Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta.

 

(00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionados con disminución de líquido intravascular, intersticial, o intracelular.

Resultados (NOC):

0602. Hidratación (cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo).

060201. Hidratación cutánea.

060202. Membranas mucosas húmedas.

060208. Ausencia de ojos hundidos.

060210. Capacidad de transpiración.

 

Intervenciones (NIC):

Manejo de líquidos 4120 (Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivados de los niveles de líquidos anormales o no deseados).

Actividades:

• Realizar el registro preciso de ingesta.
• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).
• Administrar terapia IV, según prescripción.
• Administrar reposición prescrita de líquidos por IV en función de eliminación.
• Vigilar la respuesta de la paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
• Monitorizar signos vitales.

 

(00146) Ansiedad relacionada con ingreso a la unidad de urgencias manifestado por temor a ser intervenida quirúrgicamente.

Resultados (NOC):

Aceptación: estado de salud.

1300. Reconciliación con las circunstancias de salud.

130001. Tranquilidad.

130003.. Calma.

130008.Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.

130010 superación de la situación de salud.

130011. Toma de decisiones relacionadas con la salud.

Autocontrol de la Ansiedad. 1402. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de opresión y tensión por una fuente no identificable.

140202. Elimina precursores de la ansiedad.

140204. Busca información para reducir la ansiedad.

140206.. Utiliza estrategias de superación adecuada.

140214. Refiere dormir de forma adecuada.

140217. Controla la respuesta de la ansiedad.

 

Intervenciones (NIC):

Aumentar el afrontamiento.5230. Ayudar a la paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

• Valorar el impacto en la situación vital de la paciente.
• Proporcionar a la paciente información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento, y pronóstico.
• Alentar a la paciente a encontrar una situación realista del cambio actual.
• Valorar la comprensión de la paciente del proceso de la enfermedad.
• Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
• Ayudar a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
• Alentar una actitud de esperanza, realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

 

Disminución de la ansiedad. 5820. Minimizar la aprensión, temor, presagios, relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
• Explicar todos los procedimientos que se han de experimentar durante su ingreso en urgencias.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

 

(00126) Conocimientos deficientes sobre el proceso quirúrgico y recuperación manifestado por expresiones verbales de la paciente y de la familia de desinformación sobre la intervención, anestesia y el proceso de recuperación.

Resultados (NOC):

CONOCIMIENTO: Procedimientos terapéuticos (1814).

181401. Descripción del procedimiento terapéutico.

181402. Explicación del propósito del procedimiento.

181403. Descripción de los pasos del procedimiento.

181405. Descripción de las precauciones de la actividad.

181409.Descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones.

CONOCIMIENTO: Conducta sanitaria (1805).

180503. Descripción de las técnicas afectivas del control de estrés.

180509. Descripción del efecto de los fármacos de prescripción facultativa.

CONOCIMIENTO: Proceso de la enfermedad (1803).

180302. Descripción del proceso quirúrgico.

180304. Descripción de los factores de riesgo.

180305. Descripción de los efectos del proceso quirúrgico.

180306. Descripción de los signos y síntomas.

180307. Descripción del curso habitual del proceso.

Intervenciones (NIC):

Enseñanza: Prequirúrgica (5610).

ACTIVIDADES:

• Informamos a la paciente y a su familia acerca de la fecha, hora, y lugares programados de la cirugía.
• Informamos a la paciente sobre la duración de la intervención.
• Animamos a la paciente que haga preguntas y manifestaciones de sus inquietudes y dudas.
• Le describimos rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas de laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia intravenosa etc.
• Informamos a su familia sobre la sala de espera de cirugía.
• Reforzamos la confianza de la paciente en el personal involucrado.
• Proporcionamos información acerca de lo que oirá, olerá, verá, y sentirá durante el proceso.
• Comentamos con la paciente las posibles medidas del control del dolor.
• Le explicamos el propósito de las frecuentes valoraciones postoperatorias.
• Le describimos las rutinas/equipos posoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres etc. y explicar su objetivo.

 

ENSEÑANZA: Procedimiento/tratamiento (5618).

ACTIVIDADES:

– Obtener, ser testigo del conocimiento informado de la paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro.

– Se presentará a la paciente al personal involucrado en su proceso quirúrgico.

Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización y sus funciones.

– Reforzaremos información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según proceda.

– Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su tratamiento.

EVALUACIÓN

El cólico biliar ha remitido considerablemente de forma positiva mediante el manejo del dolor con tratamiento analgésico, antiespasmódicos; hidratación y reposo evitando alimentos grasos a la espera de la programación de ser intervenida quirúrgicamente.

CONCLUSIÓN

Se concluye con el alivio del dolor que va reduciendo progresivamente, resolución de síntomas asociados náuseas y vómitos que desaparecen, se previene de complicaciones como inflamación e infección. La clave para el desenlace de la solución definitiva es el tratamiento quirúrgico programado, organizado e informado al paciente en este caso clínico. Mejorando en su calidad de vida medidas preventivas y resolutivas que reduzcan la posibilidad de futuros episodios.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Nanda. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed. Barcelona: Elsevier España S.L.U; 2019.
2. Moorhead,S, Johnson,M,Mass M. y Swanson, E. clasificación de resultados de enfermería (NOC) 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Bulechek, G; Butcher, H; Dotcherman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier 2019.