Plan de cuidados de enfermería en paciente con síndrome de cola de caballo

AUTORES

1. Lara Campillos Oficialdegui. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
2. Soraya Lainez Torrijo. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
3. Alejandra Jerónimo Huete. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Sánchez Molina. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
5. Teresa Guillén Ginés. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
6. Coral Anamaria Gil de Bernabé. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El síndrome de cola de caballo (CES) puede ser debido a una factor traumático o no traumático que produce una lesión en los nervios de cauda equina, pero su causa más común suele ser la herniación de un disco intervertebral lumbar. Los pacientes que padecen dicho síndrome requieren de una intervención inmediata, tanto quirúrgica como el establecimiento de un plan de cuidados enfermeros y de un equipo multidisciplinar debido a las secuelas físicas y emocionales que puede acarrear^1,2.

A través de los patrones de Marjory Gordon, se ha desarrollado una valoración integral del paciente identificando, a través de la taxonomía NANDA, los diagnósticos enfermeros con sus correspondientes resultados e intervenciones a trabajar, con el objetivo de poder realizar un plan de cuidados integral, para que el paciente pueda aceptar su nuevo estado de salud, fomentando su autoestima y calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados de enfermería, síndrome cola de caballo, dependencia, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Cauda equina syndrome (CES) can be due to a traumatic or non-traumatic factor that produces an injury to the cauda equina nerves, but its most common cause is usually the herniation of a lumbar intervertebral disc.

Patients suffering from this syndrome, require immediate intervention, both surgical and the establishment of a nursing care plan and a multidisciplinary team due to the physical and emotional sequelae that may result^1,2.

Using Marjory Gordon’s patterns it was possible a comprehensive assessment of the patient has been developed, identifying through the NANDA taxonomy the nursing diagnoses with their corresponding results and interventions to work on. With the aim of being able to make a comprehensive care plan, so that the patient can accept his new state of health, promoting self-esteem and quality of life.

KEY WORDS

Nursing process, cauda equina syndrome, dependency, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 40 años, con dolor lumbar de intensidad moderada de varios días de evolución, que irradia a miembros inferiores con predominio derecho hasta región poplítea. Refiere mejoría parcial tras analgesia oral. Una semana tras el inicio del dolor, acude a urgencias por empeoramiento del cuadro clínico. Comienza a presentar parestesias en miembros inferiores, así como un aumento del dolor en bipedestación, por lo que ha tenido que permanecer encamado.

Antecedentes: Dislipemia.

No alergias medicamentosas conocidas.

A su llegada a urgencias se realizó TAC urgente de columna lumbosacra evidenciando una estenosis de canal en L4-L5 debido a osteofito. Se realizó RMN urgente identificando también una hernia discal al mismo nivel con migración caudal, la cual produce la obstrucción completa del canal raquídeo.

Se decidió intervenir quirúrgicamente de urgencia realizando una laminectomía L4-L5 ampliada, sin producirse ninguna complicación durante la intervención.

En el postoperatorio persiste debilidad de miembros inferiores, parestesias principalmente en cara posterior de miembros inferiores y zona genital. No se evidencia mejoría en contracción de esfínteres: contracción anal ausente y no presenta tampoco reflejo miccional.

Durante los primeros días post IQ presentó cuadro febril debido a una infección de tracto urinario que se trató con antibioterapia intravenosa. La evolución de la herida quirúrgica fue favorable, no presentó signos de infección, se retiraron agrafes a los 10 días tras la intervención.

Finalmente se decide su ingreso en unidad de lesión medular para continuar con el postoperatorio y rehabilitación.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1. Percepción-manejo de la salud:

Alergias: No.

Hábitos tóxicos: No fumador ni bebedor de alcohol. Refiere ingesta diaria de cafeína.

Patrón 2. Nutricional-metabólico:

Sin alteraciones detectadas.

Patrón 3. Eliminación:

Debido a su diagnóstico, el paciente no presenta reflejo miccional. Tras la retirada de la sonda vesical permanente presenta retención urinaria, por lo que se decide realizar una reeducación vesical mediante sondajes intermitentes cada 5 horas, debido a la ausencia de micción espontánea. Durante el tratamiento el paciente padece una infección del tracto urinario que precisa tratamiento antibiótico intravenoso.

Contracción anal ausente, defecación con ayuda de laxantes y enemas.

Patrón 4 Actividad-ejercicio:

Presenta debilidad y parestesias miembros inferiores.

Escala Downton (puntuación 1: Riesgo caídas normal).

Inicia tratamiento de rehabilitación de fisioterapia y terapia ocupacional: Potenciación de MMII, técnicas de neurofacilitación, control y equilibrio de tronco en bipedestación y sedestación, refuerza la marcha con un punto de apoyo.

Patrón 5. Sueño- descanso:

Requiere tratamiento farmacológico de rescate para conciliar el sueño, debido a su preocupación por su situación. Refiere no tener un descanso continuado y se despierta varias veces durante la noche.

Patrón 6. Cognitivo-perceptivo:

Consciente y orientado en tiempo y espacio. Escala de Glasgow 15/15.

Patrón 7. Autopercepción-Autoconcepto:

El paciente refiere tener ánimo y confianza para afrontar la nueva situación con el esfuerzo necesario, aunque admite que espera que su nueva situación sea reversible porque sino su ánimo sería totalmente diferente.

Patrón 8. Rol-Relaciones:

Tras el inicio de la sintomatología (parestesia EEII) y el aumento de dolor, sus relaciones sociales se vieron afectadas, no podía mantener su vida social como consecuencia de las alteraciones de la marcha y la toma continua de analgesicos. Además, debido a la dificultad de control de su patrón intestinal y urinario, verbaliza no querer recibir visitas ni ver a nadie.

Patrón 9. Sexualidad-Reproducción:

Ha perdido sensibilidad en la zona genital y refiere disfunción eréctil. Dicha alteración se tratará de forma ambulatoria en la consulta de lesión medular, tras el alta.

Patrón 10. Adaptación-Tolerancia al estrés:

Trastorno adaptativo. Le está costando aceptar su situación actual. Le avergüenza tener alteraciones en la eliminación, cree que van a modificar su vida de forma importante y no se ve capaz de afrontarlas.

Patrón 11. Valores-Creencias:

Sin alteraciones detectadas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^3-5

NANDA: [00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo y motor m/p retención urinaria.

Definición: “Estado en el que el individuo experimenta un trastorno en la emisión de orina”.

• RESULTADOS (NOC):

 

(0502) Continencia urinaria.

Indicadores de resultado:

(1 nunca demostrado-5 siempre demostrado).

• Vacía la vejiga completamente.
• Ingesta hídrica en el rango esperado.

(1 siempre demostrado-5 nunca demostrado).

• Residuo postmiccional >100-200ml.
• Infección del tracto urinario.

 

INTERVENCIONES (NIC).

(0620) Cuidados de la retención urinaria.

Actividades:

• Implementar cateterismos intermitentes si procede.
• Extracción de orina residual por sonda vesical.
• Controlar periódicamente la ingesta y la eliminación.
• Estimular el reflejo de la vejiga.

 

NANDA: [00319] Deterioro de la continencia intestinal r/c disminución del tono muscular m/p fuga lenta de heces durante las actividades.

Definición: “Incapacidad para retener las heces, sentir la presencia de heces en el recto, relajar y almacenar las heces cuando no es adecuada una evacuación intestinal”.

• RESULTADOS (NOC):

 

(0500) Continencia intestinal.

Indicadores de resultado:

(1 nunca demostrado-5 siempre demostrado).

• Tono esfinteriano adecuado para el control de la defecación.
• Mantiene el control de la eliminación de heces.
• Identifica la urgencia para defecar.

 

(0501) Eliminación intestinal.

Indicadores de resultado:

(1 Gravemente comprometido-5 No comprometido).

• Facilidad de eliminación de las heces.
• Tono esfinteriano.
• Tono muscular para la evacuación fecal.
• Eliminación fecal sin ayuda.

 

INTERVENCIONES (NIC).

(0410) Cuidados de la incontinencia intestinal.

Actividades:

• Explicar la etiología del problema y la base de las acciones.
• Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el paciente.
• Llevar a cabo un procedimiento de entrenamiento intestinal.
• Proporcionar pañales de incontinencia, si es necesario.

 

(0440) Entrenamiento intestinal.

Actividades

• Planificar un programa intestinal con el paciente.
• Dedicar para la defecación un tiempo coherente, sin interrupciones.
• Enseñar al paciente los principios de la educación intestinal.
• Realizar dilatación rectal digital, si precisa.
• Administrar supositorios/microenemas, si es preciso.
• Instruir al paciente acerca de alimentos ricos en fibra.
• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.

 

NANDA: [00069] Afrontamiento ineficaz r/c crisis situacional m/p alteración del sueño.

Definición: “El afrontamiento ineficaz nombra una situación en que la persona no es capaz de valorar acertadamente los agentes estresantes a los que se enfrenta, elegir las respuestas prácticas adecuadas o utilizar los recursos de que dispone”.

• RESULTADOS (NOC):

 

(1300) Aceptación: estado de salud.

Indicadores de resultado:

(1 nunca demostrado- siempre demostrado)

• Reconoce la realidad de la situación de salud.
• Mantiene las relaciones.
• Afrontamiento de la situación de salud.

 

(1302) Afrontamiento de problemas.

Indicadores de resultado:

• Refiere disminución del estrés.
• Utiliza el sistema de apoyo personal.
• Obtiene ayuda de un profesional sanitario.
• Refiere aumento del bienestar psicológico.
• Se adapta a los cambios en desarrollo.

 

INTERVENCIONES (NIC).

(5230) Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Fomentar el dominio gradual de la situación.
• Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

 

NANDA: [00052] Deterioro de la interacción social r/c trastorno del autoconcepto m/p referencias verbales u observación de una sensación de incomodidad en las situaciones sociales.

Definición: “Estado en que el individuo participa en un intercambio social de manera insuficiente o excesiva o de calidad inefectiva”.

• RESULTADOS (NOC):

 

(1503) Implicación social.

Indicadores de resultado:

(1 Nunca demostrado- 5 siempre demostrado).

• Interacción con amigos íntimos.
• Interacción con miembros de la familia.
• Participación en actividades de ocio.

 

INTERVENCIONES (NIC):

(5100) Potenciación de la socialización.

Actividades:

• Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.
• Fomentar la implicación en relaciones potenciadas ya establecidas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Evaluation and management of cauda equina syndrome in the emergency department. Am J Emerg Med [Internet]. 2020;38(1):143–8. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675719305352.
2. Kuris EO, McDonald CL, Palumbo MA, Daniels AH. Evaluation and management of cauda equina syndrome. Am J Med [Internet]. 2021;134(12):1483–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002934321005064.
3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermería (2021-2023). Definiciones y Clasificación.12ªEd. Barcelona. Elsevier, 2021.
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
5. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.