Caso clínico: paciente ingresado por insuficiencia cardíaca congestiva. Plan de cuidados de enfermería.

8 julio 2022

AUTORES

María Pilar Gómez Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Minerva Calvo Sandino. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Berges Herranz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca se presenta cuando el corazón no tiene la capacidad de bombear la sangre de forma eficaz. Se elabora un plan de cuidados de enfermería a un paciente varón que ingresa en la unidad de cardiología tras presentar un aumento de disnea desde hace un mes con ortopnea severa, con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, derrame pleural, cuidados de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

Heart failure occurs when the heart is unable to pump blood effectively. A nursing care plan is developed for a male patient admitted to the cardiology unit after presenting increased dyspnoea for the last month with severe orthopnoea, with a diagnosis of heart failure.

KEY WORDS

Heart failure, pleural effusion, nursing care, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Se puede definir la insuficiencia cardíaca como el resultado de la alteración de pericardio, miocardio, endocardio o grandes vasos, que compromete el llenado o la eyección de sangre a nivel ventricular, y se manifiesta con disnea, cansancio, limitación funcional y, en ocasiones, retención hídrica, pudiendo llegar a cursar con congestión pulmonar o edemas periféricos¹.

La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología frecuente, con una prevalencia estimada en los países desarrollados en torno al 2% de la población adulta². Constituye un problema sanitario de primera magnitud por su elevada prevalencia y coste en términos sanitarios y económicos, con previsión de crecimiento por el envejecimiento y aumento de factores de riesgo³.

El papel de Enfermería en pacientes ingresados por IC consiste en proporcionar los cuidados óptimos y prestarle a él y a sus familiares el mayor apoyo posible para conseguir el máximo confort mientras su estancia hospitalaria.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 70 años que ingresa en la Unidad de Cardiología procedente de urgencias por aumento de disnea desde hace un mes con ortopnea severa. Presenta edemas en extremidades inferiores y aumento del perímetro abdominal.

Diagnóstico: Insuficiencia cardíaca congestiva + derrame pleural.

Exploración física: Consciente y orientado. Palidez cutánea. Edemas bilaterales con fóvea, sin signos de TVP, pulsos simétricos.

Constantes:

Tensión Arterial 147/90 mmHg.
Frecuencia Cardiaca 70 p.p.m.
Temperatura: 36,60 ºC.
Saturación de Oxígeno: 100%.

Parcialmente dependiente para las ABVD, vive con su esposa y sus 2 hijos. No sale casi de casa por difícil deambulación, en casa se maneja con bastón. Necesita ayuda para uso de WC y aseo, lleva pañal por incontinencia urinaria. Refiere varias caídas en domicilio al intentar ir al WC por sus propios medios “por no querer cargar más a sus familiares”. Precisa medicación para dormir.

Antecedentes:

HTA, DM-2 (retinopatía diabética), DLP, exfumador. Angiodisplasia de colon. Anemia multifactorial. Enfermedad renal crónica en seguimiento por Nefrología. Neumonía COVID. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación actual:

Orfidal 1 MG 0-0-1, Novorapid Flexpen 100U/ML 6-6-6, Lixiana 30 MG 1-0-0, Paracetamol 1.000MG 40 sobres polvo/granulado efervescente 1.0 Cada 12 Horas; Levemir 100 U/ML 0-0-30; Jardiance 25 MG 1-0-0, Seguril 40 MG 1-1-0, Fluidasa 5 MG/ML 250ML solucion oral 30 Cada 1 Día; Omeprazol 20 MG 1-0-0; Simvastatina 10MG 0-0-1; Omnic Ocas 0,4MG 0-0-1.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Tras haber realizado la exploración física y la entrevista con el paciente, se organizan la información obtenida siguiendo el modelo de necesidades básicas de Virginia Henderson. A partir de estos datos se diseñarán los diagnósticos enfermeros adecuados para llevar a cabo el plan de cuidados.

Necesidad de respirar normalmente/oxigenarse:

Saturación 100%, TA 147/90, FC 70 l.p.m.
Aumento de disnea el último mes, ortopnea severa.
Exfumador.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Cocinan su esposa o sus hijos.
Independiente, dieta diabética.

Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:

Necesita ayuda para el uso del WC.
Incontinencia urinaria.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Utiliza bastón para moverse en casa.
No sale apenas a la calle por dificultad en la deambulación.

Necesidad de dormir y descansar:

Precisa medicación para dormir.
Sueño de baja calidad.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Precisa ayuda para vestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales:

Tª axilar 36’6ºC.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Precisa ayuda para el aseo.
Palidez cutánea, edemas con fóvea en extremidades inferiores.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Consciente y orientado.
Varias caídas al tratar de ir al WC de forma independiente.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:

Se expresa de forma correcta a pesar de la dificultad respiratoria.
Convive con su esposa y sus dos hijos, se siente una carga para ellos debido a su estado de salud.

Necesidad de vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: no aporta datos.

Necesidad de trabajar en algo gratificante, ocuparse:

Jubilado.

Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas:

No sale casi de casa, por lo que se relaciona con sus familiares, si tienen alguna visita o si sale con su mujer a dar una vuelta.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Precisa educación sanitaria en el contexto de su patología.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA⁴, RESULTADOS NOC⁵ E INTERVENCIONES NIC⁶

00029 Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la contractilidad m/p disnea, edemas.

Resultados NOC:

0414 Estado cardiopulmonar.

041401 Presión arterial sistólica.
041402 Presión arterial diastólica.
041403 Pulsos periféricos.
041405 Ritmo cardíaco.
041412 Saturación de oxígeno.
041422 Edema periférico
041424 Disnea en reposo.
041425 Disnea de pequeños esfuerzos.

Intervenciones NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales.

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.
Monitorizar la pulsioximetría.
Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Monitorizar si hay cianosis central y periférica.

00015 Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente.

Resultados NOC:

0501 Eliminación intestinal.

050101 Patrón de eliminación.
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.
050112 Facilidad de eliminación de las heces.

Intervenciones NIC:

0200 Fomento del ejercicio.

Determinar la motivación del individuo para empezar con el programa de ejercicios.
Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad del mismo.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar a identificar un modelo de rol positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

00021 Incontinencia urinaria total r/c disfunción neurológica m/p flujo de orina que se produce a intervalos imprevisibles, sin que exista distensión vesical ni se produzcan contracciones o espasmos vesicales.

Resultados NOC:

0502 Continencia urinaria.

050201 Reconoce la urgencia miccional.
050202 Patrón predecible del paso de orina.
050204 Orina en un receptáculo apropiado.
050212 Ropa interior mojada durante el día.
050213 Ropa interior o de la cama mojada durante la noche.

0503 Eliminación urinaria.

050303 Cantidad de orina.
050313 Vacía la vejiga completamente.
050333 Nicturia.
050312 Incontinencia urinaria.

Intervenciones NIC:

0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.

Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (refrescos de cola, café, té y chocolate).
Ayudar a desarrollar/mantener un sentimiento de esperanza.
Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo.
Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.

0590 Manejo de la eliminación urinaria.

Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
Identificar los factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño, según corresponda.

00088 Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético m/p uso de bastón para moverse por casa.

Resultados NOC:

0208 Movilidad.

020801 Mantenimiento del equilibrio.
020809 Coordinación.
020810 Marcha.
020806 Ambulación.
020814 Se mueve con facilidad.

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

030008 Ambulación.
030010 Realización del traslado.

1926 Deambulación segura.

192601 Deambula sin hacerse daño.
192602 Deambula sin perjudicar a otros.
192607 Deambula sólo en el espacio propio y público.
192614 Se cae.

Intervenciones NIC:

0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

00094 Riesgo de intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario.

Resultados NOC:

2004 Forma física.

200401 Fuerza muscular.
200402 Resistencia muscular.
200404 Participación en actividades físicas.
200405 Ejercicio habitual.
200406 Función cardiovascular.

0001 Resistencia.

000101 Realización de la rutina habitual.
000102 Actividad física.
000109 Recuperación de la energía tras el descanso.
000118 Fatiga.

0005 Tolerancia de la actividad.

000502 Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
000518 Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).

Intervenciones NIC:

0200 Fomento del ejercicio.

Determinar la motivación del individuo para empezar con el programa de ejercicios.
Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad del mismo.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar a identificar un modelo de rol positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

5612 Enseñanza: ejercicio prescrito.

Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.
Ayudar al paciente a alternar correctamente los períodos de descanso y actividad.
Remitir al paciente al fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o fisiólogo deportivo, según corresponda.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.

00198 Trastorno del patrón del sueño r/c falta de control del sueño m/p necesidad de toma de medicación para dormir.

Resultados NOC:

0004 Sueño

000401 Horas de sueño.
000403 Patrón del sueño.
000404 Calidad del sueño.
000407 Hábito de sueño.
000418 Duerme toda la noche.

Intervenciones NIC:

1850 Mejorar el sueño.

Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares (para los adultos leer un libro, etc.), según corresponda.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.

2300 Administración de medicación.

Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.
Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

00108 Déficit de autocuidado baño/higiene r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para entrar y salir del baño y asearse.

Resultados NOC:

0301 Autocuidados: baño.

030101 Entra y sale del cuarto de baño.
030108 Se baña en la bañera.
030109 Se baña en la ducha.
030111 Seca el cuerpo.

0304 Autocuidados: higiene.

030501 Se lava las manos.
030505 Mantiene la nariz limpia.
030506 Mantiene la higiene oral.
030508 Se lava el pelo.
030509 Se peina o cepilla el pelo.
030510 Se afeita.
030517 Mantiene la higiene corporal.

Intervenciones NIC:

1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de aromaterapia).
Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda.
Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidado del paciente.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Mantener rituales higiénicos.

00155 Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física.

Resultados NOC:

0208 Movilidad.

020801 Mantenimiento del equilibrio.
020809 Coordinación.
020810 Marcha.
020806 Ambulación.
020814 Se mueve con facilidad.

1926 Deambulación segura:

192601 Deambula sin hacerse daño.
192602 Deambula sin perjudicar a otros.
192607 Deambula sólo en el espacio propio y público.
192614 Se cae.

Intervenciones NIC:

6490 Prevención de caídas.

Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
Sugerir al paciente cambios en la marcha.
Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha.
Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.

6486 Manejo ambiental: seguridad.

Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar).

BIBLIOGRAFÍA

Imizcoz MA. Insuficiencia cardíaca. Definición, fisiopatología y cambios estructurales. Cirugía Cardiovascular (Internet). 2008 (consultado 20 mayo 2022); 15(1): 15-20. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134009608702201
González Juanateya JR, Anguita Sánchez M, Bayes Genís A, Comín Colet J, García Quintana A, Recio Mayoral A et al. Vericiguat en insuficiencia cardíaca: de la evidencia científica a la práctica clínica. Revista Clínica Española (Internet). 2022 (consultado 20 mayo 2022); 222(6): 359-369. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256522000030
Comín Colet J, Alcober L, Calero Molina E, Cobo M, Corbella X, Cruzado C et al. Factores clave para modelos de atención a la insuficiencia cardiaca. Una visión integradora y multidisciplinar. REC: CardioClinics (Internet). 2022 (consultado 20 mayo 2022); 57(1): 24-38. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S260515322100073X
NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2012-2014.
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
McCloskey Dochterman J, McBulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.