Taquicardias supraventriculares

AUTORES

1. Estela Belén Callaved Villuendas. Cirugía general Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. María Hernández Berzosa. Cardiología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Lucía Hernández Berzosa. Hospital San Juan de Dios. Paliativos, Convalecencia y Neurología. Zaragoza.
4. Claudia Adelantado Berges. Centro de salud Delicias Sur. Zaragoza.
5. Paula Aragón Puig. Neurocirugía Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Marina Eva García Villarroya. Urgencias Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las taquicardias supraventriculares (TSV) son alteraciones del ritmo cardíaco que se producen en la estructura del Haz de His o por encima de ella. Se tratan de ritmos rápidos que superan las 100 pulsaciones por minuto. Tienen una prevalencia mundial estimada del 2,29/1000 habitantes afectando mayoritariamente a la población adulta, principalmente a mujeres. En la mayoría de las ocasiones debido a su carácter urgente son diagnosticadas en el servicio de urgencias principalmente mediante la realización de un electrocardiograma. En cuanto al tratamiento la Sociedad Española de Cardiología (SEC) recomienda las maniobras vagales como técnica de primera elección para la disminución de la frecuencia cardiaca y la recuperación del ritmo sinusal. Por ello, se plantea la realización de un programa de educación en salud para el automanejo de las taquicardias supraventriculares, fundamentado en la enseñanza de la autorrealización de maniobras vagales.

PALABRAS CLAVE

Arritmias cardiacas, taquicardias supraventriculares, automatismo cardiaco, maniobras vagales.

ABSTRACT

Supraventricular tachycardias (SVT) are cardiac rhythm disturbances that occur in or above the structure of the Bundle of His. They are fast rhythms that exceed 100 beats per minute. They have an estimated worldwide prevalence of 2.29/1000 inhabitants, affecting mainly the adult population, especially women. In most cases, due to their urgent nature, they are diagnosed in the emergency department, mainly by performing an electrocardiogram. About the treatment, the Spanish Society of Cardiology recommends vagal maneuvers as the first-choice technique to reduce heart rate and recover sinus rhythm. For this reason, the implementation of a health education program for self-management of supraventricular tachycardias is proposed, based on teaching of self-performance vagal maneuvers.

KEY WORDS

Cardiac arrhythmias, supraventricular tachycardias, cardiac automatism, vagal maneouvers.

DESARROLLO DEL TEMA

Las arritmias cardiacas se producen por una variación del ritmo cardiaco normal, bien por una alteración en la generación de los impulsos o bien por un cambio en la conducción de ellos. Se pueden clasificar según la frecuencia: de ritmo rápido (taquiarritmias) o de ritmo lento (bradiarritmias), según el ritmo (regulares o irregulares), según el ancho del complejo QRS (ancho y estrecho) y por último según el lugar en el que se originen (supraventriculares y ventriculares)^1,2.

Las taquicardias supraventriculares (TSV) son un tipo de arritmias cardiacas. Se tratan de ritmos rápidos que superan las 100 pulsaciones por minuto y se producen cuando alguna de las estructuras del haz de His o superior se ve afectada ^(2,3,4). El término TSV ha sido utilizado para englobar a todas las taquicardias, excluyendo la fibrilación auricular y las taquicardias ventriculares. Por ello, se incluyen aquellas con origen en el nodo sinusal, en todo el tejido auricular, en tejido del nodo auriculoventricular o en las mediadas por vías accesorias ^(4,5). Los principales tres mecanismos que generan dichas taquicardias son la alteración del automatismo cardiaco, la actividad desencadenada (ambas denominadas “arritmias no reentrantes”) y por último las secundarias al fenómeno de reentrada².

Este grupo de patologías tienen una incidencia relativamente elevada entre la población, aunque cabe destacar que no se encuentran gran variedad de estudios epidemiológicos que determinen la prevalencia de aparición de las TSV. Por otro lado, en muchas ocasiones es difícil distinguir entre fibrilaciones auriculares, aleteo auricular y el resto de TSV, pero la última evidencia científica ha estimado que la prevalencia en la población mundial es de 2,29/1.000 personas y la prevalencia española es de 2,25/1.000⁶.

Esta patología afecta mayoritariamente a la población adulta y suele requerir en la mayoría de ocasiones acudir al servicio de urgencias y al médico de atención primaria, pero en pocas veces es motivo de ingreso hospitalario dada su naturaleza benigna^2,6. Se ha determinado que las mujeres tienen el doble de riesgo de padecerlas que los hombres; además los mayores de 65 años presentan 5 veces más probabilidades de sufrirlas que la población más joven^2,6. En adición, la taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) suele presentarse de forma aislada en pacientes más jóvenes y sus síntomas se manifiestan más tempranamente. Por otro lado, las TSV representan las alteraciones del ritmo cardíaco más prevalentes en niños, ocurriendo desde 1 de cada 250 niños a 1 de cada 1000 a nivel mundial^2,6.

Hay ciertas situaciones que aumentan el automatismo cardíaco capaces de desencadenar la aparición de TSV, entre ellas el incremento de las catecolaminas, el exceso de potasio, la acidosis o fármacos agonistas del sistema simpático⁴. También pueden ser causadas por situaciones de estrés, consumo de alcohol, drogas o tabaco⁷.

Por otro lado, gran parte de las personas que sufren TSV presentan un corazón con estructura normal, aunque se estima que entre un 9-35% de ellos sufren alguna cardiopatía congénita estructural. Principalmente se asocia con el síndrome Wolff-Parkinson-White y a la anomalía que afecta a la válvula tricúspide denominada anomalía de Ebstein⁸.

A menudo el diagnóstico de las TSV es realizado en los servicios de urgencias ya que normalmente se presentan de forma aguda y con carácter urgente. Es común que los pacientes presenten síntomas característicos que sugieren la presencia de ellas antes de la determinación inicial mediante un electrocardiograma (ECG². Entre ellos se encuentran; las palpitaciones 7 rápidas con ritmo cardiaco elevado (150-200 rpm), disnea en reposo que se aumenta en caso de realizar esfuerzos, dolor torácico opresivo, sudoración, sentimiento de desmayo y síncope (más común en personas de edad avanzada) ⁽⁹⁾.

Es prioritaria la realización de una buena anamnesis, incluyendo una exploración física completa y antecedentes familiares, siendo crucial además la realización de un ECG especialmente durante el desarrollo de los síntomas. Se requiere un ECG de 12 derivaciones realizado en reposo y puede ser de utilidad la monitorización con Holter durante 24 horas ^(2,6,9). Pueden presentarse diferentes alteraciones electrocardiográficas en función del tipo de taquicardia de la que se trate ⁽²⁾. La Sociedad Española de Cardiología (SEC) planteó un algoritmo para la realización del diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de arritmias.

La TSV se puede mostrar en la práctica clínica como taquicardia de complejo QRS ancho o estrecho. Se denomina taquicardia de complejo ancho a aquella de una duración del QRS 12ms².

En su gran mayoría las TSV son benignas y no producen complicaciones a largo plazo pero a veces su abordaje es complejo ^(3,9). Su tratamiento dependerá del tipo de arritmia del que se trate, del tiempo de evolución y de la estabilidad hemodinámica del paciente¹⁰.

Las últimas recomendaciones de la AHA recomiendan el uso de maniobras vagales como primera línea de tratamiento en pacientes hemodinámicamente estables⁶. Cuando las maniobras se realizan de manera correcta pueden llegar a alcanzar una efectividad del 19 al 54%⁶. Las maniobras vagales tienen como finalidad estimular los receptores localizados en las carótidas internas y hay 3 principales; la maniobra de Valsalva, la maniobra de Valsalva modificada y masaje del seno carotídeo. Esa estimulación de los receptores crea un reflejo en el nervio vago que causa la liberación de acetilcolina, cuyo aumento de concentración produce una reducción del estímulo eléctrico a través del nodo auriculoventricular disminuyendo así la frecuencia cardiaca. La mayoría de las maniobras se pueden realizar sin riesgo a modo diagnóstico y terapéutico^2,4.

La maniobra de Valsalva modificada ha resultado ser muy efectiva con una tasa de conversión a ritmo sinusal del 43%. Se realiza en posición de semisedestación con una posterior elevación pasiva de las extremidades inferiores. Consiste en que el paciente sople en una jeringa de 10ml con la fuerza suficiente como para movilizar el émbolo de esta^2,4. Por otro lado el masaje del seno carotídeo en el cuello del paciente en posición extendida con la cabeza orientada al lado contrario al que se realiza la estimulación ⁽¹¹⁾. Debe llevarse a cabo siempre de manera unilateral y en un tiempo inferior a 5 segundos con una monitorización continua del paciente. Esta técnica esta contraindicada en pacientes con antecedentes de ictus y en pacientes que sufran soplos carotídeos^4,11.

Como terapia farmacológica se utiliza la adenosina intravenosa, un nucleósido que alarga el intervalo PR bloqueando los canales de potasio . Se considera como fármaco de primera elección y su dosis inicial en adultos es de 6mg, pudiéndose aumentar hasta 12mg infundiéndose de manera escalonada hasta alcanzar un máximo de 18mg. También se recomienda el uso de verapamilo y diltiazem, aunque su hipotensión secundaria puede en ocasiones limitar su elección, y por último se utilizan los betabloqueantes intravenosos^10,12.

En último lugar, se utiliza la cardioversión sincronizada para el tratamiento agudo de las TSV cuando la terapia farmacológica fracasa o está contraindicada. La cardioversión sincronizada es una técnica que consiste en la utilización de una descarga de energía eléctrica con la finalidad de retornar el corazón a ritmo sinusal partiendo de un ritmo anormal¹³.

Los pacientes que sufren las TSV presentan con frecuencia episodios recurrentes que alteran su vida diaria creando gran malestar entre ellos. Cuando se producen dichos episodios agudos requieren en la mayoría de las ocasiones tratamiento farmacológico inmediato por parte del personal sanitario en los servicios de urgencias.

Numerosas entidades médicas, entre ellas la SEC, respaldan la efectividad de la realización de maniobras vagales para la disminución de la frecuencia cardiaca y el manejo de las TSV². Además la AHA las considera como técnica de primera elección en el tratamiento agudo cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, no siendo necesario en muchas ocasiones una intervención invasiva posterior para su abordaje clínico¹¹.

Por todo ello, se propone un programa de salud para el mejor autocontrol y manejo de la patología, con la finalidad de disminuir el número de episodios e incluso la reducción de las visitas a urgencias de los pacientes gracias a la enseñanza de la autorrealización de maniobras vagales y formación en salud cardiovascular.

CONCLUSIONES

Las maniobras vagales se consideran un método seguro y efectivo para el tratamiento de las TSV en situaciones agudas. El uso de ellas podría reducir la necesidad de cardioversión farmacológica o física posterior e incluso la autorrealización de ellas por parte de los pacientes podría disminuir la necesidad posterior de atención médica inmediata en los servicios de urgencias.

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