AUTORES
- JJ. Sánchez Rodríguez. Facultativo Especialista en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
- Sandra Lario‐Perez. Facultativo Especialista en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
- El Mostafa El Yaqine Er Raoudi. Médico Interno Residente en Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
- Pedro Pablo Stredel Russian. Médico Interno Residente en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
- Jorge Barragán-Martínez. Médico Especialista en Medicina Digestiva. Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
- Paula Navarro Elena. Técnico Especialista en Radiodiagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico; Hospital Comarcal de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España.
RESUMEN
La ingesta de cuerpos extraños de forma intencionada se trata de una situación infrecuente, que se da principalmente en pacientes psiquiátricos y presos; con una gran repercusión clínica cuando se complica. Hasta un 20% requerirá una endoscopia diagnóstica-terapéutica, y entre un 1% y un 18% se someterá a una intervención quirúrgica urgente.
Se presenta el caso de un paciente de 38 años que acude al servicio de urgencias desde el centro penitenciario en el que se encuentra por referir la ingesta de un móvil desde hace más de una semana. El paciente se encuentra totalmente asintomático. Se confirma la ingesta de dicho cuerpo extraño mediante una radiografía de abdomen, y se realiza una endoscopia para intentar la extracción del mismo. Dadas las características del objeto no es posible su extracción endoscópica, por lo que se decide intervención quirúrgica urgente mediante laparoscopia exploradora, logrando su extracción mediante una gastrostomía. El paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta al 6º día postoperatorio.
La mayoría de las ingestas de cuerpos extraños se pueden manejar de forma conservadora ya que progresan a través del tracto digestivo sin complicaciones. Sin embargo, cuerpos extraños como el móvil del caso clínico, con un tamaño de 5cm aproximadamente, no logran entrar en el canal pilórico, por lo que es necesaria su extracción ante la alta probabilidad de complicaciones. Es importante una historia clínica exhaustiva y la realización de pruebas de imagen complementarias, para identificar la localización y características del objeto en cuestión, así como la ausencia de complicaciones; y no demorar la intervención quirúrgica urgente cuando sea necesaria.
PALABRAS CLAVE
Cuerpo extraño, móvil, ingesta, endoscopia, laparoscopia exploradora, gastrostomía.
ABSTRACT
The intentional ingestion of foreign bodies is an uncommon situation, primarily occurring in psychiatric patients and prisoners; it has significant clinical repercussions when complications arise. Up to 20% will require diagnostic-therapeutic endoscopy, and between 1% and 18% will undergo urgent surgical intervention.
We present the case of a 38-year-old patient who arrives at the emergency department from the correctional facility where he is held, reporting the ingestion of a mobile phone over a week ago. The patient is completely asymptomatic. The ingestion of the foreign body is confirmed through an abdominal X-ray, and an endoscopy is performed to attempt its extraction. Given the characteristics of the object, endoscopic extraction is not possible, so urgent surgical intervention is decided through exploratory laparoscopy, successfully extracting it via gastrotomy. The patient progresses favorably and is discharged on the 6th postoperative day.
Most foreign body ingestions can be managed conservatively as they progress through the digestive tract without complications. However, foreign bodies like the mobile phone in this clinical case, approximately 5 cm in size, do not pass through the pyloric channel, making extraction necessary due to the high likelihood of complications. A thorough medical history and complementary imaging tests are important to identify the location and characteristics of the object in question, as well as the absence of complications; and to avoid delaying urgent surgical intervention when necessary.
KEY WORDS
Foreign body, mobile phone, ingestion, endoscopy, exploratory laparoscopy, gastrotomy.
INTRODUCCIÓN
La ingesta de cuerpos extraños, ya sea de forma accidental o intencionada, se trata de un acontecimiento frecuente en la práctica clínica, principalmente en niños, ancianos, pacientes psiquiátricos y presos1.
La gran mayoría de cuerpos extraños ingeridos (hasta un 80%) pasan por el tracto digestivo y son expulsados sin necesidad de intervención. Entre un 10-20% de las ocasiones será necesaria una endoscopia, y menos del 1% requerirá una intervención quirúrgica1.
Cuando es de forma accidental, lo más frecuente en niños son cuerpos extraños inorgánicos y redondeados o romos (monedas, botones, objetos de plástico, piezas de juguetes); mientras que en los adultos son más frecuentes los orgánicos (bolos alimentos mal masticados, espinas de pescado, huesos) y prótesis dentarias2.
Un grupo especial a tener en consideración son los pacientes psiquiátricos y los presidiarios, que tienden a ingerir objetos extraños, lo cual hace menos probable la solución del proceso sin necesidad de intervención (en estos pacientes el porcentaje de intervención quirúrgica puede ascender al 18%). Los presidiarios los suelen ingerir con el objeto de no ser detenidos o para evitar un castigo, al ser llevados para atención hospitalaria3,4.
Las complicaciones de la ingesta o de la impactación del cuerpo extraño van desde la formación de úlceras por decúbito, obstrucción, perforación, sepsis o incluso formación de fístulas aortoesofágicas1.
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Paciente de 38 años, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de accidente de caza a los 15 años, que requirió resección parcial de colon descendente y colostomía en asa, con posterior cierre de la misma. Exconsumidor de cocaína desde hace 9 años. Actualmente consumo activo de cannabis de forma ocasional y OH diario (unas 10 cervezas; destilados los fines de semana). Ha estado en prisión en 3 ocasiones.
El paciente es derivado desde centro penitenciario, por ingestión hace más de una semana de un móvil, según refiere. A su llegada a urgencias niega dolor abdominal, náuseas o vómitos. Tránsito intestinal conservado. Niega fiebre u otra sintomatología.
En la exploración física presenta abdomen blando, depresible, no doloroso, cicatriz de laparotomía media supra-infraumbilical y cicatriz en flanco izquierdo de cierre de colostomía. No presenta signos de irritación peritoneal ni defensa abdominal.
Se realiza radiografía de tórax y abdomen (Fig. 1), donde se evidencian numerosos perdigones en hemiabdomen inferior y cuerpo extraño (móvil) en cámara gástrica. Se decide ingreso para observación y valorar extracción endoscópica preferente; o quirúrgica en caso de imposibilidad.
Al día siguiente se realiza endoscopia (Fig. 2 y 3): esófago sin lesiones. A nivel de cuerpo gástrico proximal en curvatura mayor se identifica móvil, de aproximadamente 5cm. No se observan lesiones en mucosa gástrica. Se moviliza con cesta y se intenta engarzar con la misma, pero el tamaño del móvil no permite introducirlo. Tras varios intentos se concluye la endoscopia, y se decide intervención quirúrgica urgente.
Se opta por realizar laparoscopia exploradora, donde se evidencian numerosas adherencias por intervenciones previas pero laxas, por lo que se puede realizar adhesiolisis por este método. Una vez liberadas se accede al cuerpo gástrico y se realiza una gastrotomía con bisturí monopolar, de unos 3-4 cm. Se localiza el cuerpo extraño (móvil) en cuerpo gástrico, asistido además por endoscopia intraoperatoria. Se logra extraer con disector laparoscópico de ángulo recto (Fig. 4), es introducido en una bolsa y se extrae por minilaparotomía supraumbilical. El aparato es entregado al Cuerpo de Policía Nacional.
El paciente presenta una evolución postoperatoria favorable, con tolerancia oral progresiva, tránsito intestinal conservado, estabilidad hemodinámica y sin evidencia de complicaciones postquirúrgicas, por lo que es dado de alta al 6º día postoperatorio en el centro penitenciario.
DISCUSIÓN
La mayoría de ingestas de cuerpos extraños (incidental o intencionada) se manejan de forma conservadora, ya que generalmente los objetos pasarán a través del tracto gastrointestinal sin incidencias5.
Sin embargo, los cuerpos extraños superiores a 2-2,5 cm de tamaño no entran en el canal pilórico; como en el caso clínico que se presenta; y los superiores a 6-10 cm de longitud no progresan a través de la curvatura del duodeno. Es por ello que deben ser retirados endoscópica o quirúrgicamente3.
En cuanto a la clínica, la mayoría son asintomáticos. Los síntomas suelen presentarse en las complicaciones, como perforación intestinal o sangrado digestivo. La impactación de los cuerpos extraños ocurre a nivel de las estrecheces fisiológicas o angulaciones (a nivel crico-faríngeo, del arco aórtico, del bronquio fuente izquierdo, del esfínter esofágico inferior, del píloro, de la válvula ileo-cecal o el ano)2.
Para el diagnóstico se suelen solicitar las siguientes pruebas complementarias1:
- Radiografía simple de abdomen: tras la ingesta de cuerpos extraños metálicos, huesos/raspas, o desconocimiento del tipo de cuerpo extraño.
- TAC: se recomienda realizar ante la sospecha de perforación u otra complicación subsidiaria de intervención quirúrgica urgente. Permite además conocer el estado de los tejidos adyacentes.
- Endoscopia: se considera la mejor opción para el diagnóstico y tratamiento de una impactación de cuerpo extraño en el tracto digestivo superior, con una tasa de éxito superior al 95% y menos del 5% de complicaciones.
Dado que hasta un 80% de los cuerpos extraños ingeridos acaban pasando de forma espontánea a lo largo de todo el tracto digestivo, la observación clínica debe plantearse en numerosos casos: pacientes asintomáticos, cuerpos extraños pequeños (<2cm de diámetro) y romos (excepto pilas e imanes). Debe indicarse al paciente que revise las heces y realizar un seguimiento con radiografías semanales para objetivar la progresión. Si pasadas 3-4 semanas no ha progresado del estómago, se deberá retirar endoscópicamente1,2.
En caso de que no sea posible la retirada endoscópica, habrá que considerar la intervención quirúrgica dada la alta probabilidad de que se produzcan complicaciones (úlcera por decúbito, perforación, obstrucción intestinal…)1,2,5. En el caso que se presenta se decidió intervención quirúrgica ante la imposibilidad de extracción endoscópica por el tamaño del objeto, el tiempo de evolución desde la ingesta superior a una semana y la ausencia de progresión del mismo.
BIBLIOGRAFÍA
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- Ariza-Fernández JL, Úbeda-Muñoz M, Redondo-Cerezo E. Extracción endoscópica de cuerpos extraños múltiples, grandes y cortantes. Transitando los límites de la endoscopia. Gastroenterología y Hepatología. 2017;40(2):95–6.
Fig. 1. Radiografía de abdomen en decúbito, donde se evidencia cuerpo extraño (móvil) en cámara gástrica y numerosos perdigones en pelvis (accidente de caza como antecedente).
Fig. 2 y 3. Imágenes endoscópicas de cuerpo extraño (móvil) en cuerpo gástrico, e intento de extracción en cesta.
Fig. 4. Extracción de cuerpo extraño (móvil) mediante gastrotomía por cirugía laparoscópica.
