Pustulosis exantemática aguda generalizada secundaria a etoricoxib. Sospecha diagnóstica desde atención primaria

AUTORES

1. Irene Ara Bielsa. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza). España.
2. Eva María Samatán Ruiz. Residente de 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de salud Oliver (Zaragoza). España.
3. Irene Rabinal Martínez. Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza). España.
4. Miguel Arquillos Domínguez. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza). España.
5. Álvaro Laborda Pascual. Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Utebo (Zaragoza). España.
6. Marina Merino Rodríguez. Residente de 2º año de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. (Zaragoza). España.

RESUMEN

La pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) es una reacción cutánea grave, generalmente inducida por fármacos, caracterizada por la aparición brusca de múltiples pústulas estériles no foliculares sobre base eritematosa, acompañadas frecuentemente de fiebre y neutrofilia. Presentamos el caso de una mujer de 70 años con gonartrosis a la que se inició tratamiento con etoricoxib, desarrollando a los pocos días un exantema pustuloso generalizado. Desde Atención Primaria se sospechó una PEAG y se realizó suspensión inmediata del fármaco y derivación hospitalaria urgente. La biopsia cutánea confirmó el diagnóstico y la evolución fue favorable tras la retirada del medicamento. Este caso destaca la importancia del reconocimiento precoz de las reacciones cutáneas graves en el primer nivel asistencial.

PALABRAS CLAVE

Pustulosis exantemática aguda generalizada, erupción por medicamentos, reacciones cutáneas graves, antiinflamatorios no esteroideos.

ABSTRACT

Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) is a severe cutaneous adverse reaction, usually drug-induced, characterized by the sudden onset of numerous sterile non-follicular pustules on an erythematous base, frequently associated with fever and neutrophilia. We report the case of a 70-year-old woman with knee osteoarthritis who started etoricoxib and developed a generalized pustular eruption a few days later. In Primary Care, AGEP was suspected, the drug was immediately discontinued, and urgent hospital referral was arranged. Skin biopsy confirmed the diagnosis, and clinical outcome was favorable after drug withdrawal. This case underlines the importance of early recognition of severe cutaneous reactions at the primary care level.

KEY WORDS

Acute generalized exanthematous pustulosis, drug eruptions, severe cutaneous adverse reactions, anti-inflammatory agents, non-steroidal.

INTRODUCCIÓN

La pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP, por sus siglas en inglés) es una reacción cutánea adversa grave, caracterizada por la aparición súbita de numerosas pústulas estériles, no foliculares, sobre una base eritematosa y edematosa. Generalmente se desencadena por medicamentos, especialmente antibióticos, aunque otros fármacos y, en raras ocasiones, infecciones o sustancias pueden ser responsables^1-3.

El cuadro clínico incluye fiebre, leucocitosis (predominantemente neutrofílica) y, en algunos casos, eosinofilia. Las pústulas suelen aparecer en las primeras 24-48 horas tras la exposición al agente causal y pueden acompañarse de síntomas sistémicos leves, como afectación renal o hepática, aunque la afectación de órganos internos es infrecuente y suele ser reversible^3-5. La mucosa puede estar involucrada, pero generalmente de forma limitada^3,5.

El diagnóstico se basa en criterios clínicos y hallazgos histopatológicos, como pústulas subcorneales o intraepidérmicas, edema papilar y presencia de neutrófilos y eosinófilos en la dermis ^1,3. El curso de la enfermedad es autolimitado, revolviéndose habitualmente en 1-2 semanas tras la suspensión del fármaco implicado, seguido de una fase de descamación^2-3,5.

El tratamiento principal consiste en retirar el agente causal y proporcionar cuidados de soporte, incluyendo emolientes y corticoides tópicos potentes. En casos graves o recalcitrantes, pueden considerarse corticoides sistémicos o inmunosupresores, aunque la mayoría de los pacientes mejoran rápidamente tras la retirada del fármaco^1,4,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia actual:

Mujer de 70 años que consulta en Atención Primaria por aparición de erupción cutánea generalizada de inicio brusco, asociada a malestar general y febrícula de 24 horas de evolución.

Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento estable con enalapril y atorvastatina, sin antecedentes dermatológicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas. Se encuentra en seguimiento por gonartrosis bilateral, motivo por el cual cinco días antes se había iniciado tratamiento con etoricoxib 90 mg/24 h ante reagudización del dolor mecánico.

La paciente refiere que, tras cuatro días de tratamiento, comenzó con enrojecimiento difuso en tronco acompañado de prurito leve. En las siguientes 24 horas, se observa la aparición progresiva de múltiples lesiones blanquecinas sobre la piel eritematosa, describiéndolas como “pequeños granitos con pus”, que se extienden rápidamente a raíz de extremidades superiores e inferiores. Asocia sensación febril (temperatura máxima domiciliaria 38 °C), astenia y discreto malestar general. Niega odinofagia, síntomas respiratorios, digestivos o urinarios, así como introducción de otros fármacos recientes. No refiere antecedentes de psoriasis ni episodios cutáneos similares previos.

Exploración física:

A su llegada a consulta presenta buen estado general, hemodinámicamente estable (TA 138/76 mmHg, FC 92 lpm) y temperatura axilar de 37,8 °C.

En la exploración dermatológica se objetiva: Eritema difuso confluente predominante en tronco y superficies proximales de extremidades, que se acompaña de múltiples pústulas milimétricas superficiales, no foliculares, de contenido blanquecino, asentadas sobre base eritematosa. Algunas lesiones muestran tendencia a la coalescencia. No se observan lesiones en diana, ampollas ni signos de desprendimiento epidérmico. No se evidencia afectación mucosa oral, ocular ni genital. No se palpan adenopatías significativas. El resto de la exploración sistémica resulta anodina.

Orientación diagnóstica y manejo:

Ante la aparición aguda de un exantema pustuloso generalizado, la presencia de fiebre y neutrofilia, y la clara relación temporal con la introducción reciente de etoricoxib, se establece la sospecha clínica de pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) secundaria a fármaco.

Se procede a la suspensión inmediata del etoricoxib, registro de sospecha de reacción adversa medicamentosa en la historia clínica y derivación urgente al Servicio de Dermatología hospitalario para confirmación diagnóstica y valoración evolutiva.

En el ámbito hospitalario se realiza analítica sanguínea urgente que muestra: Leucocitosis (15.800/µL) con neutrofilia marcada, elevación discreta de proteína C reactiva, y función renal y hepática dentro de la normalidad. También se realiza biopsia cutánea, cuyo estudio histopatológico posterior, evidencia pústulas subcórneas con infiltrado neutrofílico y edema dérmico superficial, compatible con PEAG. Los cultivos de las pústulas resultan negativos.

Tras la retirada del fármaco, la paciente presenta mejoría clínica progresiva, con descamación superficial característica a los 3–4 días y resolución completa del cuadro sin complicaciones sistémicas. Recibe tratamiento sintomático con corticoides tópicos de potencia media-alta y antihistamínicos orales. Finalmente es dada de alta tras 5 días de ingreso, con evolución favorable.

DISCUSIÓN

La pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) es una reacción cutánea adversa grave, habitualmente inducida por fármacos, incluida dentro del espectro de las Severe Cutaneous Adverse Reactions (SCAR). Se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo IVd, mediada por linfocitos T específicos frente al fármaco, que inducen liberación de citocinas quimiotácticas (principalmente IL-8), responsables del reclutamiento masivo de neutrófilos y formación de pústulas estériles^7,8.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque puede apoyarse en criterios validados. En este contexto, el grupo europeo EuroSCAR desarrolló un sistema de puntuación específico para estandarizar el diagnóstico de PEAG. Este score valora variables clínicas, analíticas e histológicas, permitiendo clasificar el caso como “definitivo”, “probable”, “posible” o “descartado”^7,8.

Entre los criterios evaluados se incluyen:

• Morfología típica de pústulas no foliculares sobre base eritematosa
• Distribución generalizada.
• Fiebre >38 °C.
• Neutrofilia >7.000/µL.
• Intervalo temporal compatible con exposición farmacológica.
• Resolución espontánea en menos de 15 días.
• Hallazgos histopatológicos característicos.

En el caso presentado, la paciente cumplía:

• Aparición aguda de múltiples pústulas no foliculares sobre eritema difuso.
• Fiebre documentada (38 °C domiciliaria).
• Neutrofilia significativa.
• Intervalo de 4–5 días desde el inicio de etoricoxib.
• Ausencia de antecedentes de psoriasis.
• Resolución progresiva tras retirada del fármaco.
• Confirmación histológica compatible.

De acuerdo con estos criterios, el caso alcanzaría una puntuación compatible con PEAG definitiva según el score EuroSCAR, lo que refuerza la validez diagnóstica.

El diagnóstico diferencial de AGEP es amplio e incluye otras reacciones cutáneas adversas graves (SCAR), dermatosis pustulosas y procesos infecciosos. La distinción se basa en características clínicas, temporales, histológicas y de laboratorio específicas.

Principales diagnósticos diferenciales:

• Psoriasis pustulosa generalizada (GPP): La distinción entre AGEP y GPP ha sido históricamente desafiante. Estudios recientes sugieren que AGEP podría ser una variante inducida por fármacos de GPP, compartiendo perfiles transcriptómicos e histopatológicos casi idénticos⁹. Sin embargo, clínicamente se diferencian por: AGEP tiene inicio hiperagudo (24-48 horas tras exposición al fármaco), resolución rápida (1-2 semanas tras retirar el fármaco), y afectación mucosa ocasional (menos del 20%)^4,10. GPP tiende a ser recurrente sin reexposición farmacológica, tiene un curso más prolongado, y la GPP no inducida por fármacos muestra mayor expresión de genes relacionados con Th17 y mayor recuento de neutrófilos. Histológicamente, AGEP presenta mayor infiltrado eosinofílico, más queratinocitos necróticos, infiltrados dérmicos mixtos más prominentes, y ausencia de vasos dilatados tortuosos característicos de la psoriasis^10,12.

• Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica (SJS/TEN): Se distingue por afectación mucosa grave y hemorrágica (presente en >90% de los casos), signo de Nikolsky positivo con desprendimiento epidérmico de espesor completo, y ausencia de pústulas verdaderas^10,13. El período de latencia es similar (días a semanas), pero SJS/TEN evoluciona hacia necrosis epidérmica extensa, mientras que AGEP muestra pústulas estériles superficiales con descamación posterior¹³.

• Síndrome DRESS: Presenta un período de latencia más prolongado (2-8 semanas versus 2-11 días en AGEP), eosinofilia marcada y persistente, afectación visceral significativa (hepatitis, nefritis), y curso prolongado (semanas a meses)¹³. GEP tiene predominio de neutrofilia (85%), aunque puede haber eosinofilia en el 52% de los casos ³.DRESS parcialmente no presenta pústulas verdaderas, sino erupción maculopapular o eritrodérmica¹³.

• Pustulosis subcórnea (Sneddon-Wilkinson): Enfermedad crónica recurrente con pústulas superficiales, sin fiebre ni leucocitosis, y sin relación con fármacos².

• Infecciones pustulosas (impétigo, foliculitis bacteriana): Las pústulas son foliculares, los cultivos son positivos, y no hay historia de exposición farmacológica reciente ².

Características diagnósticas claves de AGEP

Clínicas: Inicio hiperagudo (típicamente 24-48 horas, mediana de 3 días tras inicio del fármaco), con numerosas pústulas estériles no foliculares sobre eritema edematoso, predominio en pliegues (axilas, ingles), tronco y extremidades superiores^3,4,10. Fiebre en aproximadamente el 50% de los casos documentados (aunque puede ser más frecuente si se incluyen informes subjetivos)³.

Laboratorio: Neutrofilia en 85% de los casos, eosinofilia en 52%^1,3. La eosinofilia, especialmente dentro de los microabscesos, favorece la pustulosis inducida por fármacos sobre GPP¹².

Histopatología: Pústulas subcorneales o intraepidérmicas con infiltrado neutrofílico, edema dérmico papilar, presencia de eosinófilos y queratinocitos necróticos ^1,2,10. La presencia de células dendríticas plasmocitoides (CD123+) y expresión de MxA en infiltrado dérmico favorece la psoriasis pustulosa sobre AGEP¹².

Evolución: Resolución rápida (1-2 semanas) tras retirada del fármaco, seguida de descamación característica^10,13. La recurrencia sin reexposición farmacológica es el signo más confiable para rechazar AGEP y considerar GPP¹⁰.

La biopsia cutánea es fundamental para confirmar el diagnóstico y excluir diferenciales, especialmente pénfigo mediante inmunofluorescencia directa si hay duda clínica^2,13,14.

CONCLUSIÓN

La pustulosis exantemática aguda generalizada es una reacción cutánea grave, habitualmente inducida por fármacos, que puede identificarse desde Atención Primaria mediante una adecuada anamnesis y exploración clínica. La retirada precoz del medicamento responsable es la medida terapéutica fundamental y condiciona un pronóstico favorable. El reconocimiento temprano y la derivación adecuada son esenciales para evitar complicaciones.

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ANEXOS

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