Cáncer de vejiga: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento

AUTORES

1. Patricia López Llorente. Servicio de Urología Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Martínez de Lagos Peña. Servicio de Medicina Interna Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Cristina de Diego Ramos. Servicio de Neumología Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Laura Torralba García. Servicio de Neumología Hospital Ernest Lluch. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El cáncer de vejiga es una enfermedad oncológica que se origina en las células de la vejiga, el órgano que almacena la orina. Es uno de los tipos más comunes de cáncer del tracto urinario y se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. La mayoría de los casos son carcinoma de células transicionales, que se desarrolla en las células que recubren la vejiga.

Los síntomas del cáncer de vejiga pueden incluir hematuria (sangre en la orina), que es el signo más común, así como dolor al orinar, necesidad frecuente de orinar y dolor en la parte baja de la espalda. Estos síntomas pueden ser similares a los de otras afecciones urinarias, lo que puede dificultar el diagnóstico temprano.
Los factores de riesgo asociados con el cáncer de vejiga incluyen el tabaquismo, que es el principal factor de riesgo, así como la exposición a ciertos productos químicos industriales, antecedentes familiares de cáncer de vejiga y ciertas infecciones crónicas de la vejiga. La edad también juega un papel importante, ya que la mayoría de los casos se diagnostican en personas mayores de 55 años.

El diagnóstico del cáncer de vejiga generalmente implica una combinación de pruebas, como la cistoscopia, donde se utiliza un tubo delgado con una cámara para examinar el interior de la vejiga, y biopsias para confirmar la presencia de células cancerosas.

El tratamiento varía según la etapa del cáncer y puede incluir cirugía para extirpar tumores, terapia intravesical (medicamentos administrados directamente en la vejiga), quimioterapia y radioterapia. La detección temprana es crucial para mejorar las tasas de supervivencia, por lo que es importante que las personas estén atentas a los síntomas y busquen atención médica si los experimentan.

PALABRAS CLAVE

Vejiga urinaria, neoplasias de la vejiga urinaria, resección transuretral de la vejiga.

ABSTRACT

Bladder cancer is an oncological disease that originates in the cells of the bladder, the organ that stores urine. It is one of the most common types of cancer in the urinary tract and occurs more frequently in men than in women. The majority of cases are transitional cell carcinoma, which develops in the cells that line the bladder.

Symptoms of bladder cancer may include hematuria (blood in the urine), which is the most common sign, as well as pain during urination, frequent urination, and pain in the lower back. These symptoms can be similar to those of other urinary conditions, which can complicate early diagnosis.

Risk factors associated with bladder cancer include smoking, which is the primary risk factor, as well as exposure to certain industrial chemicals, a family history of bladder cancer, and certain chronic bladder infections. Age also plays an important role, as most cases are diagnosed in individuals over 55 years old.

The diagnosis of bladder cancer typically involves a combination of tests, such as cystoscopy, where a thin tube with a camera is used to examine the inside of the bladder, and biopsies to confirm the presence of cancerous cells.

Treatment varies depending on the stage of cancer and may include surgery to remove tumors, intravesical therapy (medications administered directly into the bladder), chemotherapy, and radiation therapy. Early detection is crucial for improving survival rates, so it is important for individuals to be aware of the symptoms and seek medical attention if they experience them.

KEY WORDS

Urinary bladder, bladder cancer, transurethral resection of bladder.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de vejiga (CV) es el 7º tumor más diagnosticado en hombres y el 10º considerando ambos sexos. Es más frecuente en varones. El 90% corresponden a carcinomas de origen urotelial (aquellos que derivan de células transicionales del urotelio) y representan el segundo tumor urológico más frecuente, después del cáncer de próstata. El principal síntoma de este tipo de tumores es la hematuria macroscópica monosintomática, es decir, sangrado en la orina como único síntoma. El diagnóstico definitivo es histopatológico y se realiza mediante una resección transuretral (RTU) de vejiga. El CV tiene un amplio espectro clínico, ya que va desde los tumores no invasivos, que pueden manejarse con RTU y tratamientos endovesicales, hasta lesiones invasivas que requieren tratamientos más agresivos como son la cistectomía radical con linfadenectomía, la quimioterapia o la radioterapia, e incluso en algunos casos, la combinación de estas técnicas^1,2.

EPIDEMIOLOGÍA:

El cáncer de vejiga (CV) es el 7º tumor más diagnosticado en hombres y el 10º considerando ambos sexos. A nivel mundial afecta a 9,5/100.000 personas/año en hombres y 2,4/100.000 personas/año en mujeres. En el mundo, la mortalidad por 100.000 casos al año sería de 3.3 en hombres y 0.86 en mujeres. Las ratios de mortalidad varían mucho entre los diferentes países, en función de los diferentes factores de riesgo, la capacidad de diagnóstico o los distintos tratamientos que se llevan a cabo. La ratio de mortalidad está disminuyendo en algunos países, probablemente debido a la concienciación sobre la disminución del impacto de los factores de riesgo.

Aproximadamente el 75% de los pacientes con CV presentan un tumor confinado en mucosa vesical (Ta, CIS) o submucosa (T1); en pacientes jóvenes (<40 años), ese porcentaje es incluso mayor. Pacientes con tumores Ta, T1 y CIS tienen mayor supervivencia que los tumores T2-T4, aquellos que infiltran capas más allá de la muscular propia de la vejiga^2,3.

ETIOLOGÍA:

El cáncer de vejiga se sabe que está asociado a numerosos factores de riesgo:

• TABACO:

Es el factor de riesgo más importante para el cáncer de vejiga, aproximadamente el 50% de los casos están relacionados con el mismo. El riesgo de cáncer de vejiga aumenta en función de la intensidad y el tiempo que el paciente ha estado expuesto al tabaco. Vapeadores no se han demostrado a día de hoy asociados a este tipo de tumor. Ya no solo fumar incrementa el riesgo de padecer este tumor, si no que la exposición al humo del tabaco también es un factor de riesgo⁵.

• EXPOSICIÓN OCUPACIONAL:

La exposición a aminas aromáticas, hidrocarburos policíclicos aromáticos e hidrocarburos clorados es el segundo factor de riesgo más importante en el cáncer de vejiga, llevándose el 10% de los casos. Esta exposición ocurre sobre todo en plantas industriales que trabajan con pintura, tejidos, metales y productos derivados del petróleo. Estos riesgos han sido reducidos con el avance de la industria dirigidos a proteger a los trabajadores, hoy en día los trabajadores químicos no tienen mayor riesgo que la población general. Últimamente se ha añadido también como factor de riesgo la exposición a diésel de forma mantenida⁶.

• GENÉTICA:

La historia familiar de cáncer de vejiga parece tener un impacto muy limitado. A día de hoy no se considera que existan alteraciones genéticas relevantes relacionadas con el CV. Puede relacionarse de algún modo, aunque limitado, entre familiares de primer y segundo grado, sin llegar a ser esta relación relevante.

• HÁBITOS DIETÉTICOS:

Se ha observado que tienen un impacto limitado sobre el desarrollo de CV. El impacto de los flavonoides se ha interpretado como protector. La dieta mediterránea se ha relacionado con una reducción del riesgo de CV, así como el consumo de frutas y verduras. Dietas ricas en grasas e hígado han demostrado aumentar el riesgo de CV.

• OTROS:

El impacto de factores metabólicos (obesidad, tensión arterial, glucosa, colesterol, TG) no se ha demostrado todavía sobre el CV. Sin embargo, los datos dicen que altos niveles circulantes de vitamina D se asocian con una disminución del riesgo del mismo².

La esquistosomiasis (infección causada por parásitos, endémica de países africanos) se relaciona con un aumento de riesgo significativo de aparición de este tipo de tumores².

La exposición a radiación pélvica aumenta el riesgo de CV. En un estudio retrospectivo en el que se analizaba a pacientes con cáncer de próstata localizado tratados con radioterapia (RT) externa se veía una asociación en el desarrollo posterior de un segundo tumor primario vesical. Es por ello que habrá que prestar especial atención a aquellos pacientes con antecedentes de cáncer de próstata tratados con RT que comienzan a presentar, unos años después, hematuria macroscópica monosintomática⁷.

DIAGNÓSTICO:

Para comenzar a valorar el diagnóstico del paciente es importante realizar una correcta historia clínica comenzando con una buena anamnesis. La mayoría de los pacientes comentarán que padecen hematuria macroscópica monosintomática, es decir, aparición de sangrado en la orina sin estar esté relacionado con infecciones u otras patologías. Otra sintomatología frecuente dentro de los pacientes que padecen CV es la irritación vesical con la consecuente disuria y clínica miccional⁸.

Una vez tenemos la sospecha de probable lesión tumoral vesical por la clínica que relata el paciente, conviene comenzar la orientación diagnóstica mediante la realización de una prueba de imagen. De inicio solicitamos una ecografía de aparato urinario ya que tiene una sensibilidad moderada para detectar masas renales, detectar ectasia renal y visualizar masas endoluminales en la vejiga⁹. La imagen que veríamos durante la realización de una ecografía en la que sospechamos una lesión vesical sería la que observamos en la imagen 1. Si bien es cierto que la ecografía de aparato urinario nos sirve en gran medida para orientar el diagnóstico, no nos dará un diagnóstico definitivo, dado que no distingue la naturaleza de las lesiones. Para confirmar la sospecha, se le solicitará al paciente, en el menor tiempo posible, la realización de una prueba conocida como cistoscopia, imagen 2. Esta consiste en la visualización directa de la vejiga a través de una cámara introducida por canal uretral, esta prueba, además de visualizar, nos permite coger muestra de las lesiones sospechosas si es que así lo considerásemos necesario².

El diagnóstico se acompaña también de las citologías de orina, consisten en la recogida de orina para evaluar las posibles alteraciones celulares que puedan existir en el urotelio. El principal problema de las mismas es que solo poseen especificidad elevada para diagnosticar tumores de un grado de malignidad elevado, por lo que, dada su baja sensibilidad y especificidad en la detección de tumores de bajo grado, estos últimos podrían pasar desapercibidos. Es por ello que, sobre todo, debemos utilizarlas en el seguimiento de pacientes diagnosticados de tumores vesicales de alto grado de malignidad^10-12.

La tomografía computarizada (TC) nos permite, no solo valorar la presencia de tumor vesical, sino además la existencia coetánea de extensión extravesical o afectación de otros órganos. Lo solicitaremos siempre que nos encontremos ante tumores de vejiga de alto grado de malignidad dada la posibilidad de estos de metastatizar y expandirse hacia el tracto urinario superior, es por ello que será una prueba esencial en el seguimiento de los tumores de riesgo intermedio y elevado de malignidad. En tumores de bajo grado de malignidad no sería necesario solicitarlos salvo casos en que la clínica nos hiciese sospechar de un tumor de localización extravesical^2,13.

La resonancia magnética (RMN) todavía no se ha establecido como un pilar diagnóstico dentro de estos tumores vesicales, sin embargo, resulta útil para valorar la invasión muscular vesical, dato fundamental para diagnosticar entre aquellos tumores no invasivos, limitados en la lámina propia vesical, o invasivos, que penetran en capas vesicales más profundas y por tanto tienen más probabilidades de metastatizar y extenderse por el organismo. Actualmente se está implementando un nuevo sistema diagnóstico (VI-RADS) similar al utilizado para evaluar la sospecha de cáncer de próstata¹⁴.

TRATAMIENTO:

El diagnóstico definitivo del tumor vesical siempre se debe realizar mediante el análisis anatomopatológico de la lesión. Es por ello que realizamos en el mismo acto el diagnóstico y el tratamiento, ya que para obtener la pieza quirúrgica realizaremos un procedimiento llamado resección transuretral (RTU) de vejiga, imagen 3, el cual consiste en mediante el uso de energía (ya sea esta monopolar o bipolar) se extrae la pieza y se envía a analizar¹⁵.

Una vez extraída la pieza, el laboratorio de anatomía patológica tardará alrededor de un mes en confirmar el diagnóstico e indicarnos a su vez la gravedad del tumor; ya que como explicamos al inicio del artículo, distinguimos entre aquellos tumores vesicales que se limitan a capas superficiales de la vejiga (cáncer vesical no músculo invasivo) y aquellos que penetran en dichas capas y por ello tienen peor supervivencia y mayor probabilidad de metástasis (cáncer vesical músculo invasivo); conviene distinguir entre estas dos categorías dado que el tratamiento de los mismos será muy diferente².

En el caso de que el tumor vesical se clasifique dentro del grupo superficial, podríamos considerarlo como tratado tras la realización de la RTU vesical, pero el grado patológico de malignidad nos marcará si debemos añadir otras terapias posteriores. En el caso de los tumores superficiales de bajo grado, no sería necesario añadir más propuestas al tratamiento, se consideraría el tumor erradicado y el paciente entraría en un ciclo de seguimiento que duraría en torno a diez años. En el caso de aquellos que, aun siendo superficiales, se consideran de un mayor grado patológico, requerirán terapias adicionales intravesicales, es decir, que actúen a nivel local. Entre estas terapias encontramos el uso de quimioterapia intravesical, la mitomicina es hoy en día la mayormente empleada; o inmunoterapia intravesical, en este caso el bacilo inactivo de la tuberculosis (BCG); el empleo de una u otra terapia vendrá determinado por las características tumorales¹⁶.

En el caso de que nos encontramos ante un tumor que invade capas profundas de la vejiga, el pronóstico es mucho peor, ya que estos reducen la supervivencia y aumentan encarecidamente la probabilidad de metastatizar, por lo que el tratamiento deberá ser más agresivo². La cistoprostatectomía con derivación ileal es el tratamiento de elección, esta consiste en extirpar (ya sea mediante cirugía abierta o laparoscópica) la vejiga y la próstata, y generar, con un asa de intestino delgado, un nuevo reservorio que haga las funciones de la vejiga siendo allí donde desembocarán los uréteres, imagen 4. No en todos los casos se podrá llevar a cabo este tratamiento, ya que el paciente debe cumplir una serie de características que indiquen que va a poder sobrellevar una intervención de tal magnitud; por lo que en ocasiones se opta por otras medidas no quirúrgicas como son la quimioterapia o la radioterapia¹⁷.

SEGUIMIENTO:

Desde el momento en que a un paciente se le diagnostica de tumor vesical, una vez tratada la enfermedad, va a entrar este en un programa de seguimiento que requerirá varias visitas anuales con el urólogo. En esta serie de visitas se podrá esperar la realización de una serie de pruebas, entre ellas: cistoscopia, ecografía de aparato urinario, TC urografía, citologías de orina y análisis de orina².

Se realiza un seguimiento exhaustivo de estos pacientes dado que se ha demostrado que estos tumores tienen un alto porcentaje de recidivas, y cada una de estas recidivas deberá ser tratada correctamente. También como justificación de este seguimiento tan exhaustivo, se puede comentar que mediante el mismo se ha conseguido aumentar la supervivencia de los pacientes, y es que ante una recidiva, se detecta en un bajo grado, antes del inicio de los síntomas, que no como lo detectaremos avanzado en el caso de no realizar una vigilancia exhaustiva¹⁸.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Imagen 1: detección ecográfica de tumor vesical

Imagen 2: detección por cistoscopia de tumor vesical

Imagen 3: RTU de lesión tumoral en vejiga

Imagen 4: cistoprostatectomía radical con generación de reservorio ileal