Actuación de enfermería en la prevención del pie diabético

AUTORES

1. Paola Medrano Medrano. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Beatriz Vives Bermudez. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Beatriz Lou Argiles. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Lorena Auria Soro. Enfermera atención continuada Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
5. Natalia Moriche Conde. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
6. ⁠Yaiza Bordonaba García. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

La Diabetes Mellitus (DM) en la actualidad se está cobrando un gran protagonismo, siendo una de las enfermedades que más crece en nuestro país. Una de las principales patologías asociadas es el Pie Diabético (PD). El PD es la complicación crónica de la DM más sencilla y de fácil prevención.

Para poder abarcar la prevención del PD en pacientes con DM contamos primero con una prevención primaria destacando la detección temprana y educación sobre los factores de riesgo (inspección de los pies en cada consulta comprobando el sistema vascular, neurológico y biomecánico, especial atención a uñas y callos, uso de calzado cerrado, no caminar descalzo, uso de calcetines, ejercicio físico supervisado, etc.). En la prevención secundaria explicaremos un manejo adecuado de la úlcera, evitando la presión, hacer un desbridamiento correcto, uso de medicación si fuera necesario, mejorar el flujo vascular con el fin de evitar la progresión de la lesión y corregir los factores desencadenantes, con una especial atención al control glucémico. Y para finalizar la prevención terciaria, donde el fin es evitar la amputación y/o discapacidad, en el caso que se diera alguna de estas dos opciones, la importancia en la intervención del equipo multidisciplinar incluyendo psicólogos y expertos en rehabilitaciones.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, pie diabético, diabetes mellitus, prevención, úlcera.

ABSTRACT

Diabetes Mellitus (DM) is currently gaining prominence, being one of the fastest growing diseases in our country. One of the main associated pathologies is Diabetic Foot (PD). PD is the simplest and easily preventable chronic complication of DM. In order to cover the prevention of PD in patients with DM, we first have primary prevention, emphasizing early detection and education on risk factors (inspection of the feet in each consultation, checking the vascular, neurological and biomechanical system, special attention to nails and calluses, use of closed shoes, not walking barefoot, use of socks, supervised physical exercise, etc.). In secondary prevention, we will imply adequate management of the ulcer, avoiding pressure, correct debridement, use of medication if necessary, improving vascular flow in order to prevent the progression of the lesion and correcting the triggering factors, with a special attention to glycaemic control. Finally, tertiary prevention, where the aim is to avoid amputation and/or disability, in the event that one of these two options occurs, the importance of the intervention of the multidisciplinary team including psychologists and rehabilitation experts.

KEY WORDS

Nursing, diabetic foot, diabetes mellitus, prevention, ulcer.

DESARROLLO DEL TEMA  

La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades más frecuentes del siglo XXI a nivel mundial. Se estima que su prevalencia en nuestro país oscila entre el 4 y el 6% de la población¹.

Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo de sufrir una amputación de miembro inferior que una persona sin diabetes. En un 85% de los casos, este mayor riesgo está motivado por la presencia de una úlcera o lesión previa, asociado a neuropatía con o sin enfermedad arterial periférica, conociéndose a esta situación como Pie Diabético (PD) ^2,3,4.

A pesar de que la epidemiología del PD es todavía desconocida ya que engloba distintos procesos patológicos, aproximadamente un 15% de los pacientes con diabetes desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna en el transcurso de la enfermedad, afectando con mayor frecuencia a la población de 45-65 años^1,5.

La gangrena en estos pacientes es mucho más frecuente que en la población general, por lo que supone un grave problema de salud pública actual. El PD afectará a la actividad social, laboral y familiar del paciente y supone un elevado coste, tanto para la familia como para el enfermo y el sistema de salud. Hasta un 10% de los casos que presentan problemas en los pies requieren largos ingresos hospitalarios o la amputación de la extremidad afectada^1,5.

Según la Organización Mundial de la Salud, el concepto de pie diabético comprende la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores.

La posibilidad de desarrollar el PD viene dada por varios factores. Dichos factores se pueden clasificar según la alteración que producen en el paciente. Es decir, los factores predisponentes que son aquellos que en un enfermo diabético van a ocasionar un riesgo de sufrir una lesión, los desencadenantes, aquellos que hacen debutar la lesión, y los agravantes, aquellos que van a facilitar la aparición de complicaciones y un retraso de la cicatrización. Entre los factores predisponentes se encuentran la neuropatía diabética, la macroangiopatía, la microangiopatía y la calcificación de la capa media arterial o esclerosis de Mönckeberg. Los factores desencadenantes se pueden clasificar en extrínsecos e intrínsecos. Los de origen extrínseco están formados por los de causa mecánica como por ejemplo un mal ajuste de los zapatos, los de causa térmica, al poner en contacto el pie con agua a elevada temperatura o cerca de una toma de calor, o por causa química por el uso inadecuado de agentes queratolíticos como puede ser el ácido salicílico. Los factores de origen intrínseco son aquellos que incluyen cualquier deformidad en el pie como por ejemplo los dedos en martillo o en garra, hallux valgus o cualquier limitación en la movilidad articular. Estos factores van a producir un aumento de la presión plantar en una zona, ocasionando la formación de callosidades que pueden derivar en lesiones. Una vez que se ha instalado el daño tisular, como es la úlcera o la necrosis, pasan a actuar los factores agravantes entre los que se encuentran la infección y la isquemia. Ambos van a provocar un daño mayor al retrasar la cicatrización⁶.

El llamado PD es por tanto el resultado de la coexistencia de neuropatía, vasculopatía e infección que puede progresar a situaciones tan graves como la gangrena. Constituye, por tanto, una importante causa de morbimortalidad⁵.

La neuropatía diabética incluye la pérdida motora, de sensibilidad y la afección autónoma, dando lugar a deformidades articulares produciendo un cambio de presión sobre la superficie plantar, estimulando la formación de callosidades^5,6.

La enfermedad vascular periférica induce a la isquemia. El sistema circulatorio periférico de los pacientes diabéticos con frecuencia está afectado; sus arterias están calcificadas y, por tanto, son más rígidas y menos elásticas⁵.

En la mayoría de los casos la aplicación de la terapia adecuada viene determinada por el tipo de lesión y su gravedad; de ahí la importancia de establecer una clasificación.

La clasificación de Meggitt-Wagner es el sistema de estadiaje de lesiones de pie diabético más conocido. Fue descrita por primera vez en 1976 por Meggitt pero fue popularizada por Wagner en 1981. Este sistema consiste en la utilización de 6 categorías o grados que abarcan desde la no lesión, hasta la gangrena extensa (Tabla 1)^5,7.

Cada grado describe un tipo de lesión. Los tres primeros grados recogen destacan la profundidad, el cuarto la infección y los dos últimos incluyen la enfermedad vascular. Además, en la clasificación se incluyen para cada uno de los grados una serie de características (Figura 1)^5,7.

Esta clasificación tiene una muy buena correlación con la morbimortalidad y el porcentaje de amputaciones, que aumentan conforme se eleva el grado; sin embargo, no informa de la etiopatogenia de las lesiones ⁵.

Únicamente un diagnóstico certero conducirá a mejorar los resultados y disminuir las posibles complicaciones. La secuencia correcta a seguir ha de comenzar con una buena anamnesis, y se ha de completar con una inspección y una exploración física adecuadas; con todo ello se pretende detectar el «pie de riesgo».

El abordaje de enfermería constará de^1,5,8:

1. Recepción y toma de datos del paciente diagnosticado de DM. Esto se empezará a llevar a cabo desde el mismo momento que el paciente sea diagnosticado.
2. Valoración de enfermería: Antecedentes de interés: diabetes, peso, talla, tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas, ejercicio, hipertensión, problemas cardíacos, de visión, renales, óseos, de movilidad; historia previa de úlceras. Signos y síntomas: sensación de hormigueo y acorchamiento en los pies, dolor de piernas al andar, inflamación de las piernas, sudores.
3. Valoración de las necesidades de enfermería.
4. Exploración. Se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, úlceras. De forma global, se debe prestar atención a la higiene y el cuidado de los pies (la hidratación, el corte de las uñas, etc.), calcetines y calzado, para comprobar que éste sea apropiado y la presencia o no de infección. A continuación, se realiza el cálculo del índice tobillo-brazo, o índice YAO, que consiste en calcular el cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la presión arterial sistémica en el brazo. Si el índice tobillo-brazo es superior a 0,9 se asocia al desarrollo de enfermedad arterial periférica.
5. La anamnesis y la inspección de los pies se hará en cada visita programada, con un mínimo de una vez al año. Ha de incluirse una valoración neurológica y vascular del pie diabético de forma anual. En cada visita se ha de preguntar al paciente sobre la posible presencia de síntomas de neuropatía periférica, posibles síntomas de enfermedad vascular periférica y sobre la existencia de otros factores de riesgo modificables⁵.

Recomendaciones para la prevención y cuidado del pie diabético^4,5.

• Revisar todos los días los pies para detectar posibles cortes, enrojecimiento, hinchazón, llagas, ampollas, durezas o cualquier otro cambio en la piel o las uñas.
• Lavar los pies todos los días con agua tibia, nunca con agua caliente, para evitar quemaduras. Secar los pies a toques y minuciosamente entre los dedos.  Aplicar crema en la parte superior e inferior del pie, pero no entre los dedos, ya que hay riesgo de desencadenar una infección.
• Nunca andar descalzo ni si quiera dentro de casa. Siempre usar zapatos y calcetines. Es conveniente elegir zapatos de cuero blando, que se ajusten bien y protejan los pies.
• Usar zapatos de su número, ni más grandes ni más pequeños. A la hora de comprar zapatos nuevos, es aconsejable probarlos al final del día, ya que los pies tienden a estar más hinchados.
• Los zapatos nuevos se han de comenzar a utilizar de forma lenta y progresiva. Se debe cambiar de zapatos durante el día para aliviar las zonas de presión, e incluso probar con calzado de deporte para el uso cotidiano. Si hay problemas de ajuste o alteraciones en la estática del pie, hay que utilizar dispositivos de ortopedia para resolverlos. Cada vez que se ponga el calzado es importante revisarlo por dentro para asegurarse de que el forro interno esté suave y liso y que no haya objetos en su interior.
• Cortar las uñas de los pies en línea recta y alisar suavemente los bordes afilados con una lima de uñas. No eliminar los callos sin la ayuda de un profesional. Evitar comprar productos de venta libre para la eliminación de callos, ya que sus fórmulas suelen ser muy agresivas y podría producir quemaduras.
• Acudir a la revisión anual con su médico para realizar un examen completo.
• Evitar el sedentarismo, elevar las extremidades inferiores si fuera prolongada. Y realizar movimientos articulares de los dedos de los pies.
• Realizar actividad física de bajo riesgo de lesión en las extremidades inferiores, pero sobre todo en los pies, como caminar, ir en bicicleta o nadar. Y supervisado por un profesional.
• Tener una alimentación equilibrada y saludable, controlando los niveles de glucosa en sangre.
• Evitar el consumo de drogas, tabaco y alcohol.

CONCLUSIONES

Los elementos básicos para determinar una adecuada política de prevención de úlceras en el paciente diabético son el control de factores de riesgo, la identificación del pie de alto riesgo y la educación de que el paciente adopte de forma habitual y sistemática las normas elementales para el cuidado de los pies.

La importancia de la figura enfermera en estos pacientes es primordial para poder realizar un estudio anual completo y prevenir posibles afecciones o curar las ya presentes. Realizar una correcta anamnesis y exploración para un diagnóstico certero.

El autocuidado y autonomía del paciente es el objetivo del personal sanitario para poder identificar posibles peligros. Ofreciendo las herramientas necesarias para el paciente y resolviendo las dudas que se le presenten.

En la actualidad el número de pacientes diabéticos está aumentando de una forma exponencial, y con ello los casos de pie diabético, por lo que resulta necesario ampliar los conocimientos dirigidos tanto a personal sanitario como a paciente para prevenir las posibles complicaciones y tratar las que ya estén presentes de la forma más óptima y efectiva posible, alcanzando una mejora en la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Clasificación Escala de Wagner-Merrit (1981).

Figura 1. Grados de lesión en el pie diabético.