Enfermería

Aplicación del algoritmo XABCDE en un incidente con múltiples víctimas: manejo extrahospitalario de un paciente politraumatizado tras un atropello de alta energía. A propósito de un caso clínico

1 septiembre 2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.18.11.001

AUTORES

Lucía Cantón Ramos. Enfermera. Complejo Asistencial Universitario de León. Castilla y León, León, España.
Sofía Ramos del Rey. Enfermera. Complejo Asistencial Universitario de León. León, Castilla y León, España.

RESUMEN

La hemorragia exanguinante constituye una de las principales causas de mortalidad potencialmente prevenible en el paciente con traumatismo grave. El algoritmo XABCDE modifica la secuencia tradicional de valoración primaria al priorizar el control inmediato de las hemorragias catastróficas. Su aplicación adquiere especial complejidad en los incidentes con múltiples víctimas, donde la atención individual debe integrarse con el triaje, la coordinación interprofesional y la gestión de los recursos disponibles.

Se presenta el caso clínico anonimizado de un adulto joven implicado en un incidente con múltiples víctimas tras un atropello de alta energía ocurrido durante horario nocturno en una carretera secundaria.

El paciente presentaba amputación traumática infracondílea del miembro inferior izquierdo con hemorragia arterial masiva, shock hemorrágico profundo, compromiso respiratorio, sospecha de neumotórax a tensión y traumatismo craneoencefálico grave. La asistencia extrahospitalaria se desarrolló siguiendo el algoritmo XABCDE, realizándose control hemorrágico mediante torniquete y empaquetamiento de la herida, manejo avanzado de la vía aérea, descompresión torácica, reanimación con control de daños, estabilización pélvica y traslado urgente mediante helicóptero sanitario.

Tras la valoración hospitalaria, el paciente fue intervenido quirúrgicamente e ingresó posteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos, sobreviviendo al episodio traumático con la amputación del miembro inferior izquierdo como principal secuela funcional.

La aplicación sistemática del algoritmo XABCDE permitió priorizar las amenazas vitales y organizar las intervenciones realizadas durante la asistencia extrahospitalaria. El caso pone de manifiesto la relevancia del triaje, la reevaluación continua, el razonamiento clínico enfermero y la coordinación multidisciplinar en la atención al paciente politraumatizado grave dentro de un incidente con múltiples víctimas.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo múltiple, atención prehospitalaria, hemorragia, triaje, enfermería de urgencia.

ABSTRACT

Exsanguinating haemorrhage is one of the leading potentially preventable causes of death in patients with severe trauma. The XABCDE algorithm modifies the traditional primary assessment sequence by prioritising the immediate control of catastrophic bleeding. Its application becomes particularly complex in multiple-casualty incidents, where individual care must be integrated with triage, interprofessional coordination and appropriate allocation of available resources.

We report the anonymised case of a young adult involved in a multiple-casualty incident after a high-energy pedestrian collision on a secondary road at night. The patient presented with a traumatic below-knee amputation of the left lower limb associated with massive arterial haemorrhage, profound haemorrhagic shock, respiratory compromise, suspected tension pneumothorax and severe traumatic brain injury. Prehospital care was carried out following the XABCDE algorithm, including haemorrhage control with tourniquet application and wound packing, advanced airway management, emergency chest decompression, damage-control resuscitation, pelvic stabilisation and urgent helicopter transfer. Following hospital assessment, the patient underwent emergency surgery and was subsequently admitted to the Intensive Care Unit, surviving the traumatic event with left lower-limb amputation as the main functional sequela.

Systematic application of the XABCDE algorithm made it possible to prioritise life-threatening injuries and organise the interventions performed during prehospital care. This case highlights the importance of triage, continuous reassessment, nursing clinical reasoning and multidisciplinary coordination in the management of severe polytrauma within a multiple-casualty incident.

KEY WORDS

Multiple trauma, prehospital care, hemorrhage, triage, emergency nursing.

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos derivados de los accidentes de tráfico constituyen un importante problema de salud pública debido a su elevada morbimortalidad, la discapacidad asociada y su repercusión sociosanitaria.

Dentro de este contexto, los peatones representan uno de los grupos más vulnerables, especialmente cuando se ven implicados en mecanismos de alta energía capaces de producir lesiones multisistémicas graves¹.

La atención inicial al paciente politraumatizado exige una valoración sistemática, rápida y orientada a identificar y tratar de forma inmediata aquellas lesiones que comprometen la vida. En el ámbito extrahospitalario, esta asistencia presenta una complejidad añadida, ya que debe desarrollarse en escenarios frecuentemente hostiles y bajo condicionantes como la seguridad de la escena, las características del mecanismo lesional, la disponibilidad de recursos, las condiciones ambientales y la necesidad de realizar un traslado precoz a un centro con capacidad para proporcionar tratamiento definitivo.

La valoración primaria del paciente traumatizado se ha estructurado tradicionalmente mediante el algoritmo ABCDE, basado en la evaluación secuencial de la vía aérea, la respiración, la circulación, el estado neurológico y la exposición. Sin embargo, la relevancia de la hemorragia masiva como causa de mortalidad potencialmente prevenible ha favorecido la incorporación de una fase previa destinada al control inmediato del sangrado exanguinante, dando lugar al algoritmo XABCDE^2,3.

La letra «X», correspondiente a exsanguination, establece que una hemorragia externa catastrófica debe identificarse y tratarse antes de continuar con el resto de la valoración cuando supone la amenaza vital más inmediata³.

El control precoz de la hemorragia traumática constituye uno de los pilares de la asistencia al trauma grave. La aplicación de torniquetes, el empaquetamiento de heridas, la estabilización de lesiones potencialmente hemorrágicas y el inicio de estrategias de reanimación orientadas al control de daños permiten reducir la pérdida sanguínea y limitar la progresión hacia el shock hemorrágico. Estas actuaciones deben complementarse con medidas dirigidas a evitar la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía, alteraciones estrechamente relacionadas entre sí y capaces de agravar considerablemente el pronóstico del paciente⁴.

Una vez controlada la hemorragia exanguinante, la secuencia XABCDE continúa con la valoración y protección de la vía aérea, el análisis de la ventilación y de las lesiones torácicas potencialmente mortales, la evaluación circulatoria, la exploración neurológica y la exposición completa del paciente.

El carácter dinámico del trauma hace imprescindible que esta secuencia no se interprete como una valoración única, sino como un proceso de reevaluación continua que permita detectar cambios en el estado clínico y establecer nuevas prioridades asistenciales.

La complejidad aumenta cuando el traumatismo se produce en el contexto de un incidente con múltiples víctimas. En estos escenarios, el objetivo asistencial trasciende la atención individual y obliga a integrar la seguridad de la escena, el triaje de los afectados, la priorización de los recursos disponibles y la coordinación entre los diferentes servicios intervinientes. La correcta clasificación inicial resulta esencial para identificar a los pacientes con mayor compromiso vital y mayor posibilidad de beneficiarse de intervenciones inmediatas, evitando al mismo tiempo comprometer la asistencia del resto de las víctimas ⁵.

La enfermera de Soporte Vital Avanzado desempeña un papel fundamental dentro de este proceso. Su actuación comprende la valoración inicial y continua del paciente, el control de las hemorragias críticas, la obtención de accesos vasculares, la administración de fármacos y hemoderivados, la colaboración en el manejo avanzado de la vía aérea, la monitorización hemodinámica y respiratoria, la prevención de complicaciones y la transferencia estructurada de información al centro hospitalario receptor. Estas competencias requieren capacidad de priorización, razonamiento clínico, anticipación de posibles complicaciones y coordinación eficaz con el resto del equipo multidisciplinar.

El presente artículo expone el caso clínico anonimizado de un adulto joven atendido tras un atropello de alta energía ocurrido durante un incidente con múltiples víctimas en una carretera secundaria y en horario nocturno. El paciente presentaba una amputación traumática infracondílea del miembro inferior izquierdo con hemorragia arterial masiva, shock hemorrágico profundo, compromiso respiratorio, sospecha de neumotórax a tensión y signos de traumatismo craneoencefálico grave.

El objetivo de este trabajo es describir la aplicación del algoritmo XABCDE durante la asistencia extrahospitalaria de un paciente politraumatizado crítico, analizando especialmente la priorización del control hemorrágico, el papel del triaje, la reevaluación continua, la actuación enfermera y la coordinación multidisciplinar durante la estabilización y el traslado al centro hospitalario de referencia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico anonimizado de un varón adulto joven, de aproximadamente 28 años, sin antecedentes personales conocidos en el momento de la asistencia, implicado en un incidente con múltiples víctimas tras un atropello de alta energía ocurrido en una carretera secundaria durante horario nocturno y en condiciones de escasa visibilidad.

Aproximadamente a las 00:03 horas, el Centro Coordinador de Emergencias recibió varias llamadas alertando de un accidente con múltiples víctimas. Según la información inicial aportada por los testigos, un turismo que circulaba aproximadamente a 60 km/h había atropellado a un peatón, que salió proyectado alrededor de diez metros tras el impacto.

En el incidente se encontraban implicadas seis víctimas, por lo que se movilizaron recursos de Soporte Vital Avanzado (SVA), Soporte Vital Básico (SVB), bomberos, Guardia Civil de Tráfico, Protección Civil y helicóptero sanitario.

La unidad de SVA llegó al lugar aproximadamente quince minutos después de la activación. Una vez asegurada la escena en coordinación con los cuerpos de seguridad y los servicios de rescate, se realizó el triaje extrahospitalario de los seis afectados, estableciendo prioridades asistenciales según su gravedad. Se identificó un paciente con prioridad inmediata, dos víctimas con lesiones de gravedad moderada y tres pacientes con afectación leve.

Entre estos últimos se encontraba el conductor del vehículo implicado, un varón de edad avanzada que presentaba una intensa crisis de ansiedad secundaria al accidente, sin lesiones traumáticas de relevancia aparente.

El equipo de SVA centró la atención inicial en el paciente clasificado como prioridad inmediata. Se encontraba en decúbito supino sobre el arcén, aproximadamente a diez metros del punto de impacto, inconsciente y con signos evidentes de traumatismo de alta energía.

A la inspección inicial presentaba una amputación traumática infracondílea prácticamente completa del miembro inferior izquierdo, acompañada de hemorragia arterial pulsátil activa y abundante pérdida hemática. Asimismo, se apreciaba deformidad pélvica compatible con una posible fractura inestable y múltiples contusiones y abrasiones distribuidas por el cuerpo.

La valoración primaria se realizó siguiendo el algoritmo XABCDE. Ante la presencia de una hemorragia exanguinante, se priorizó inmediatamente el control del sangrado. Se colocó un torniquete proximal en el miembro inferior izquierdo, consiguiéndose el cese de la hemorragia arterial. Posteriormente se realizó empaquetamiento de la herida y vendaje compresivo para reforzar el control hemorrágico.

Tras la intervención se comprobó la ausencia de nuevas hemorragias externas que requirieran tratamiento inmediato.

Una vez controlada la hemorragia, se procedió a la valoración de la vía aérea. El paciente permanecía inconsciente, con una puntuación de 5 en la escala de coma de Glasgow (E1V1M3), sin capacidad para proteger eficazmente la vía aérea. La cavidad orofaríngea presentaba abundantes secreciones y contenido hemático, por lo que se realizó aspiración previa y preoxigenación con oxígeno a alta concentración con bolsa autoinflable.

Debido al grave deterioro neurológico y al riesgo de pérdida definitiva de la vía aérea, se realizó intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. Se administraron fentanilo y midazolam para sedoanalgesia, junto con rocuronio como bloqueante neuromuscular. A pesar de la presencia de sangre y secreciones, que dificultaban parcialmente la visualización anatómica, se consiguió asegurar la vía aérea. La correcta colocación del tubo endotraqueal fue verificada mediante capnografía y auscultación pulmonar.

En la valoración respiratoria inicial, el paciente presentaba una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto y una saturación periférica de oxígeno del 82 %. La exploración evidenció asimetría de la expansión torácica y marcada disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo, asociadas a grave inestabilidad hemodinámica y deterioro de la oxigenación.

Ante la sospecha clínica de neumotórax a tensión secundario al traumatismo, se realizó descompresión torácica urgente, objetivándose posteriormente una mejoría parcial de la ventilación y de la oxigenación.

La valoración circulatoria confirmó un estado de shock hemorrágico profundo. El paciente presentaba una presión arterial de 70/32 mmHg, frecuencia cardiaca de 180 latidos por minuto, tiempo de relleno capilar superior a cinco segundos y piel pálida, fría y diaforética.

Se canalizaron dos vías venosas periféricas de calibre 16G y se inició reposición volémica restrictiva mediante cristaloides atemperados. Ante la persistencia del shock hemorrágico profundo y coincidiendo con la incorporación del recurso aéreo con capacidad transfusional, se inició transfusión precoz de concentrados de hematíes conforme al protocolo de hemorragia masiva. Debido a la coexistencia de un traumatismo craneoencefálico grave, la reanimación se orientó al mantenimiento de una presión de perfusión adecuada, asociándose noradrenalina (NA) ante la persistencia de hipotensión grave.

La valoración neurológica confirmó un deterioro grave del nivel de conciencia, con una puntuación de 5 puntos en la escala de Glasgow. Se objetivó anisocoria, con una pupila en midriasis arreactiva y la contralateral en miosis reactiva, hallazgos compatibles con posible lesión intracraneal grave. La glucemia capilar fue de 150 mg/dL.

Durante la exposición completa del paciente se identificaron múltiples abrasiones y contusiones, sin evidenciarse nuevas hemorragias externas de carácter vital. De forma simultánea se instauraron medidas de prevención de la hipotermia mediante aislamiento térmico, protección frente al ambiente y minimización del tiempo de exposición corporal.

A lo largo de la asistencia se realizaron reevaluaciones seriadas del algoritmo XABCDE para comprobar la efectividad de las intervenciones realizadas y detectar precozmente cualquier deterioro clínico. Tras aproximadamente veinte minutos de estabilización sobre el terreno, y una vez controladas las principales amenazas vitales inmediatas, se decidió el traslado urgente mediante helicóptero sanitario a un centro hospitalario con capacidad para la atención integral del trauma grave.

Antes del traslado se efectuó una transferencia estructurada de la información clínica al hospital receptor, comunicando el mecanismo lesional, las lesiones identificadas, las constantes vitales iniciales, las intervenciones realizadas y la evolución del paciente. Durante el transporte se mantuvieron ventilación mecánica, sedación, monitorización multiparamétrica, soporte hemodinámico y reevaluación continua.

A su llegada al hospital se activó el protocolo de trauma grave. Tras una valoración inicial se realizó tomografía computarizada de cuerpo completo, confirmándose traumatismo craneoencefálico grave, fractura inestable del anillo pélvico y lesiones torácicas compatibles con los hallazgos observados durante la asistencia extrahospitalaria.

Posteriormente, el paciente fue trasladado de forma urgente al quirófano para tratamiento quirúrgico de control de daños y manejo definitivo de la amputación traumática. Tras la intervención ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde permaneció bajo soporte avanzado.

La evolución posterior permitió la estabilización progresiva y la retirada del soporte ventilatorio. El paciente sobrevivió al episodio traumático y comenzó posteriormente un programa multidisciplinar de rehabilitación, siendo la amputación infracondílea definitiva del miembro inferior izquierdo la principal secuela funcional derivada del accidente.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN MARJORY GORDON

Debido al estado crítico del paciente, al bajo nivel de conciencia y al contexto extrahospitalario de la asistencia, la valoración enfermera se realizó de forma adaptada, priorizando aquellos patrones relacionados con amenazas inmediatas para la vida⁶.

Los aspectos que no pudieron ser evaluados de manera fiable se registraron como no valorables.

Patrón 1. Percepción y manejo de la salud:

No fue posible obtener información directamente del paciente debido a su estado de inconsciencia. En el momento de la asistencia se desconocían sus antecedentes personales, alergias, tratamiento farmacológico habitual y hábitos de salud.

Patrón 2. Nutricional-metabólico:

Patrón gravemente alterado. El paciente presentaba una amputación traumática infracondílea del miembro inferior izquierdo asociada a hemorragia arterial masiva y abundante pérdida sanguínea.

Mostraba piel pálida, fría y diaforética, junto con signos de hipoperfusión periférica y elevado riesgo de hipotermia secundario al shock hemorrágico, la exposición ambiental nocturna y las propias lesiones traumáticas.

La glucemia capilar inicial fue de 150 mg/dL. Durante la asistencia se instauraron medidas de protección térmica y se minimizó el tiempo de exposición corporal.

Patrón 3. Eliminación.

No valorable durante la asistencia extrahospitalaria. La situación de inestabilidad clínica y la necesidad de priorizar las intervenciones dirigidas al mantenimiento de la vida impidieron valorar adecuadamente la eliminación urinaria e intestinal.

Patrón 4. Actividad-ejercicio:

Patrón gravemente alterado. El paciente permanecía inmóvil e inconsciente como consecuencia del traumatismo grave.

Presentaba compromiso respiratorio severo, con frecuencia respiratoria inicial de 30 respiraciones por minuto, saturación periférica de oxígeno del 82 %, asimetría de la expansión torácica y marcada disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo, precisando manejo avanzado de la vía aérea, intubación orotraqueal, ventilación mecánica y descompresión torácica urgente.

Desde el punto de vista circulatorio presentaba signos compatibles con shock hemorrágico profundo: presión arterial de 70/32 mmHg, frecuencia cardiaca de 180 latidos por minuto, relleno capilar superior a cinco segundos y signos clínicos de hipoperfusión periférica. Se canalizaron dos vías venosas periféricas de calibre 16G y se inició soporte hemodinámico conforme a la situación clínica.

Patrón 5. Sueño-descanso:

No valorable. El paciente presentaba disminución grave del nivel de conciencia y posteriormente permaneció bajo sedación farmacológica tras el control avanzado de la vía aérea.

Patrón 6. Cognitivo-perceptivo:

Patrón gravemente alterado. El paciente presentaba una puntuación de 5 puntos en la escala de coma de Glasgow (E1V1M3), compatible con afectación neurológica grave.

En la exploración pupilar se objetivó anisocoria, con una pupila midriática y arreactiva y la contralateral miótica y reactiva, hallazgos sugestivos de lesión intracraneal grave. No era posible establecer comunicación verbal ni valorar adecuadamente la percepción dolorosa debido al deterioro del nivel de conciencia y a la posterior sedación.

Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto:

No valorable debido al estado neurológico del paciente y a la imposibilidad de establecer comunicación durante la asistencia extrahospitalaria.

Patrón 8. Rol-relaciones:

No fue posible obtener información fiable sobre la situación familiar, social o laboral del paciente durante la asistencia inicial.

Patrón 9. Sexualidad-reproducción:

No valorable en el contexto de la emergencia y sin relevancia para las prioridades asistenciales iniciales.

Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés:

No valorable directamente en el paciente debido a su bajo nivel de conciencia.

El incidente generó, no obstante, una elevada carga emocional en el entorno, destacando la crisis de ansiedad presentada por el conductor del vehículo implicado, quien precisó valoración y asistencia por otro de los recursos sanitarios desplazados al lugar.

Patrón 11. Valores y creencias:

No valorable durante la asistencia extrahospitalaria por imposibilidad de comunicación con el paciente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC

Tras la valoración inicial mediante los Patrones Funcionales de Gordon se establecieron los diagnósticos enfermeros prioritarios, atendiendo a la gravedad del paciente y a las necesidades que requerían intervención inmediata durante la asistencia extrahospitalaria. El plan de cuidados se estructuró mediante las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC^7–9.

1. Deterioro del intercambio gaseoso.

Relacionado con: alteración de la relación ventilación/perfusión secundaria a traumatismo torácico y neumotórax a tensión.

Manifestado por: saturación periférica de oxígeno del 82 %, frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, asimetría en la expansión torácica y marcada disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo.

Resultados NOC:

Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Estado respiratorio: ventilación.
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Objetivos:

Mejorar la oxigenación.
Mantener una ventilación eficaz.
Mantener la vía aérea permeable.
Detectar precozmente cualquier deterioro respiratorio.

Intervenciones NIC:

Manejo de la vía aérea.
Monitorización respiratoria.
Ventilación mecánica.
Aspiración de las vías aéreas.

Actividades enfermeras:

Valorar frecuencia, ritmo y características de la respiración.
Monitorizar continuamente la saturación periférica de oxígeno.
Aspirar sangre y secreciones de la cavidad orofaríngea cuando sea necesario.
Colaborar en la intubación orotraqueal y comprobar posteriormente la correcta posición del tubo endotraqueal.
Monitorizar la capnografía tras el aislamiento de la vía aérea.
Colaborar en la descompresión torácica urgente ante la sospecha de neumotórax a tensión.
Reevaluar de forma continua la ventilación y la oxigenación tras cada intervención.

2. Perfusión tisular periférica ineficaz.

Relacionado con: disminución aguda del volumen circulante secundaria a hemorragia traumática masiva.

Manifestado por: presión arterial de 70/32 mmHg, frecuencia cardiaca de 180 latidos por minuto, relleno capilar superior a cinco segundos, piel pálida, fría y diaforética y hemorragia arterial activa.

Resultados NOC:

Estado circulatorio.
Perfusión tisular: periférica.
Signos vitales.

Objetivos:

Controlar la hemorragia externa.
Mejorar la perfusión tisular.
Mantener una presión arterial compatible con una adecuada perfusión sistémica y cerebral.
Detectar precozmente signos de deterioro hemodinámico.

Intervenciones NIC:

Manejo del shock.
Control de hemorragias.
Monitorización de los signos vitales.
Terapia intravenosa.

Actividades enfermeras:

Identificar y controlar de forma inmediata la hemorragia exanguinante.
Aplicar torniquete proximal y comprobar su eficacia.
Realizar empaquetamiento y vendaje compresivo de la lesión.
Registrar y reevaluar periódicamente el punto de aplicación del torniquete.
Canalizar dos accesos venosos periféricos de calibre 16G.
Administrar fluidoterapia de forma titulada conforme a la situación hemodinámica.
Preparar y administrar hemoderivados cuando estén disponibles y protocolizados.
Administrar y titular el soporte vasoactivo prescrito ante la persistencia de hipotensión grave.
Colocar el cinturón pélvico ante la sospecha de fractura inestable de pelvis.
Reevaluar presión arterial, frecuencia cardiaca, perfusión periférica y respuesta al tratamiento.

3. Riesgo de aspiración.

Factores de riesgo: disminución grave del nivel de conciencia, Glasgow de 5 puntos, pérdida de la capacidad de protección de la vía aérea y presencia abundante de sangre y secreciones en la orofaringe.

Resultados NOC:

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
Prevención de la aspiración.

Objetivos:

Mantener la vía aérea libre de secreciones y contenido hemático.
Evitar la aspiración de contenido orofaríngeo.
Garantizar una vía aérea definitiva y segura.

Intervenciones NIC:

Manejo de la vía aérea.
Precauciones para evitar la aspiración.
Aspiración de las vías aéreas.

Actividades enfermeras:

Valorar continuamente la permeabilidad de la vía aérea.
Disponer de un sistema de aspiración operativo antes del manejo avanzado de la vía aérea.
Aspirar sangre y secreciones orofaríngeas.
Colaborar en la preoxigenación y preparación del material para intubación.
Verificar la posición y fijación del tubo endotraqueal.
Mantener disponible el material necesario ante una eventual vía aérea difícil.

4. Riesgo de hipotermia.

Factores de riesgo: exposición ambiental nocturna, traumatismo grave, hemorragia masiva, shock hemorrágico, exposición corporal necesaria para la valoración y administración de fluidos y hemoderivados.

Resultados NOC:

Termorregulación.
Signos vitales.

Objetivos:

Evitar el descenso de la temperatura corporal.
Reducir los factores que favorecen la coagulopatía asociada al trauma.
Mantener al paciente protegido de las condiciones ambientales durante toda la asistencia.

Intervenciones NIC:

Regulación de la temperatura.
Monitorización de los signos vitales.
Manejo ambiental.

Actividades enfermeras:

Minimizar el tiempo durante el cual el paciente permanece completamente expuesto.
Retirar prendas húmedas cuando proceda.
Cubrir al paciente inmediatamente después de completar la exploración.
Utilizar sistemas de aislamiento y calentamiento disponibles.
Administrar fluidos atemperados cuando sea posible.
Reevaluar periódicamente la temperatura corporal durante la asistencia y el traslado.

5. Deterioro de la integridad tisular.

Relacionado con: traumatismo de alta energía y destrucción mecánica de los tejidos.

Manifestado por: amputación traumática infracondílea prácticamente completa del miembro inferior izquierdo, herida abierta extensa, hemorragia arterial y múltiples abrasiones y contusiones.

Resultados NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Curación de la herida.
Control del riesgo.

Objetivos:

Evitar un mayor deterioro tisular.
Mantener el control de la hemorragia.
Proteger la herida frente a la contaminación.
Favorecer la continuidad del tratamiento quirúrgico definitivo.

Intervenciones NIC:

Cuidados de las heridas.
Control de hemorragias.
Protección contra las infecciones.

Actividades enfermeras:

Valorar la extensión y características de la lesión traumática.
Mantener el control hemorrágico durante todo el traslado.
Proteger la superficie lesionada con material adecuado.
Evitar manipulaciones innecesarias del muñón traumático.
Vigilar la aparición de nuevas pérdidas hemáticas.
Documentar las características de la lesión y las medidas realizadas para facilitar la continuidad asistencial en el centro receptor.

La evaluación de los resultados se realizó de forma continua durante toda la asistencia extrahospitalaria, priorizando la respuesta fisiológica del paciente a las intervenciones sobre la consecución de objetivos a largo plazo. Debido al carácter dinámico del traumatismo grave, el plan de cuidados se adaptó de manera continua a los cambios detectados durante las sucesivas reevaluaciones del algoritmo XABCDE.

DISCUSIÓN

El presente caso refleja la elevada complejidad que supone la asistencia extrahospitalaria a un paciente con traumatismo grave cuando esta se desarrolla, además, en el contexto de un incidente con múltiples víctimas. En este tipo de escenarios, la actuación sanitaria debe integrar simultáneamente la valoración individual del paciente crítico, la clasificación del resto de los afectados, la seguridad de la escena y la coordinación de los diferentes recursos disponibles. Por ello, el triaje constituye una herramienta esencial para establecer prioridades asistenciales y dirigir inicialmente los recursos hacia aquellos pacientes que presentan amenazas vitales potencialmente reversibles. Los sistemas específicos de triaje para incidentes con múltiples víctimas se diseñan precisamente para este contexto y deben diferenciarse de los sistemas de clasificación empleados habitualmente dentro de los servicios de urgencias hospitalarios⁵.

Una vez identificado el paciente con prioridad inmediata, la aplicación sistemática del algoritmo XABCDE permitió establecer un orden de actuación condicionado por las amenazas vitales presentes. La principal diferencia respecto al abordaje ABCDE tradicional reside en situar el control de la hemorragia exanguinante antes del manejo de la vía aérea cuando el sangrado constituye el riesgo más inmediato para la supervivencia. Este enfoque se encuentra integrado en los programas actuales de asistencia prehospitalaria al trauma y responde a la necesidad de actuar durante los primeros minutos sobre causas de muerte potencialmente evitables.

En el paciente presentado, la amputación traumática infracondílea del miembro inferior izquierdo se acompañaba de una hemorragia arterial pulsátil masiva, por lo que el control hemorrágico constituyó la primera intervención. La utilización de un torniquete proximal permitió detener la hemorragia de la extremidad antes de continuar con el resto de la valoración primaria. Las recomendaciones europeas sobre hemorragia traumática respaldan el empleo de torniquetes en lesiones abiertas de extremidades con sangrado potencialmente mortal, incluyendo específicamente las amputaciones traumáticas. Asimismo, la evidencia disponible en el ámbito civil relaciona su utilización prehospitalaria con un adecuado control hemorrágico y una baja incidencia de complicaciones cuando se emplea correctamente ^4,10,11.

El empaquetamiento posterior de la lesión permitió reforzar el control local del sangrado. No obstante, la desaparición de la hemorragia externa visible no implica necesariamente la resolución del shock, especialmente en un paciente con un mecanismo de alta energía y sospecha de otras fuentes hemorrágicas internas. En este caso, la persistencia de una presión arterial de 70/32 mmHg, una frecuencia cardiaca de 180 latidos por minuto y un relleno capilar superior a cinco segundos, junto con la sospecha de lesión pélvica, indicaban un estado de hipoperfusión extrema y justificaban la continuación inmediata de la estrategia de control de daños. Las recomendaciones actuales insisten en combinar el control precoz del foco hemorrágico con una reanimación restrictiva, evitando la administración indiscriminada de grandes volúmenes de cristaloides⁴.

El manejo hemodinámico presenta en este caso una particularidad especialmente relevante: la coexistencia de shock hemorrágico y traumatismo craneoencefálico grave. La estrategia de hipotensión permisiva utilizada en determinados pacientes hemorrágicos no debe extrapolarse de forma automática a aquellos que presentan una lesión cerebral grave, debido al riesgo de agravar la hipoperfusión cerebral. La guía europea recomienda mantener una presión arterial media igual o superior a 80 mmHg en los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave y una puntuación de Glasgow igual o inferior a 8. De forma concordante, las recomendaciones de la Brain Trauma Foundation subrayan la necesidad de evitar la hipotensión y proponen, para adultos jóvenes, objetivos de presión arterial sistólica superiores a los aceptados habitualmente en una estrategia de hipotensión permisiva (4,10,12).

Esta consideración permite justificar igualmente el empleo titulado de noradrenalina ante una hipotensión extrema persistente. Su utilización no debe sustituir al control de la hemorragia ni a la reposición intravascular, ya que una vasoconstricción excesiva puede comprometer todavía más la perfusión tisular. Sin embargo, las recomendaciones europeas contemplan la administración de noradrenalina cuando una estrategia restrictiva de reposición no permite alcanzar la presión arterial objetivo y, de manera específica, ante hipotensión hemorrágica grave con presión arterial sistólica inferior a 80 mmHg. En este paciente, con una presión inicial de 70/32 mmHg y sospecha simultánea de lesión cerebral grave, su utilización como medida transitoria para mantener la perfusión hasta el control definitivo de la hemorragia resulta fisiopatológicamente coherente.

La utilización de hemoderivados en el entorno prehospitalario constituye actualmente un área de especial interés y continúa evolucionando. La guía europea de 2023 reconocía su viabilidad técnica, aunque no establecía una recomendación general a favor o en contra debido a la heterogeneidad de la evidencia y a importantes condicionantes logísticos. Más recientemente, el ensayo aleatorizado SWiFT, publicado en 2026, no demostró superioridad de la administración prehospitalaria de dos unidades de sangre total frente al tratamiento estándar para reducir el desenlace combinado de muerte o transfusión masiva durante las primeras 24 horas. Por tanto, la transfusión extrahospitalaria debe interpretarse como una intervención dependiente de la disponibilidad, el protocolo del servicio y las características del paciente, y no como una actuación universalmente exigible en todos los sistemas de emergencias¹³.

Otro elemento determinante fue el manejo de la vía aérea. Una puntuación de 5 en la escala de Glasgow, junto con la presencia abundante de sangre y secreciones orofaríngeas, suponía una pérdida de los mecanismos de protección y un elevado riesgo de hipoxemia y aspiración. Las recomendaciones actuales contemplan el aislamiento avanzado de la vía aérea sin demora en pacientes traumatizados con Glasgow igual o inferior a 8, obstrucción, hipoventilación o hipoxemia¹².

La realización de una secuencia rápida de intubación debe acompañarse de una preparación adecuada del material, aspiración eficaz y reevaluación posterior, teniendo especialmente en cuenta el riesgo de deterioro hemodinámico asociado al procedimiento en pacientes con shock profundo.

La hipoxemia inicial, con una saturación periférica del 82 %, constituía además una amenaza particularmente relevante debido a la coexistencia de un traumatismo craneoencefálico grave. La prevención de lesiones cerebrales secundarias exige evitar tanto la hipoxemia como la hipotensión. Por este motivo, el control de la vía aérea y la ventilación no deben considerarse actuaciones independientes del manejo neurológico, sino componentes estrechamente relacionados con la preservación de la perfusión y oxigenación cerebral. La anisocoria, con una pupila midriática arreactiva, reforzaba la sospecha de lesión intracraneal grave y justificaba una vigilancia neurológica estrecha y la priorización de un traslado rápido a un centro con capacidad neuroquirúrgica y de trauma.

Durante la valoración respiratoria se identificaron signos clínicos compatibles con neumotórax a tensión. En el ámbito extrahospitalario, esta entidad continúa siendo fundamentalmente un diagnóstico clínico cuando existe deterioro respiratorio o hemodinámico, y su tratamiento no debe retrasarse esperando pruebas de imagen. La disminución unilateral de la entrada de aire, la hipoxemia, la taquicardia y la hipotensión constituyen hallazgos compatibles con esta situación. La presión positiva posterior a la intubación puede, además, acelerar el deterioro cuando existe un neumotórax no tratado. Por ello, la descompresión torácica urgente realizada en el caso estaba dirigida al tratamiento del neumotórax a tensión y no de un hemotórax aislado, distinción importante desde el punto de vista fisiopatológico y terapéutico ¹⁴.

La sospecha de fractura inestable de pelvis representaba una segunda posible fuente de hemorragia oculta. La aplicación precoz de un cinturón pélvico constituye una intervención sencilla y de bajo tiempo de ejecución que puede contribuir a estabilizar temporalmente el anillo pélvico mientras se alcanza el tratamiento definitivo. Las guías europeas recomiendan específicamente su utilización en el ámbito prehospitalario ante una sospecha de fractura pélvica asociada a hemorragia potencialmente mortal y aconsejan realizar la estabilización del anillo pélvico lo antes posible en presencia de shock hemorrágico ¹⁵.

La prevención de la hipotermia también formó parte de la valoración correspondiente a la fase E del algoritmo. En el paciente traumatizado grave, la exposición ambiental, la hemorragia, la administración de fluidos y la propia necesidad de descubrir al paciente durante la exploración favorecen la pérdida de temperatura. La hipotermia altera la función plaquetaria y la actividad de los factores de coagulación, incrementando el sangrado y contribuyendo al desarrollo de coagulopatía traumática. Por ello, las recomendaciones actuales aconsejan iniciar precozmente medidas destinadas a reducir la pérdida de calor y mantener la normotermia, utilizando aislamiento, calentamiento y fluidos atemperados cuando estén disponibles.

Un aspecto que debe considerarse dentro del manejo integral de un paciente con este grado de hemorragia es el ácido tranexámico. Las recomendaciones europeas aconsejan administrarlo lo antes posible en pacientes traumatizados con sangrado o riesgo de hemorragia significativa, preferentemente durante el traslado y dentro de las tres primeras horas desde la lesión. En la reconstrucción clínica del presente caso no se dispone de información que permita confirmar su administración, por lo que no se ha incorporado como una intervención realizada. Esta circunstancia pone de manifiesto la importancia de diferenciar, en los casos clínicos, entre las actuaciones realmente documentadas y aquellas que serían recomendables según las guías actuales ^10,16.

Finalmente, la atención prestada no puede analizarse exclusivamente desde las intervenciones técnicas. La coordinación entre el equipo de SVA, los recursos de soporte vital básico, bomberos, Guardia Civil, Protección Civil, el helicóptero sanitario, el Centro Coordinador y el hospital receptor permitió integrar la atención del paciente crítico dentro de un escenario con otras cinco víctimas. La reevaluación seriada del XABCDE y la transferencia estructurada de información facilitaron la continuidad asistencial y la preparación precoz del centro receptor. En este sentido, la principal utilidad del algoritmo no reside únicamente en recordar una sucesión de letras, sino en proporcionar un esquema mental dinámico que permita identificar prioridades, actuar y volver a valorar al paciente tantas veces como su evolución lo requiera.

Desde la perspectiva enfermera, el caso pone de manifiesto el papel de la enfermera de Soporte Vital Avanzado en la identificación de amenazas vitales, el control hemorrágico, la monitorización, la obtención de accesos vasculares, la administración y titulación de tratamientos, la asistencia en el manejo avanzado de la vía aérea, la prevención de la hipotermia, la reevaluación continua y la transferencia de información. La capacidad de integrar estas intervenciones dentro de un proceso de razonamiento clínico estructurado resulta especialmente relevante cuando las condiciones ambientales, la presión temporal y la existencia de múltiples víctimas obligan a modificar continuamente las prioridades asistenciales.

Como limitaciones, debe considerarse que un caso clínico describe la evolución de un único paciente y no permite establecer relaciones causales entre las intervenciones realizadas y la supervivencia final. Asimismo, determinadas actuaciones prehospitalarias, como la transfusión de hemoderivados o algunos procedimientos avanzados, dependen de la disponibilidad de recursos, la capacitación profesional y los protocolos de cada sistema de emergencias, lo que limita su generalización. No obstante, el caso presenta valor docente al permitir analizar de forma integrada la aplicación del XABCDE, el triaje, la reanimación con control de daños y la coordinación multidisciplinar en un escenario extrahospitalario de elevada complejidad.

CONCLUSIONES

La aplicación estructurada y dinámica del algoritmo XABCDE permitió identificar y tratar de forma prioritaria las principales amenazas vitales del paciente politraumatizado, situando el control de la hemorragia exanguinante como primera intervención ante una amputación traumática con sangrado arterial masivo.

La coexistencia de shock hemorrágico, traumatismo craneoencefálico grave y compromiso respiratorio exigió una estrategia individualizada, basada en el control precoz del sangrado, la protección de la vía aérea, el tratamiento urgente del neumotórax a tensión, la estabilización pélvica y el soporte hemodinámico, manteniendo una reevaluación continua durante toda la asistencia.

En el contexto de un incidente con múltiples víctimas, el triaje inicial y la coordinación entre los distintos servicios de emergencias resultaron fundamentales para asignar adecuadamente los recursos disponibles y garantizar la atención simultánea del resto de los afectados sin comprometer el manejo del paciente crítico.

Desde la perspectiva enfermera, el caso evidencia la importancia del razonamiento clínico, la capacidad de priorización, la monitorización continua y la participación activa en procedimientos avanzados como elementos esenciales dentro del equipo de Soporte Vital Avanzado.

Finalmente, el XABCDE debe entenderse no como una secuencia rígida de actuaciones, sino como una herramienta de valoración y reevaluación permanente que facilita la toma de decisiones en escenarios extrahospitalarios complejos. La formación continuada y el entrenamiento mediante simulación clínica en trauma grave e incidentes con múltiples víctimas pueden contribuir a mejorar la seguridad, la coordinación asistencial y la respuesta de los equipos de emergencias.

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ANEXOS

Anexo 1. Cronología de la asistencia extrahospitalaria.