AUTORES
- Laura Jimeno Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Sara Martín Tobajas. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Sofía Zaldívar Rosés. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
El caso clínico presenta un plan de cuidados de enfermería sobre una paciente con COVID-19, la cual acude al servicio de urgencias acompañada por su familia por cuadro de tos y fiebre con posterior episodio sincopal.
Tras la realización de las pruebas necesarias se decide dejar a la paciente en observación para descartar TEP y se solicita interconsulta al Servicio de Cardiología.
La elaboración del caso clínico siguió el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Se emplearon los diagnósticos NANDA, además de las intervenciones (NIC) y los resultados (NOC) para su desarrollo.
PALABRAS CLAVE
Síncope, COVID, TEP, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
The clinical case presents a nursing care plan for a patient with Covid-19, who goes to the emergency room accompanied by her family due to cough and fever with a subsequent syncopal episode.
After carrying out the necessary tests, it was decided to keep the patient under observation room to rule out PTE and a consultation was requested with the Cardiology Service.
The elaboration of the clinical case followed the framework of Virginia Henderson’s fourteen basic needs. The NANDA diagnosis were used, in addition to the interventions (NIC) and the results (NOC) for their development.
KEY WORDS
Syncope, COVID, PTE, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
El SARS-CoV2 es un virus ARN monocatenario del género beta-coronavirus, familia Coronaviridae. Se conocen siete especies de esta familia que pueden causar infecciones en humanos, de las cuales cuatro causan principalmente síntomas respiratorios leves y tres pueden desencadenar una enfermedad potencialmente fatal, como el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y la actual COVID-191.
Tiene una tasa de transmisión de 2,4, por lo que sugiere una propagación rápida y sostenida, su periodo de incubación es de 6,4 días1.
La principal manifestación de esta enfermedad es el compromiso respiratorio, el cual puede ocasionar desde síntomas respiratorios leves, hasta síndrome de dificultad respiratoria. En algún caso también puede verse de manera asintomática2.
Además de los síntomas respiratorios, las alteraciones en la coagulación han ido ganando preponderancia dentro de los modelos fisiopatológicos más aceptados sobre la infección por SARS-CoV-2, y actualmente se considera que el estado protrombótico inducido por la infección tiene una relación directa y de importancia sustancial con el daño agudo en el pulmón y con las complicaciones de la infección. En autopsias realizadas a pacientes con diagnóstico de COVID-19 se han detectado complicaciones trombóticas como trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar2.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una afección grave que ocurre cuando un coágulo de sangre bloquea una arteria en los pulmones. Puede causar dificultad para respirar, dolor en el pecho, desmayos e incluso la muerte 3.
La infección por COVID-19 aumenta el riesgo de que las personas desarrollen tromboembolismo pulmonar (TEP). Esta afección grave y potencialmente mortal se produce cuando los coágulos de sangre viajan desde otra parte del torrente sanguíneo (normalmente la pierna) hasta los pulmones. La respuesta exagerada del sistema inmune, parece ser el mecanismo de acción que provoca TEP en paciente con COVID 19. El marcador Dímero – D, ha demostrado importante sensibilidad para predecir eventos de TEP en pacientes con COVID 193.
Se concluye que la enfermedad de COVID 19 incrementa la incidencia de TEP en pacientes con riesgo de trombosis y también en aquellos sin antecedentes trombóticos3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 77 años, independiente para las ABVD, presenta un cuadro que cursa con tos y fiebre termometrada hasta 39ºC que cede con antitérmicos y medidas físicas. Durante la mañana preparando el desayuno, la hija de la paciente ha escuchado un cristal caer al suelo y se ha encontrado a la paciente inconsciente. El episodio ha durado alrededor de 5 minutos, con posterior recuperación espontánea. No se ha producido relajación de esfínteres, ni movimientos tónico-clónicos, ni mordida de lengua.
La paciente no recuerda lo sucedido, se ha despertado en el suelo, sin periodo postcrítico. No se relaciona el episodio con sintomatología náuseas, vómitos o mareo. Refiere dolor en parrilla costal izquierda. Posteriormente, al dirigirse al baño ha presentado sensación de mareo, teniendo que sentarse en el suelo para recuperarse, sin llegar a perder la consciencia. Tras este último episodio la familia decide llevar a la paciente al servicio de Urgencias.
Antecedentes personales:
Alergias: Sin alergias medicamentosas hasta la fecha.
Antecedentes clínicos: Aplastamiento L4-L5.
Antecedentes quirúrgicos: Hallux valgus, Fractura húmero proximal.
Medicación actual: Omeprazol 20mg 1/24h, Ideos Unidia 1000 mg/880 UI 1/8h, Soludronate semanal 70 mg 1/7 días, Bromazepam 1’5mg 1/24h, Zaldiar 37’5/325mg 1/8h, Noctamid 1mg/24h.
Exploración general:
Constantes: Tensión Arterial 136/71 mmHg, Frecuencia cardiaca 98 lpm, Saturación de oxígeno 93% basal, Temperatura 38’1 ºC.
Paciente con buen estado general, normocoloreada y normohidratada, eupneica en reposo.
Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
Auscultación pulmonar: Normoventilación, crepitantes secos en ambas bases.
EEII: No edemas ni signos de TVP.
Parrilla costal: No hematoma, no crepitación ni hundimiento. Dolor a la palpación de arcos costales izquierdos.
No apofisalgia, dolor a la palpación de columna dorsolumbar musculatura paravertebral izquierda.
Pruebas complementarias:
– AS: Bioquímica: Glucosa 104 mg/dl, Urea 34, Creatinina 0.9, TnTus<13, Na 140, K 4.3, PCR 63.4
GSV: pH 7.38, pO2 24, pCO2 48, bicarbonato 28.3
Hemograma: Hb 14.1, leucocitos 6.600, Neutrófilos 5200, Plaquetas 88.000
Coagulación: fibrinógeno 603, d-dímero 41608.
– Sedimento de orina: limpia, proteínas ++, hb ++, ausencia de leucocitos, nitritos – .
– Rx de Tórax y Parrilla Costal: sin alteraciones óseas o pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
– ECG: ritmo sinusal a 77 lpm, PR normal, QRS normal, onda T negativa V1 y V2, sin alteraciones de carácter agudo en la repolarización.
– PCR virus respiratorios: Gripe A y B y VRS negativo. PCR coronavirus positivo (ct 21.2).
– Angio TC: No se visualizan defectos de repleción por trombo agudo en el tronco de la arteria pulmonar, arterias pulmonares principales, ni en sus ramas lobares ni segmentarias ni subsegmentarias valorables. Sin evidencia de alteración de la perfusión pulmonar. El tronco pulmonar y las arterias principales presentan un calibre dentro de la normalidad, sin signos que indiquen sobrecarga cardiaca derecha. No se aprecia derrame pleural ni pericárdico. Focos parcheados parenquimatosos con densidad en vidrio deslustrado en segmento superior de la língula, de distribución subpleural, sugestivo de origen infeccioso (Covid). Patrón en mosaico bilateral difuso sugestivo de alteración de la ventilación perfusión (tórax poco inspirado). Aislados granulomas calcificados en LID. Sin signos de TEP.
Tratamiento recibido en Urgencias:
- Paracetamol 1 G IV.
- Nolotil 2G IV.
- Suero Glucosalino.
- Hoja de Consulta Servicio de Cardiología.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación
A su llegada a urgencias la paciente presenta disnea y tos. Durante la exploración se mantiene ligeramente taquipneica, en torno 24 respiraciones/min.
Acude con una saturación de 93% basal. Se colocan gafas nasales y mantiene saturación hasta 98%.
Fumadora de medio paquete diario de cigarrillos.
Necesidad de nutrición e hidratación
La paciente es autónoma para la alimentación, no presenta dificultad para la masticación o deglución. Normohidratado.
Necesidad de eliminación
La paciente mantiene el control de ambos esfínteres. Presenta un patrón de eliminación intestinal de 1 deposición diaria.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Es independiente para las ABVD. Sin alteraciones.
Necesidad de descanso y sueño
La paciente refiere que siempre ha tenido mucha dificultad para conciliar el sueño y que solamente consigue dormir 4-5 horas durante la noche. Nos indica que en situaciones anteriores ha sufrido insomnio en el hospital.
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
El paciente es capaz de adaptar su vestimenta al ambiente. No precisa ayuda para vestirse o desvestirse.
Necesidad de mantener la temperatura corporal
Lleva varios días con episodios febriles que alcanzan hasta los 39ºC, los cuales ha podido controlar con medicación antitérmica y medidas físicas.
A su llegada a urgencias mantiene una temperatura de 38’1ºC.
Necesidad de higiene y protección de la piel
La paciente presenta una higiene adecuada y buena apariencia general. Normohidratada y mantiene la continuidad de la piel.
Necesidad de evitar los peligros
No se observan alteraciones.
Necesidad de comunicarse
Vive acompañada de su marido. Su hija vive en la misma calle que ellos. No presenta dificultades auditivas ni del lenguaje.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias
No se observan alteraciones.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado
Se encuentra jubilada desde hace 10 años.
Necesidad de participar en actividades recreativas
Le gusta acudir a sus clases semanales de baile, donde se reúne con algunas amigas del pueblo.
Necesidad de aprendizaje
No se observan alteraciones.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA4,5,6
DIAGNÓSTICOS NANDA
1. NANDA: 00032 Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con hiperventilación, manifestado por disnea y frecuencia respiratoria elevada.
NOC:
- 0403 Estado respiratorio: ventilación.
- 0802 Signos vitales
NIC:
- 3350 Monitorización respiratoria.
- 3140 Manejo de las vías aéreas.
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
- Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulización), cuando sea necesario.
- Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
- Administrar aire u oxígeno humidificador, según corresponda.
- Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
- Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
2. NANDA: 00198 Trastorno del patrón del sueño, relacionado con alteraciones del entorno, manifestado por dificultad para conciliar el sueño.
NOC:
- 00004 Sueño.
- 00003 Descanso.
- 00002 Conservación de la energía.
NIC:
- 1850 Mejorar el sueño.
- 0180 Manejo de energía.
- 6040 Técnica de relajación.
Actividades:
- Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.
- Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
- Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
- Ayudar a disminuir las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Transmitir al paciente garantía de su seguridad personal.
- Instruir al paciente sobre métodos que disminuyen la ansiedad, según corresponda.
- Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.
3. NANDA: 00007 Hipertermia, relacionado con enfermedad, manifestado por temperatura corporal que supera los límites normales.
NOC:
- (0800) Termorregulación.
NIC:
- (6680) Monitorización de los signos vitales.
- (3900) Regulación de la temperatura.
- (3740) Tratamiento de la fiebre.
Actividades:
- Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
- Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
- Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre.
- Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso.
CONCLUSIONES
Se decide mantener a la paciente en observación en el área de Respiratorio tras descartar TEP. Al día siguiente es vista por la cardióloga quien solicita Ecocardiografía como prueba complementaria, cuyos resultados son: VI no dilatado con FEVI normal, AI de tamaño normal, cavidades derechas de tamaño y función normal, no valvulopatías significativas, VCI no dilatada, raíz torácica de tamaño normal, no flap. Se descarta síncope de alto riesgo.
Tras nueva AS, donde se observa una plaquetopenia de 8800 (previa 225000) se decide ingreso para valorar y descartar una trombosis con plaquetopenia por consumo, ante marcada elevación D-Dímero con resto de marcadores inflamatorios sin gran elevación con trombopenia en pocas horas.
BIBLIOGRAFÍA
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