Aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente intervenida de nefrectomía.

2 marzo 2023

AUTORES

  1. Patricia Martínez Esteve. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Almudena Benito Romeral. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Laura Gonzalo Ciria. Doctora en Terapia ocupacional. Universidad de Zaragoza.
  4. Diana Faisuly González Vélez. Diplomada en enfermería Centro Asistencial de Calatayud.
  5. Miriam Gracia Andrés. Diplomada en enfermería. Hospital Ernest Lluch.
  6. Laura García Olivar. Técnico Cuidados Auxiliares Enfermería. Hospital Ernest Lluch.

 

RESUMEN

El artículo está basado en la realización de un plan de enfermería (PAE) de una paciente basado en un caso clínico para realizar una nefrectomía radical por laparoscopia.

Se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se seleccionan los diagnósticos enfermeros NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Intervención, nefrectomía radical, proceso atención enfermería (PAE), diagnósticos enfermería.

 

ABSTRACT

The article is based on the implementation of a nursing plan (NAP) for a patient in which the data obtained are: 70 years old, admitted to the nephrology ward for radical nephrectomy by laparoscopy.

The 14 needs of Virginia Henderson are analysed and the nursing diagnoses NANDA, NIC and NOC are selected.

 

KEY WORDS

Intervention, radical nephrectomy, nursing care process (NCP), nursing diagnosis.

 

INTRODUCCIÓN

La nefrectomía es un procedimiento quirúrgico que se realiza para extirpar todo el riñón o parte de este.

  • Nefrectomía radical (total). Durante una nefrectomía radical, el cirujano urólogo extirpa todo el riñón y con frecuencia algunas estructuras adicionales, como parte del tubo que conecta el riñón a la vejiga (uréter), u otras estructuras cercanas, como la glándula suprarrenal o los ganglios linfáticos.
  • Nefrectomía parcial. En una nefrectomía parcial, también denominada cirugía de preservación del riñón (conservadora de nefronas), el cirujano extrae el tejido enfermo de un riñón y preserva el tejido sano1.

 

El abordaje laparoscópico para realizar una nefrectomía radical puede ser transperitoneal o accediendo directamente al retroperitoneo (lumboscopia). El más extendido de los dos es el transperitoneal, debido a sus conocidas ventajas en cuanto a mayor espacio de trabajo y mejor orientación en el campo quirúrgico 2.

 

OBJETIVOS

Elaborar un plan de cuidados integral y personalizado.

Identificar los problemas y necesidades de cuidados del paciente postoperado desarrollando actividades encaminadas a la prevención y detección precoz de las posibles complicaciones.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Para la elaboración de este plan de cuidados se hizo uso del modelo de Virginia Henderson, basado en las necesidades humanas, que identifican el grado de independencia/dependencia del individuo y Taxonomía Diagnóstica NANDA-NOC-NIC.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Datos generales:

Nombre y apellidos:

Sexo: Mujer

Edad: 70 años

Persona con la que vive: Su marido

Profesión: Jubilada.

Persona a quien se le informa: La paciente.

Datos clínicos:

Alergias: No conocidas.

Hábitos tóxicos: No.

Tratamiento actual: Norvas 5 mg 1/24h, Atorvastatina 40 mg 1/24h, Orfidal 1 mgr 1/24h, Heipram 15 mgr 2/24h paracetamol 500mg 3/24 horas.

Dieta: hiposódica, hipoprotéica y baja en grasas.

Antecedentes patológicos: HTA y Colesterolemia.

Antecedentes familiares: padre operado de una nefrectomía a los 50 años.

Intervenciones quirúrgicas previas: Apendicectomía.

Motivo de ingreso: paciente que ingresa para intervención quirúrgica programada Nefrectomía radical derecha.

Unidad: servicio de Nefrología

Diagnostico médico: Carcinoma de células renales.

Fecha de la intervención: 21/03/2022.

Tipo de cirugía: Programada.

Procedimiento quirúrgico: Nefrectomía radical (total) derecho.

Paciente con ingreso programado a las 18H horas en el servicio de Nefrología para realizarle una nefrectomía radical mañana a primera hora, cuando llega se observa que la paciente está orientada en tiempo y espacio está acompañada de sus hijos y su marido.

Valoración física inicial:

TA: 156/70 mmHg.

FC: 67 ppm.

Respiración: 16 rpm.

Tª: 36.5 ºC.

Peso: 63,300grs.

Talla: 1,61cms.

Parámetros de laboratorio (hematocrito, plaquetas, urea, glucemia).

Pruebas complementarias: Rx tórax, ECG.

 

Caso clínico:

La paciente realiza ingreso programado en marzo de 2022 a las 18 horas, en la unidad de nefrología, para ser intervenida de una Nefrectomía radical (total) derecho. La paciente no refiere dolor y muestra dificultad en la deambulación precisa de andador. Previo a la intervención se le realiza el preoperatorio, analítica, radiografía de tórax, electrocardiograma. Valoración de anestesia realizada en consulta con anterioridad.

Tras la comprobación de los antecedentes y comprobación del estado de ayunas, la paciente es trasladada a quirófano.

Se canaliza vía periférica en mano izquierda.

La intervención se realiza bajo anestesia general. Durante la intervención se observa el riñón derecho afectado por lo que se realiza una Nefrectomía radical (extirpación completa del órgano); como estaba programado.

Después de la intervención pasa a la unidad postanestésica (URPA) donde es monitorizada y permanece ingresada hasta que es controlado el dolor y se comprueba que la paciente presenta cifras óptimas de las constantes dentro del rango se decide subirla de nuevo a planta.

Cuando la paciente llega a la unidad se realiza una valoración y plan de cuidados de enfermería según protocolo de la unidad. Se pondrá especial atención en la movilización de la paciente, y cuidados de la herida quirúrgica observando que el apósito siempre esté seco y limpio y se realizarán anotación de la cicatrización de la incisión quirúrgica.

Constantes: TA: 130/90 mmHg, FC: 65 lpm, saturación de Oxígeno 92%(gafas nasales a 2l/min ) vía central basílica izquierda de acceso periférico para control de la analgesia, vía periférica extremidad superior derecha para fluidoterapia, catéter epidural para control de la analgesia en los primeros días y drenaje Jackson Pratt con vacío con escaso débito. El apósito está limpio en la zona de la incisión quirúrgica, lleva sonda vesical tipo Foley de silicona 2 luces 16 Ch.

Se realizarán los controles de constantes y diuresis por turno.

 

VALORACION ENFERMERIA SEGÚN NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON

  1. OXIGENACIÓN: La paciente presenta la necesidad de gafas nasales a 2l/min. Saturación basal comprendida entre 88-90%.
  2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Dieta absoluta durante 24 horas después de la intervención si la evolución es favorable se introducirá dieta de líquidos y a posteriori dieta fácil masticación es portadora de prótesis dental.
  3. ELIMINACIÓN: Hábito intestinal: 2 deposiciones/día, en estos momentos es portadora de sonda Foley que será retirada en los 3 días consecutivos a la operación si no presenta contraindicaciones (ocasionalmente usa dispositivos para la incontinencia urinaria sobre todo por las noches).
  4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: refiere ayuda para realizar la movilización después de la intervención. La deambulación por el pasillo precisa de andador.
  5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: La paciente refiere dormir poco por las noches y se despierta en repetidas ocasiones, precisa de tratamiento para conciliar el sueño.
  6. NECESIDAD DE LLEVAR ROPA ADECUADA: Se viste de manera autónoma; aunque precisa de ayuda durante el ingreso.
  7. NECESIDAD DE MANTENER Tª CORPORAL ADECUADA: Afebril.
  8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Precisa de ayuda al realizar el aseo.la integridad de la pie y mucosas está mantenida.
  9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES: la paciente es portadora de grapas en la incisión quirúrgica, sonda vesical, catéter epidural, vía periférica y central para la administración de fluidoterapia y analgesia.
  10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES: Alteración auditiva precisa del uso de audífono en oído izquierdo. Mantiene una buena relación familiar con su marido e hijos.
  11. NECESIDAD DE VIVIR RESPECTO A LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: Practica la religión católica, comenta que es asidua en la misa de 12 horas todos los domingos en la parroquia a la que pertenece y mientras dure su estancia en el hospital le gustaría tener la visita del sacerdote.
  12. NECESIDAD DE OCUPACIÓN PARA AUTORREALIZARSE: Trabajó en una panadería, actualmente está jubilada.
  13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Juega al bingo con las amigas los sábados en la asociación de la 3ª edad de su barrio.
  14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE: refiere preocupación por la patología actual es consciente que los episodios de ansiedad son debidos a cómo afrontar este proceso.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC 3,4,5,6

NANDA 00132 Dolor Agudo.

NOC:

  • 2100 Control del dolor.

NIC:

  • 2210 Administración de analgésicos.

Actividad:

  • Realización de escalas de dolor.

 

NANDA 00158 Disposición para manejar afrontamiento.

NOC:

  • 2002 Bienestar personal.

NIC:

  • 5820 Reducción de ansiedad.

Actividad:

  • Realización de ejercicios para control de ansiedad.
  •  Valorar intensidad del dolor con escala EVA.

 

NANDA 00146 Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de salud M/P Síntomas fisiológicos de conducta, cognitivos y afectivos. Nerviosismo, Insomnio.

NOC:

  • 1402 – Autocontrol de la ansiedad.
  • 140204 Busca información para reducir la ansiedad.
  • 130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.

NIC:

  • 5820 Disminución de la ansiedad.
  • 582005 Animar la manifestación de los sentimientos, miedos y percepción.

Actividad:

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

NANDA 00004 Riesgo de infección R/C Factores mecánicos. Vías centrales.

NOC:

  • 1102 Curación de la herida: por primera intención.

NIC:

  • 3440 Cuidados del sitio de incisión.
  • 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Actividad:

  • Inspeccionar el sitio de incisión en busca de signos de infección.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica.
  • Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia. Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
  • Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.

 

NANDA 00025 – Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos. R/C fluidoterapia, Disnea.

NOC:

  • 0601 – Equilibrio hídrico.
  • 60101 – Presión arterial.
  • 60119 – Hematocrito.
  • 60127 Cantidad de orina.

NIC:

  • 4120 Manejo de líquidos.
  • 4200 Terapia intravenosa.
  • 2314 Administración de medicación: intravenosa (IV).

Actividades:

  • Controlar pulsioximetría.
  • Vigilar temperatura y estado respiratorio.
  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Observar signos de sobrecarga/ retención de líquidos.
  • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).
  • Verificar la orden de terapia intravenosa.

 

NANDA 00085. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c dolor m/p Limitación de la amplitud de movimientos.

NOC:

  • 0208. Movilidad.
  • 1811. Conocimiento: actividad prescrita.
  • 2101 dolor: efectos nocivos.

NIC:

  • 1400 Manejo del dolor.
  • 1801. Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
  • 1802. Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.
  • 1870 Cuidado del drenaje.

Actividades:

  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados.

NANDA: ACTIVIDADES DERIVADAS DE LA HOSPITALIZACIÓN

NIC:

  • 7370 Planificación del alta.

 

RESULTADOS

Los resultados obtenidos del plan de enfermería siendo la evaluación y actuaciones que se tuvieron en cuenta para el desarrollo del mismo se han logrado de manera positiva en ningún momento hubo que realizar ninguna otra intervención ya que la evolución fue favorable en todo momento.

 

CONCLUSIONES

El PAE es un instrumento que consta de cinco etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planeación del cuidado, ejecución del mismo y evaluación de los resultados Mediante las intervenciones realizadas, se pudo evidenciar el progreso de la paciente durante el periodo de seguimiento. La articulación del método proceso de atención de enfermería, teorías de enfermería y las herramientas North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC), Nursing Interventions Classification (NIC).Este proceso permite al personal de enfermería proporcionar un cuidado integral del paciente desde que realiza el ingreso en la unidad hasta el alta hospitalaria y cuidados continuos después de ella hasta recobrar el estado de bienestar biopsicosocial que comprende el ser humano.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mayo clinic Family health Book (Libro de Salud Familiar de Mayo Clinic) 5ª edición.
  2. AGUILERA BAZAN, Alfredo et al. Nefrectomía radical laparoscopia: Técnica, resultados y complicaciones. Actas Urol Esp [online]. 2009, vol.33, n.5, pp.544-549.
  3. Diagnósticos NANDA, Diagnósticos de Enfermería NIC NOC 2021-2023. https:// www.diagnosticosnanda.com/
  4. Pérez Zarza, A., & Rubio Gil, F. J. (2008). Plan de cuidados estandarizado para el preoperatorio y postoperatorio inmediato del trasplante renal. Taxonomía NANDA/NIC/NOC. Revista Sociedad Española De Nefrología11, 68–73. https://doi.org/https://scielo.isciii.es/pdf/nefro/v11n2/6.pdf.
  5. Villada Munera, A., Martínez Blesa, J., García Villanueva, N., Pérez Herreros, M., & Del Egido Fernández, M. (2022). PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS. SERVICIO DE UROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, 3–12. https://doi.org/https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/bc661fc5dce06209ba57453b8a23c619.pdf.
  6. Planes de Cuidados de Enfermería en Atención Especializada: Estandarización en Extremadura. (2011). Guía Práctica: SES (Servicio Extremeño De Salud)18, 3–220. https://doi.org/https://www.areasaludbadajoz.com/images/datos/elibros/enfermeria_especializada.pdf

 

 

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