Recomendaciones al alta sobre el correcto cuidado de una traqueostomía.

AUTORES

1. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La traqueostomía es una técnica quirúrgica cuyo objetivo es comunicar la tráquea con el exterior para establecer una vía aérea segura. El número de pacientes traqueostomizados ha aumentado en los últimos años; esta técnica presenta una morbilidad elevada, la cual se ha reducido debido a los avances en el cuidado postoperatorio.

De cara al alta a domicilio se debe realizar una educación sanitaria impartida por un equipo multidisciplinar que incide en los 5 pasos principales que el paciente debe aprender para realizar un buen cuidado de la traqueostomía (cuidado de la piel y del estoma, humidificación, cambio de la cinta de fijación, cambio de cánula, cómo manejar una emergencia)

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, autocuidados de la ostomía, educación sanitaria, equipo multidisciplinar.

ABSTRACT

Tracheostomy is a surgical technique which aims to communicate the trachea with the outside in order to establish a safe airway. The number of tracheostomized patients has increased in recent years: this technique has a high morbidity of 10-33%, and its mortality is between 1-3%, which has been reduced due to advances in post-operative care.

For home discharge, a health education must be carried out by a multidisciplinary team that affects the 5 main steps that the patient must learn to perform a good care of the tracheostomy (the care of the skin and stoma, humidification, change of the fixing tape, change of cannula, how to handle an emergency).

KEY WORDS

Tracheostomy, ostomy self-care, health education, multidisciplinary team.

DESARROLLO DEL TEMA

Hay 5 pasos principales que el paciente debe aprender para realizar un buen cuidado de la traqueostomía, y por tanto el personal de la unidad debe conocerlos y controlarlos impartiendo así una correcta educación sanitaria de forma multidisciplinar.

1. El cuidado de la piel y del estoma.
2. Humidificación.
3. Cambio de la cinta de fijación.
4. Cambio de cánula.
5. Cómo manejar una emergencia.

CUIDADO DE LA PIEL Y EL ESTOMA^1,2:

• Cuidados del estoma: debe realizarse al menos una vez al día, para evitar la granulación e infección, que se puede producir por el exudado o la humedad, entre otros. Procedimiento:
  • La limpieza del estoma se debe realizar mediante técnica aséptica.
  • Debido a la cercanía con la vía aérea, es importante evitar el uso de gasas que puedan soltar cualquier filamento.
  • Para evitar la decanulación, se requiere la presencia de dos personas, para cambiar el apósito y colocar y ajustar las cintas de sujeción.
  • La limpieza del estoma se realizará con suero fisiológico, y solución antiséptica, tipo clorhexidina acuosa, posteriormente se procederá a su secado y la correspondiente protección de la placa de la cánula para que no apoye directamente sobre la piel y pueda provocar alguna herida.
  • Cuando la piel periostomal presenta signos de inicio de úlcera por presión, el óxido de zinc en pomada es de elección en su tratamiento.
  • Se debe vigilar posibles señales de infección: piel rojiza, supuración, olor fuerte, inflamación o aparición de grietas. En estos casos, se deberían tomar muestras para cultivo microbiológico.
• Limpieza de la cánula:
  • Se efectuará según protocolo de uso de desinfectantes establecidos en la Unidad.
  • Sumergir la cánula en agua caliente unos 10-15 minutos.
  • Cepillado exterior e interior (se realiza con unos cepillos especiales) con jabón neutro.
  • Es muy importante el aclarado posterior con agua para evitar restos irritativos para la zona perilesional.
  • NO utilizar lejía.
  • Si una cánula metálica se oscurece, puede emplearse bicarbonato.

HUMIDIFICACIÓN³:

En condiciones normales el aire inspirado se humidifica y calienta conforme atraviesa la vía aérea, en el caso de los pacientes con traqueostomía no llega a ocurrir este hecho. Por lo tanto, inspirarán aire más seco que contribuye a pérdida de vapor de agua a través de la mucosa bronquial y deshidratación del epitelio con aumento de la densidad de la capa de moco e incapacidad del aparato mucociliar para arrastrar las secreciones.

Para solventar esta situación se emplean humidificadores. Un humidificador es un dispositivo que añade moléculas de agua a un gas, se clasifican en:

• Humidificadores activos: utilizan una fuente externa de calor y agua.
  • Humidificadores de agua caliente: existen diferentes tipos (generadores de burbujas, passover, contraflujo e inyección de vapor) pero todos brindan una humedad absoluta entre 35 y 40 mgH2O/L. Las desventajas son la quemadura potencial de la vía aérea y la condensación de los sistemas de conducción.
  • Humidificadores de agua fría: genera entre 34 y 44 mgH2O/L de humedad absoluta a temperaturas frías. Manifiestan múltiples desventajas: incremento paradójico en volumen de secreciones, su fácil contaminación y la potencial transmisión de agentes infecciosos.
• Humidificadores pasivos: utilizan la temperatura y la humedad proveniente del paciente.
  • Intercambiadores de calor y humedad: facilitan la retención de calor y humedad disponibles para el siguiente ciclo inspiratorio. Se recomienda su cambio cada 24-48h, en ocasiones muy especiales pueden mantenerse una semana. Desventajas: aumento del espacio muerto, incremento de la resistencia en el ciclo inspiración/espiración y aumento de la PEEP intrínseca. Contraindicaciones: situaciones con secreciones espesas, fístulas broncopleurales, fuga en el globo de la traqueostomía, etc.
  • Cable calefactor: aporta calor mediante electricidad al circuito del ventilador, su eficiencia disminuye con el incremento en la temperatura ambiental y el depósito.

CAMBIO DE LA CINTA DE FIJACIÓN^2-4:

• Se cortará la cinta a la medida adecuada y se protegerá con un adhesivo suave, para evitar posibles erosiones en la piel de alrededor del cuello y se fijará a los dos extremos de la cánula madre.
• Antes de fijarla con los nudos (no lazadas) colocaremos un dedo entre la cinta y el cuello para evitar apretar demasiado y asegurar que halla la tensión suficiente para evitar la decanulación.

CAMBIO DE CÁNULA^3-5:

Se realiza una vez al día y siempre que sea necesario para mantener limpia la zona.

• Material necesario:
  • Cánula limpia.
  • Babero: protege la piel del estoma. Se emplea las primeras semanas tras la traqueotomía debido a que las secreciones son abundantes. Posteriormente, se puede sustituir por materiales que tengan por una cara, tejido de algodón y por la otra, material impermeable.
  • Cinta de sujeción de la cánula.
  • Gasas limpias.
  • Suero fisiológico.
  • 2 recipientes para guardar las cánula:
    • Recipiente «limpio´´ → para guardar la cánula limpia.
    • Recipiente «sucio´´ → para depositar la cánula que se retira.
  • Cubo de basura.
  • En caso necesario se puede usar también:
    • Lubricante hidrosoluble.
    • Crema barrera.
• Se debe dejar todo preparado antes del cambio:
  • Colocar la cinta en la cánula.
  • Introducir la cánula por el orificio que tiene el babero.
  • Aplicar una gota de lubricante hidrosoluble en una gasa y extenderlo por la cánula, facilitando así su entrada por el traqueostoma.
• Procedimiento:
  • Situarse delante de un espejo bien iluminado para poder ver el estoma.
  • Retirar la cánula empleada, desechando únicamente la cinta y el babero en la basura.
  • Poner la cánula sucia en el recipiente para material sucio.
  • Limpiar la piel del estoma con gasas mojadas en suero fisiológico y secar con una gasa seca.
  • Observar el estoma fijándose en si hay enrojecimiento, hinchazón, exudado u otras anomalías. Si es necesario, aplicar una crema barrera para prevenir la irritación y la maceración de la piel.
  • Introducir la cánula limpia y fijar la cánula.
  • Tras realizar el cambio, comprobar colocando la mano delante de la cánula que sale por el orificio abundante flujo de aire.

COMO MANEJAR UNA EMERGENCIA⁶:

• Formación de un tapón de moco: es la complicación más frecuente
  • El primer paso, es intentar que sea el propio portador quien expulse con la tos las secreciones.
  • Si esto no sucede o se produce un tapón, aparece disnea con estridor en la fase inspiratoria. Se debe retirar la parte interna de la cánula y observar si mejora el cuadro.
  • Si persiste la disnea se debe aspirar a través de la cánula, tras instilar previamente 2 cc de suero fisiológico con una jeringa sin aguja.
• Hemorragia: se puede producir una ligera hemorragia al insertar la cánula, no representa ningún problema y no es peligroso. En caso de hemorragia intensa, estire la cabeza en la posición más baja posible que el resto del cuerpo para evitar que la sangre entre en los pulmones y trasladarse al hospital más cercano para un tratamiento de emergencia.
• Evitar el acumulo o densidad de secreciones:
  • Mantenerse hidratado bebiendo 1,5 litros de agua al día, a no ser que el paciente lo tenga contraindicado, manteniendo de esta forma las secreciones fluidas.
  • Mantener el ambiente del domicilio con niveles de humedad y temperatura adecuados.
  • Pasear para facilitar la movilización y la expulsión de secreciones.
• Evitar la entrada partículas a través del estoma:
  • En el aseo diario proteger la cánula del agua. No se puede sumergir todo el cuerpo. En la ducha el agua debe caer por debajo de la cánula y cuando se lave la cabeza cubrir el estoma bajando la barbilla y cubriendo el orificio con la mano.
  • Realizar la limpieza del hogar con aspirador y paños húmedos, evitando de esta forma la propagación de polvo.
  • Evitar fumar y los espacios con humo.
  • No emplear ropa que pueda desprender pelusas.
  • En el afeitado, proteger el estoma con una toalla para evitar la entrada de pelos.
  • Para evitar la entrada de polvo y arena por el estoma los días de viento o en la playa protegerse con un pañuelo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alfaro Martínez E, Delgado Sevilla D, Fernández Castro B. Cuidados del estoma traqueal, traqueotomía y traqueostomía. Revista Electrónica de Portales Medicoscom. 2016. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-estoma-traqueal-traqueoto mia-traqueostomia/
2. Busom Santana P, Molina Pacheco F, Gesti Senar S. Cambios de cánula de traqueostomía, enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatales. En: Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. Editorial Académica Española; 2016. Disponible en: https://ajibarra.org/D/post/capitulocambiosdecanuladetraqueost/
3. Che-Morales JL, Díaz-Landero P, Cortés-Téllez A. Manejo integral del paciente con traqueostomía. Neumol. cir. tórax. 2014 dic; 73(4): 254-262. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-3746 2014000400006&lng=es
4. Poza Artés CM, Ruiz Magañas E, Ramos Bosquet G, Ramos Sánchez R, Maldonado Martín I, Martínez Ocaña A. Programa de educación al paciente traqueostomizado. Biblioteca Lascasas, 2008; 4(1). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0304.php
5. Smith medical. Un Manual para el cuidado en casa de un adulto con traqueostomía. Portex [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.smiths-medical.com/~/media/M/Smiths-medical_com/Files/TR194418SP_LR.pdf
6. Ferreras Ibeas M.B. Guía de recomendaciones para el paciente traqueotomizado. [Sede en Internet]. OSI Donostialdea; 2017. Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Guia%20Paciente%20Traqueotomizado%20C.pdf