Enfermería

Caso clínico. Úlcera interdigital en una paciente con diabetes

28 septiembre 2024

AUTORES

Lucía Retornano Montolar. Enfermera en el Centro de Salud de Valdefierro. Zaragoza.
Ana Vinué Aisa. Enfermera en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en la Unidad 6ª planta de Hospitalización del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
María Leiva Fuertes. Enfermera en la Unidad 3ª planta de Hospitalización del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
Ana Retornano Montolar. Enfermera en el servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Carmen Gabarre Garcia. Enfermera en el servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.

RESUMEN

La enfermedad del pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus que está aumentando drásticamente debido al creciente número de personas con diabetes en el mundo occidental y al incremento de la esperanza de vida de estas personas. Esta afección conlleva principalmente la aparición de úlceras en el pie, que, si no se tratan de manera adecuada y precoz, pueden llegar a producir en última instancia la amputación de la extremidad inferior¹.

Se plantea que del 15 al 25 % de los pacientes con DM padecerán durante su vida una úlcera del pie, por lo tanto resulta de vital interés reunir estrategias preventivas acordes con la evidencia para atenuar las consecuencias de esta grave complicación, centrándonos no sólo en el tratamiento adecuado de la úlcera, sino, sobre todo en tratar las causas de esta, para de esta forma, prevenir úlceras recurrentes y la aparición de nuevas úlceras en pacientes de riesgo^1,2.

Las úlceras del pie diabético se clasifican en neuropáticas, neuroisquémicas o mixtas. La presencia de enfermedad vascular periférica aumenta el riesgo de amputación, disminuye la cicatrización, aumenta la recurrencia y la mortalidad².

PALABRAS CLAVE

Úlcera del pie, callosidades, pie diabetico, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Diabetic foot disease is a complication of diabetes mellitus that is increasing dramatically due to the increasing number of people with diabetes in the Western world and the increasing life expectancy of these people. This condition mainly leads to the appearance of foot ulcers, which, if not treated adequately and early, can ultimately lead to amputation of the lower extremity¹.

It is proposed that 15 to 25% of patients with DM will suffer from a foot ulcer during their lifetime, therefore it is of vital interest to gather preventive strategies in accordance with the evidence to mitigate the consequences of this serious complication, focusing not only on the adequate treatment of the ulcer, but, above all, treating its causes, in order to prevent recurrent ulcers and the appearance of new ulcers in patients at risk^1,2.

Diabetic foot ulcers are classified as neuropathic, neuroischemic or mixed. The presence of peripheral vascular disease increases the risk of amputation, decreases healing, increases recurrence and mortality².

KEY WORDS

Foot ulcer, callosities, diabetic foot, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 86 años que acude a consulta de enfermería en enero de 2023 por úlcera interdigital en 4º y 5º dedo en pie derecho, producida durante una consulta en podólogo tras retirada de un heloma.

ANTECENDENTES PERSONALES:

Hipertensión Arterial
Dislipemia.
Diabetes.
No fumadora.
Intervenciones quirúrgicas: prótesis rodilla derecha. 2 cesáreas. Hallux valgus bilateral. Cataratas.
No alergias medicamentosas conocidas

EXPLORACIÓN:

La primera atención en el Centro de Salud fue realizada por la enfermera de la Consulta de Enfermería de Atención Inmediata en Procesos Agudos. Se describe la lesión cómo una úlcera interdigital en pie derecho entre 4º y 5º dedo de una semana de evolución que la paciente ha estado curando con povidona yodada sin mejoría. No se dispone de las dimensiones de la lesión en ese momento.

Se describe cómo una lesión sin signos de infección, no exudativa, no tejido desvitalizado y bordes sanos.

Cura con povidona yodada y apósito secundario de espuma, es derivada a su enfermera de referencia para seguir evolución.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y EVOLUCIÓN:

Febrero 2023: Se realiza el índice tobillo-brazo por estancamiento de la lesión y evolución no satisfactoria. Resultado vascular normal y monofilamento patológico en base de dedos excepto en primer dedo de ambos pies.

Se realiza una interconsulta a cirugía vascular por evolución no favorable de la lesión. La lesión presentaba fibrina en lecho y bordes macerados.

Marzo 2023:

Acude a consulta de Cirugía vascular: Confirma pulsos femorales y poplíteos en miembros inferiores, pero ausencia de pulsos distales. Ecodoppler curvas trifásicas en tibial anterior y tibial posterior bilateral.

Cirugía vascular solicitó una radiografía de pie y realizó frotis con hisopo para cultivo.

Pautó Augmentine 875 miligramos cada 12h. Recomendaron curar con pomada de povidona yodada.

Diagnosticó úlcera interdigital por posible osteomielitis crónica y descartaron patología arterial. Aunque no se registró en la Historia Clínica, la paciente relata que le habían comentado la posibilidad de amputación.

20 de marzo: Se realiza de nuevo un cultivo pero sólo se identifica flora mixta gram positiva habitual de la piel.

21 marzo 2023 se realiza radiografía de pie anteroposterior y oblicua, la cual descarta osteomielitis.

Abril 2023: Acude a cirugía vascular para cura de úlcera interdigital 4º-5º dedo de pie derecho. Orificio muy limpio, de 1 cm de profundidad aproximadamente. Pautaron cura con sal sódica de ácido hialurónico obtenido por fermentación bacteriana y revisión en 1 mes.

Mayo 2023: Úlcera limpia, menos profunda. Bordes menos macerados.

Se cambió pauta de cura a cadexómero iodado.

Junio 2023: Dada de alta por cirugía vascular. Se siguen pautas de cura desde el centro de salud.

Julio 2023: Se consigue la epitelización completa de la lesión con colágeno y alginato de calcio.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson para posteriormente establecer un plan de cuidados estandarizado mediante la Taxonomía NANDA, NOC, NIC.

RESPIRAR CON NORMALIDAD: paciente eupneica, con saturaciones de O2 de 98-99% basal. Niega hábito tabáquico.
COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Presenta prótesis dental parcial. Dieta basal diabética. Autónoma para esta necesidad. No presenta alergias.
ELIMINAR LOS DESECHOS: No presenta incontinencia. Micciona de 4 a 5 veces al día. Ritmo deposicional con tendencia al estreñimiento.
MOVERSE Y MANTENER POSTURAS DESEABLES: Autónoma para esta necesidad, pero ahora con la lesión ha disminuido su actividad diaria.
DORMIR Y DESCANSAR: Descanso adecuado nocturno.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Utiliza vestimenta y calzados adecuados en relación al problema de salud. Se le recomienda uso de calzado correcto para su problema de pie diabetico
MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Afebril.
MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Presenta alteración de la integridad de la piel, higiene adecuada.
EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTROS: Paciente consciente y orientado. Buena adherencia al tratamiento.
COMUNICARSE: Paciente con buena comunicación y sin aislamiento social.
VIVIR SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: católica practicante.
OCUPARSE EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Paciente acompañada de la familia en su día a día.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Le gusta ver la televisión y realiza crucigramas.
APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: En estos momentos, demuestra interés para su correcto autocuidado y su recuperación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS E INTERVENCIONES

A continuación, se detallan los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) asociados al caso clínico expuesto, así como los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar.

NANDA:

Diagnóstico 1: Deterioro de la integridad cutánea (00046) relacionado con alteración en la circulación manifestado por alteración de la superficie de la piel.

La piel es el órgano más grande del cuerpo y desempeña un papel importante en la protección del cuerpo contra las lesiones y la infección. La integridad cutánea alterada puede deberse a una variedad de factores, desde lesiones traumáticas hasta enfermedades crónicas.

NOC:

1902 Control del riesgo.
1908 Detección del riesgo.
1102 Curación de la herida por primera intención.
1004 Estado nutricional.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

o Indicadores:

110102 sensibilidad.
110104 hidratación.
110105 pigmentación.
110106 transpiración.
110107 coloración.
110111 perfusión tisular.
110112 crecimiento del vello cutáneo.
110113 piel intacta.

NIC:

3440 Cuidados del sitio de incisión.
3590 Vigilancia de la piel.
3660 Cuidados de las heridas.
5606 Enseñanza individual
1100 Manejo de la nutrición:

Definición: Ayuda o proporciona una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

Actividades:

Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
Realizar una selección de comidas.
Ajustar la dieta al estilo del paciente.
Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
Pesar al paciente a intervalos adecuados.
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso.

1660 Cuidado de los pies:

Definición: Limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir la relajación, limpieza y salud en la piel.

Actividades:

Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies.
Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente.
Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
Aplicar loción.
Limpiar las uñas.
Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies.
Ofrecer una inducción positiva respecto de las actividades de cuidados de los pies por sí mismo.
Observar el paso del paciente y la distribución de peso sobre los pies.
Controlar la limpieza y estado general de los zapatos y calcetines.
Enseñar al paciente a que inspecciones el interior de los zapatos por si hay zonas ásperas.
Comprobar el nivel de hidratación de los pies.
Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.
Enseñar al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la mano.
Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuye la sensibilidad.
Cortar las uñas de los pies de grosor normal cuando estén blandas, con un cortauñas y utilizando la curva del dedo como guía.
Remitir al podólogo para el corte de las uñas gruesas, si procede.

Diagnóstico 2: Riesgo de infección (00004) relacionado con alteración de las defensas primarias.

Posibilidad de que una persona adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del cuerpo. Este diagnóstico es importante en la prevención de infecciones y en la identificación de factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de adquirir una infección.

NOC:

1902 Control del riesgo.

Indicadores:

190201 Reconoce el riesgo.
190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
190218 Utiliza medidas preventivas.
0703 Estado infeccioso.
1102 Curación de la herida.

NIC:

6540 Control de las infecciones.

Actividades:

Higiene de manos: Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados con el paciente.
Educación al paciente y familiares: Proporcionar información sobre la importancia del control de infecciones, incluyendo prácticas de higiene personal y cómo reconocer signos de infección.
Vacunación: Promover la vacunación de los pacientes según las recomendaciones para prevenir infecciones prevenibles.
Análisis de la situación de salud: Implica evaluar la situación de salud del paciente, identificando posibles factores de riesgo de infección y diseñando un plan de cuidados individualizado para prevenir complicaciones.

6550 Protección frente a las infecciones.

CONCLUSIONES

La carga global de la enfermedad del pie diabético se puede reducir considerablemente mediante un tratamiento preventivo de los pacientes con riesgo de desarrollar una úlcera en el pie. Si se reduce este riesgo, se disminuirían por tanto las tasas de amputaciones de la extremidad inferior relacionadas con el pie diabético.

El tratamiento preventivo consiste principalmente en el trabajo organizado de un equipo multidisciplinar que preste un cuidado integral del pie a los pacientes diabéticos, prestando información y educación a los pacientes y haciendo evaluaciones periódicas para identificar al pie en riesgo, y así tratar de manera precoz los signos preulcerativos, además de prestar la atención adecuada y precoz a las úlceras¹.

BIBLIOGRAFÍA

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