Aplicación de tDCS como tratamiento para el dolor en pacientes oncológicos. Artículo monográfico

AUTORES

1. Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
2. Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
3. Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
4. María Albericio Gil. Licenciada en Odontología. Aragón, España.
5. Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
6. Josefa Abril Fuertes. Graduada en Enfermería. Aragón, España.

RESUMEN 

La estimulación transcraneal de corriente directa es una técnica no invasiva con pocos efectos adversos, fácil, segura y económica. Debido a su eficacia en diferentes patologías psiquiátricas y motoras se ha comenzado a investigar en pacientes oncológicos como tratamiento del dolor, síntoma más perjudicial del cáncer ya sea por su difícil manejo o por la disminución que produce en la calidad de vida de los pacientes. El protocolo más utilizado para su aplicación es: 2mA durante 20 minutos, 5 sesiones diarias consecutivas y electrodo activo en corteza motora primaria contralateral a la localización del dolor. Los resultados son favorables, obteniendo mejoras de dolor a partir de la quinta sesión. Además, el balance beneficio-riesgo es positivo para los pacientes. Por el contrario, la literatura actual es limitada y se necesita más investigación.

PALABRAS CLAVE 

tDCS, dolor, oncología, cáncer.

ABSTRACT 

Transcranial direct current stimulation is a non-invasive technique with few adverse effects, easy, safe and inexpensive. Due to its effectiveness in different psychiatric and motor pathologies, it has begun to be investigated in cancer patients as a treatment for pain, the most harmful symptom of cancer, either due to its difficult management or the decrease it produces in the quality of life of patients. The most commonly used protocol for its application is: 2mA for 20 minutes, 5 consecutive daily sessions and active electrode in the primary motor cortex contralateral to the location of the pain. The results are favorable, obtaining improvements in pain from the fifth session. In addition, the benefit-risk balance is positive for patients. On the contrary, the current literature is limited and more research is needed.

KEY WORDS 

tDCS, pain, oncology, cancer.

DESARROLLO DEL TEMA

Los seres humanos, a lo largo de la historia, han indagado sobre cómo alterar el proceso cerebral eléctrico con el objetivo de comprender la fisiología del sistema nervioso para poder desarrollar un tratamiento eficaz en patologías que afectan al mismo. Una herramienta desarrollada para normalizar o modular el tejido nervioso es la neuromodulación. Ya sea magnética o eléctrica, esta técnica consigue provocar una alteración de la actividad nerviosa a través de un estímulo facilitando la liberación de neurotransmisores y estimulando el proceso de neurogénesis^1,2.

Actualmente, la aplicación de corriente eléctrica para fines terapéuticos se divide en dos corrientes: técnicas invasivas basadas en estimulación cerebral profunda, y técnicas no invasivas en las que podemos distinguir dos tipos: estimulación magnética transcraneal (TMS) y estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS)^1,3.

La aplicación de tDCS es un método seguro e indoloro que consigue modular procesos cognitivos y motores mediante la aplicación de electrodos fijados en el cráneo. Es capaz de modificar la excitabilidad cortical debido a la acumulación de iones de calcio y mejorar la plasticidad de las conexiones sinápticas tanto a nivel remoto como focal^4,5,6,7,8.

Esta técnica consiste en la aplicación de una corriente directa de baja intensidad <2 mA durante generalmente 5-20 minutos. Convencionalmente se usan dos electrodos, uno conectado en la región objetivo y el otro en otra parte del cuero cabelludo (generalmente región supraorbital contralateral) conectados a un dispositivo de estimulación^9,10.

Los electrodos suelen ser de un material de esponja empapado en solución salina o gel, facilitando así la conductividad. Generalmente tienen forma redonda o rectangular con un diámetro/diagonal que varía de 2 a 3,5 cm^11,12,13.

Para reconocer las posiciones en el cráneo de las áreas cerebrales subyacentes en las que se quiere incidir y así poder colocar los electrodos, se utilizan las proyecciones corticales reflejadas en coordenadas 3D en el sistema 10-10 EEG System (International 10-10 Electroencephalography System). Se realiza de esta manera porque se ha verificado que existe una correlación confiable entre la ubicación del sensor del cuero cabelludo y la estructura cerebral subyacente¹⁴.

En la práctica clínica se ha estudiado como tratamiento para las siguientes patologías: depresión, esquizofrenia, rehabilitación del trastorno de estrés postraumático de la afasia o la función motora después de un accidente cerebrovascular, enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, enfermedad de Alzheimer y Parkinson), trastornos obsesivo-compulsivos y dolor crónico¹³.

Una gran ventaja es que su aplicación es simple y económica, sin embargo, puede tener efectos secundarios, el más frecuente es sensación de descarga o quemazón donde se sitúan los electrodos. Como máximo puede producir una quemadura en el cuero cabelludo. Los factores que influyen en el riesgo de estos efectos son la intensidad de corriente, impedancia de la piel y la duración de la estimulación, es por ello que se recomienda mantener la corriente por debajo de 2 mA, colocar electrodos con una superficie mayor a 20x20mm y limitar el tiempo de aplicación a 20-60 minutos no más de dos veces al día a ser posible^13,15.

El riesgo de inducir convulsiones es casi inexistente, pero se recomienda evitar la tDCS en pacientes con convulsiones no controladas con tratamiento médico¹⁵.

Aplicación tDCS en pacientes oncológicos con dolor:

El cáncer es una de las principales causas de muerte en la actualidad. Uno de sus síntomas más relevantes es el dolor, que se llega a expresar en la mitad de los pacientes que reciben tratamiento y en más de dos tercios de los que padecen cáncer metastásico o terminal. Se convierte así según el informe INCA en el síntoma más frecuente y temido que afecta gravemente a la calidad de vida^15,16.

El dolor en esta patología puede ser de dos clases dependiendo de la causa:

-Dolor nociceptivo. Originado por la estimulación que provoca el tumor en las terminaciones sensoriales. Esto se puede solucionar o bien mediante cirugía con la resección del tumor, o, cuando esto no es posible, se pauta un tratamiento analgésico para paliar la sintomatología que consiste en administrar opioides. Sin embargo, a dosis altas, este tratamiento genera efectos adversos, especialmente somnolencia y retraso psicomotor que deterioran la calidad de vida del paciente¹⁵.

-Dolor neuropático. Provocado por cirugías y/o radioterapia que causan lesiones anatómicas o deterioro funcional del sistema nervioso central o periférico. Este tipo suele tratarse mediante fármacos antiepilépticos o antidepresivos, no obstante, en dosis altas, conllevan efectos adversos parecidos a los que se obtienen en el tratamiento de dolor nociceptivo. Como, comúnmente se prescriben de forma conjunta, inducen un estado de somnolencia casi constante que impide que el paciente pueda llevar a cabo las actividades de la vida diaria de forma independiente¹⁵.

Debido al aumento de supervivencia de la enfermedad y al fracaso muchas veces del tratamiento farmacológico ya sea porque no es capaz de conseguir un resultado óptimo (un 20% de los casos no encuentra alivio) o, por la incidencia que tiene en el descenso de la calidad de vida, el tratamiento de dolor en pacientes oncológicos se ha vuelto un objetivo primordial¹⁶.

En los últimos años, se han conseguido tratamientos más innovadores y posiblemente más eficaces para modular el dolor. Dada la eficacia de la tDCS sobre este síntoma en otras patologías, se ha investigado sobre sus posibles beneficios en pacientes oncológicos¹³.

Además, gracias a sus ventajas, la aplicación de tDCS también se está extendiendo a los cuidados paliativos del cáncer. Llegados a este punto, los pacientes presentan a menudo dificultades para desplazarse y, ya que la aplicación de tDCS es portátil se puede administrar en la propia cama o incluso en el domicilio. Esto puede producir una disminución de la estancia hospitalaria y de la ingesta de analgésicos necesarios lo que repercutiría de forma positiva en el impacto económico que supone el cáncer en la sanidad, disminuyendo los costes de atención médica. Al mismo tiempo, la calidad de vida del paciente y de los cuidadores podría mejorar significativamente^13,15.

En cuanto a los mecanismos de acción de la tDCS en la modulación de dolor, aún son inciertos. Existen varias teorías¹³:

1. Acción por estimulación de la corteza motora primaria. Se cree que es efectiva por sus conexiones con estructuras lejanas involucradas en la aparición de dolor, especialmente la corteza cingulada, el tálamo y el bulbo raquídeo ventromedial rostral¹⁵.
2. Acción por liberación de opioides endógenos¹⁶.
3. Acción por activación del sistema u-opioide¹⁶.

El montaje de electrodos tipo unilateral clásico es el más utilizado en la investigación de tDCS en dolor oncológico, consiste en situar el electrodo activo sobre la corteza motora primaria del hemisferio contralateral a donde aparece el dolor mientras que el electrodo de retorno se sitúa en la zona supraorbital contralateral^13,15,16.

En 2005 se produjeron las primeras aplicaciones clínicas en el tratamiento del dolor crónico de tDCS obteniendo resultados favorables¹⁵.

Predominantemente, el protocolo de su aplicación en la mayoría de estudios consiste en: intensidad de 2mA durante 20 minutos, una sesión diaria durante 5 días consecutivos colocando el electrodo activo en el lado contralateral al dolor. Aunque en algunos ensayos aplican hasta cinco estimulaciones tDCS diarias, o hasta 10 días consecutivos o 20 sesiones en total^13,15,16.

No obstante, si durante el tratamiento aparecen efectos secundarios como dolores de cabeza o vómitos y se repiten en cada sesión o se intensifican, se debe interrumpir¹⁵.

Se ha demostrado que los pacientes mejoran en la quinta sesión, permaneciendo estos resultados durante un promedio de 1 mes, sin volver nunca al valor de base inicial del dolor que sufrían. Esto sugiere que los protocolos intensificados, es decir, las sesiones repetidas son más efectivas y obtienen resultados más duraderos^13,15,16.

El origen del dolor no parece afectar al resultado de la aplicación de tDCS, ya sea nociceptivo o neuropático, se obtienen resultados favorecedores en ambos. Asimismo, se ha mostrado que la tDCS también es capaz de mejorar los trastornos cognitivos que derivan de la aplicación de quimioterapia¹⁵.

Los tipos de cáncer en los que se ha aplicado la técnica són: cáncer de páncreas, cáncer de vejiga con metástasis ósea, cáncer avanzado de cabeza y cuello, dolor abdominal crónico debido a cáncer de hígado, dolor agudo post toracotomía por cáncer de pulmón y síndrome de dolor postmastectomía por cáncer de mama^13,15,16.

Los estudios realizados hasta el momento de tDCS en paciente oncológico sólo se han aplicado a adultos mayores de 18 años y se han utilizado algunos criterios de exclusión como: usuarios que no son capaces de completar las escalas de valoración, una expectativa de vida menor de 3 semanas, dolor controlado mediante tratamiento médico o implantes metálicos^13,15,16.

Algunos de los test que se utilizan para comprobar si la terapia es eficaz son:  prueba de rendimiento continuo de Conners (CPT), inventario de evaluación del funcionamiento del paciente (PAOFI), escala de descripción verbal de dolor (VDS), escala de cuantificación de medicación (MQS), escala visual analógica de dolor (VAS), escala de clasificación de depresión de Hamilton, escala de dolor Brief Pain Inventory (BPI), Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), escala HADS , escala STAI-Y,  escala PRO, escala HAM-D, inventario de depresión de Beck, rango de movimiento y síndrome de dolor postmastectomía (PMPS)^13,15,16.

En comparación con la TMS, la tDCS parece más adecuada para el tratamiento de pacientes oncológicos debido a¹³:

. Facilidad de aplicación al tratarse de un equipo portátil.

. Más económica.

. Menos efectos secundarios.

. Posibilidad de uso domiciliario.

. Es rápidamente efectiva.

. El efecto es más duradero.

CONCLUSIÓN

Debido a la falta de consenso en el mecanismo de acción de la tDCS para modular el dolor, el número limitado de pacientes incluidos en cada estudio y la diferencia en los parámetros de estimulación no se puede sacar una conclusión generalizable sobre la eficacia de su aplicación en tratamiento de dolor oncológico, sin embargo, en la mayoría de estudios se ha destacado como una técnica que puede producir mejoras. Posiblemente en un futuro se pueda postular como el tratamiento de primera elección.

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