Anestesia subaracnoidea y epidural, similares, pero no idénticas

AUTORES

1. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. España.
2. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Javier Luna Ferrer, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La anestesia general es sin duda la forma más conocida de anestesia. Sin embargo, ni es la única forma de anestesiar ni es una práctica libre de riesgos y complicaciones.

Hace un siglo comenzaron a realizarse técnicas anestésicas que no implicaban someter al paciente a un estado de hipnosis. Hoy en día estas modalidades anestésicas se han extendido a un gran número de intervenciones quirúrgicas; quizás la más reconocible de todas es la analgesia que se utiliza durante el parto. Estas modalidades anestésicas han cambiado el paradigma de la anestesia, abriendo nuevas posibilidades analgésicas, que evitan los riesgos de la anestesia general, consiguiendo un satisfactorio control del dolor tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio. Cabe destacar que algunas de estas técnicas de bloqueo neuroaxial incluso pueden llegar a combinarse con la anestesia general.

Existen diferentes tipos de anestesias neuroaxiales. Hemos decidido centrarnos en la anestesia subaracnoidea (también llamada espinal o raquídea) y la anestesia epidural, haciendo hincapié en las diferencias entre ambas tanto en técnica como en manejo.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, espacio subaracnoideo, analgesia, epidural, anestésicos.

ABSTRACT

General anesthesia is, without a doubt, the best-known anesthesia. However, not only is it not the only way to anesthetize, but it also has its risks and complications.

About a century ago different anesthetic techniques were developed. These techniques did not require subdue the patient under a state of hypnosis. Nowadays these anesthetic methods are present in a great number of surgical interventions; the most known being epidural anesthesia during labour. These forms of anesthesia have changed the paradigm of anesthesia, opening new analgesic possibilities, which avoid the risks of general anesthesia, achieving an adequate pain management both intraoperative and postoperative. Need to be mentioned that some of these neuraxial techniques can even be combined with general anesthesia.

There are different types of neuraxial anesthesia. We have chosen to focus on subarachnoid anesthesia (also called spinal anesthesia) and epidural anesthesia, emphasizing the differences between them both in technique and in management.

KEY WORDS

Anesthesia, subarachnoid space, analgesia, epidural, anesthetics.

DESARROLLO DEL TEMA

BREVE REPASO ANATÓMICO:

La columna vertebral está formada por 7 vértebras cervicales, 12 vértebras dorsales y 5 lumbares. Estas vértebras protegen el conducto raquídeo, dentro del cual se aloja la médula espinal, recubierta a su vez por tres capas meníngeas. De más externa a interna son: duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre y aracnoides están fuertemente adheridas, mientras que la piamadre recubre estrechamente la médula espinal. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el líquido cefalorraquídeo. Contrariamente a lo que pueda parecer, la médula espinal no ocupa todos los niveles vertebrales, de hecho, en el adulto sano termina a nivel de la primera vértebra lumbar (L1). Por debajo de la médula quedan diferentes ramas nerviosas espinales (formando una estructura conocida como cauda equina).

ANESTESIA SUBARACNOIDEA:

La anestesia subaracnoidea se realiza introduciendo una aguja desde la espalda. En primer lugar, se anestesia la piel de la zona que se va a puncionar¹. Posteriormente se introduce una aguja, que actúa como guía abriéndose camino entre las vérte

bras. A través de esa guía se introduce una aguja muy fina con punta de lápiz, que separa las estructuras más próximas al canal medular, llegando hasta el espacio subaracnoideo. Una vez hemos comprobado que nos encontramos en dicho espacio (observando a través de la aguja la salida de líquido cefalorraquídeo), se introduce un anestésico local que baña las raíces nerviosas de los niveles adyacentes, produciendo un bloqueo motor y sensitivo de dicha zona. En función del anestésico que se utilice la duración del anestésico será mayor o menor. Además, pueden emplearse anestésicos de distinta baricidad, que ayudarán a que por gravedad el anestésico afecte en mayor medida a las raíces que más nos interesen. La anestesia subaracnoidea sólo se realiza en niveles lumbares bajos, por debajo de la médula espinal, por tanto, los niveles que anestesiaremos serán los mencionados, encargados de inervar la zona de la cadera, pelvis, suelo pélvico y ambas extremidades inferiores.

La anestesia subaracnoidea está especialmente indicada en cirugías traumatológicas de miembro inferior, así como algunas cirugías urológicas, ginecológicas o de región perineal.

Sus principales ventajas son la menor necesidad de dosis anestésica, la rapidez de acción de la analgesia y su corto tiempo de duración, siendo capaz de analgesiar la zona a operar durante la cirugía, pero permitiendo al paciente recuperar la fuerza y sensibilidad a las pocas horas². Además, por lo general, a nivel técnico suele ser una técnica más sencilla que la epidural.

Por el contrario, es una técnica limitada a cirugías cortas, puesto que una vez ha comenzado la intervención, resulta imposible volver a puncionar durante la cirugía.

ANESTESIA EPIDURAL:

Al igual que la anestesia subaracnoidea, la anestesia epidural también se realiza mediante una punción en la espalda (previamente anestesiando la zona de punción). A diferencia de la anestesia subaracnoidea, aquí se introduce una aguja de mayor calibre, situando la punta entre la duramadre y el ligamento amarillo. Sobre este espacio virtual se introduce un catéter a través del cual se inyecta medicación según las necesidades analgésicas de cada paciente.

La anestesia epidural presenta varias ventajas con respecto a la subaracnoidea:

1. Dado que no se entra dentro del canal espinal, es una técnica que puede realizarse sobre más niveles de la columna que la anestesia subaracnoidea, la cual está limitada a niveles lumbares bajos.
2. Al dejar un catéter introducido sobre la zona, en caso de que el paciente necesitase un refuerzo analgésico, puede volver a pasarse medicación durante la intervención sin mayor dificultad. También puede mantenerse los primeros días tras la cirugía, siendo una de las principales herramientas contra el dolor durante el postoperatorio.
3. Esta técnica puede combinarse con otras y para nada limita el uso de una anestesia general.

La anestesia epidural está especialmente indicada en algunas cirugías mayores abdominales, donde se suele combinar con anestesia general, así como en otros procedimientos, entre ellos el más conocido es su labor durante el parto.

CONTRAINDICACIONES:

Las contraindicaciones más destacadas que impiden realizar estas técnicas son: la falta de consentimiento por parte del paciente, situaciones de hipovolemia grave, alteraciones en la coagulación del paciente, infección de la zona de punción y la hipertensión intracraneal. Otras situaciones que no impiden por sí solas la realización de anestesia neuroaxial pero que sí obligan a estudiar con especial hincapié cada caso son aquellas en pacientes con lesiones desmielinizantes, deformidad espinal grave, sepsis o déficits neurológicos previos entre otros.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL:

Las complicaciones más frecuentes de la anestesia neuroaxial son el dolor de la zona de punción (por la manipulación de la zona) y la cefalea postpunción.

La cefalea postpunción es una complicación más frecuente en la anestesia epidural, aunque también puede llegar a producirse en la anestesia subaracnoidea³. En el caso de la anestesia epidural se produce cuando de forma accidental se punciona la duramadre (y aracnoides, al estar pegadas la una a la otra), provocando cierta fuga de líquido cefalorraquídeo desde el espacio subaracnoideo. Esta pérdida de presión en el líquido cefalorraquídeo provoca una vasodilatación refleja que es la responsable de la cefalea. Afortunadamente es una complicación que no suele acarrear problemas a largo plazo y que se suele resolver en unos pocos días.

Otras complicaciones menos frecuentes son la inyección intravascular inadvertida de anestésico local, que suele ser más grave en los casos en los que se realiza anestesia epidural (puesto que las dosis de anestésico que se emplean son mayores); el síndrome de cauda equina, que cursa de forma transitoria con incontinencia y retención urinaria, así como paresia e hipoestesia de las extremidades inferiores; el hematoma epidural, que debe ser drenado de forma urgente para evitar posibles secuelas por compresión medular; complicaciones infecciosas como meningitis o absceso epidural⁴. Todas estas complicaciones, aunque son potencialmente más graves, tienen una incidencia mucho menor⁵.

CONCLUSIONES

La anestesia neuroaxial comprende diferentes técnicas anestésicas que permiten realizar una anestesia más selectiva de la zona que se va a operar, sin por ello tener que dormir por completo al paciente. Además, en el caso de la anestesia epidural, puede combinarse con otras técnicas anestésicas como la anestesia general.

Ambas técnicas, aunque diferentes, comparten ciertas similitudes a nivel técnico.

La anestesia subaracnoidea se establece con mayor rapidez, y precisa de menor dosis que la epidural, por el contrario, la anestesia epidural puede ser una herramienta analgésica no solo en el intraoperatorio, sino también horas o incluso días tras la intervención

Las complicaciones más frecuentes de este tipo de anestesia son el dolor de la zona por la manipulación a la hora de realizar la técnica, y la cefalea postpunción, que se suele resolver en unos pocos días.

BIBLIOGRAFÍA

1. Greene, N. M. Spinal anesthesia: practical applications. The Yale journal of biology and medicine 1993;66(5).
2. Di Cianni S, Rossi M, Casati A, Cocco C, Fanelli G. Spinal anesthesia: an evergreen technique. Acta Biomed Ateneo Parmense. 2008;79(1).
3. Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J. 2006;82(973):713–6.
4. Hasegawa C, Saladin M, Rehli MJ, Burkhart CS. Subdural spinal haematoma after epidural anesthesia. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e255104.
5. Parnass SM, Schmidt KJ. Adverse effects of spinal and epidural anesthesia. Drug Saf. 1990;5(3):179–94.