Caso clínico para paciente con hematuria franca y dolor lumbar

 

AUTORES

1. Victoria Rodríguez Díaz. Servicio de Información y Atención al Usuario del Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. María Ángeles Martínez García. CEIP Miraflores. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El propósito de este artículo es examinar un caso clínico de hematuria franca. La metodología empleada incluye la recopilación de información mediante la utilización de palabras clave y operadores booleanos en bases de datos de acceso libre. Posteriormente, se lleva a cabo un análisis de los datos obtenidos durante la entrevista y de los resultados de las pruebas complementarias, se evalúan las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson, y se elabora un plan de cuidados personalizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, hematuria.

ABSTRACT

The purpose of this article is to examine a clinical case of frank haematuria. The methodology employed includes the collection of information using keywords and Boolean operators in open access databases. Subsequently, an analysis of the data obtained during the interview and the results of the complementary tests is carried out, the 14 needs are assessed according to the Virginia Henderson model, and a personalised care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, haematuria, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 93 años que acude por hematuria franca con coágulos desde ayer. Presenta algún sangrado ocasional previo autolimitado no estudiado. Atendido en urgencias hace una semana catalogado como cólico renal. Dolor lumbar de larga evolución. Actualmente refiere molestias en región lumbar derecha, hace 7 días era izquierda. Se dispone de TC abdomen hecho hace unos meses con microlitiasis izquierdas. Presenta además desaturación y disnea, se colocan GN a 2 lpm obteniendo saturaciones a 93%. Crepitantes en ambas bases con algún sibilante aislado. Eupneico. Refiere dolor lumbar, se pauta analgesia.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es examinar el caso particular de un paciente anónimo que presenta hematuria y dolor en región lumbar izquierda. Para desarrollar un plan de cuidados de enfermería personalizado, es fundamental realizar una evaluación de las 14 necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson. Con esta evaluación, se pueden establecer diagnósticos de enfermería, así como definir objetivos e intervenciones, utilizando la terminología estandarizada NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología empleada en este plan de cuidados, basado en un caso clínico, se fundamenta en la recopilación de información de bases de datos como Scielo, Google Scholar y Pubmed, utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

HTA, Dislipemia, EPOC moderado-severo agudizador frecuente, Fibrilación auricular permanente, Insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, Angor de esfuerzo hace 5 años (prueba de esfuerzo positiva + coronariografía con lesión ligera-moderada en DA p-m y lesión moderada en circunfleja media de buen desarrollo, CD sin lesiones significativas). ETT con FEVI preservada sin asimetrías, FOP sin shunt significativo (en seguimiento por cardiología). Insuficiencia tricuspídea moderada-severa, hipertensión pulmonar moderada.

Intervenciones quirúrgicas: faquectomía bilateral, hernia inguinal bilateral, próstata, carcinoma basocelular.

Medicación actual:

Ventolin 100 mcg/inhal susp para inhal env presion 1 inhalador 200 dosis 2.0 cada 8 horas; nitroplast 10mg/24h 30 parches transdermicos 1.0 cada 24 horas; manidipino 10mg 28 comprimidos 1.0 cada 24 horas; eliquis 2,5 mg 60 comprimidos recubiertos con película 2 cada 1 día; efferalgan 1g 20 comprimidos efervescentes 2 cada 1 día; trelegy ellipta 92/55/22 mcg 1 inh 30 dosis polvo inhalacion (unidosis) 1.0 cada 24 horas; simvastatina 10mg 28 comprimidos 1.0 cada 24 horas; anagastra 20 mg 28 comprimidos gastrorresis blister 1 cada 1 día; combigan 2 mg/ml + 5mg/ml 1 frasco 5ml colirio en solución 1 cada 30 días; dalparan 10 mg 28 comprimidos recubiertos con película 1.0 cada 24 horas; hidroferol 0,266mg 10 cápsulas blandas (blister pvc/pvdc-aluminio) 1.0 cada 15 días; seguril 40mg 30 comprimidos 1.0 cada 12 horas; doxium fuerte 500mg 60 cápsulas 2 cada 1 día; absorbente inc orina noc anat serenity pants t. Extra-grande 80u 2.0 cada 24 horas;

Alergias: Alérgico a IECAs (Angioedema).

Pruebas complementarias:

• ECG: Arritmia completa por FA a 47 lpm. QRS ancho con morfología de BRDHH (en último control de hace 4 años 66 por min).
• Rx tórax crónico, calcificación botón aórtico, atelectasias laminares abdomen sin alteraciones de evolución aguda.
• AS: Hb 8,6 previa 9,3 hace 7 días; PCR 12; GGT 190 previa 177.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON¹

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• El paciente presenta desaturación y disnea, con saturación de oxígeno al 93% tras colocación de gafas nasales a 2 lpm. Crepitantes en ambas bases pulmonares.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• No se mencionan alteraciones en la alimentación o la ingesta de líquidos.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Hematuria franca con coágulos, diuresis con sueros lavadores. Dolor lumbar crónico.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• Dolor lumbar de larga evolución, puede afectar su movilidad.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• No se mencionan alteraciones en el sueño

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• No se detalla, pero la edad y las condiciones generales podrían indicar dependencia parcial.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• Afebril con temperatura de 36.4 ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• No se mencionan problemas en la piel o la higiene.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Hipertensión arterial (185/89), anticoagulado con Eliquis por fibrilación auricular, anemia significativa, riesgo elevado de caídas y sangrado.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Se presume que es capaz de comunicarse, ya que refiere mejoría clínica.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No se mencionan impedimentos.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• No mencionado.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• No mencionado.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• No mencionado.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^2-4

00029 Disminución del gasto cardíaco relacionado con el uso de anticoagulantes (Eliquis) y presencia de hematuria, manifestado por hematuria franca con coágulos.

NOC

• 0401 – Estado circulatorio.

NIC:

• 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.

• 4040 – Cuidados cardíacos.

• 4150 – Regulación hemodinámica.

• 2380 – Manejo de la medicación.

• 6680 – Monitorización de signos vitales.

 

00032 Patrón respiratorio ineficaz relacionado con desaturación y crepitantes pulmonares, manifestado por saturación de oxígeno del 93% con O2 suplementario.

NOC

• 0402 – Estado respiratorio.

• 0414 Estado cardiopulmonar.

NIC

• 3350 – Monitorización respiratoria.

• 3320 – Oxigenación.

 

00113 Dolor crónico relacionado con patología renal y microlitiasis, manifestado por dolor lumbar de larga evolución.

NOC

• 1606 – Control del dolor.

NIC

• 1415 – Manejo del dolor: Crónico.

• 2210 – Administración de analgésicos.

• 6482 – Manejo ambiental: Confort.

 

00303 – Riesgo de caídas del adulto relacionado con la edad avanzada, dolor crónico y antihipertensivos, evidenciado por hipertensión arterial y anemia significativa.

NOC

• 1939 – Control del riesgo: Caídas.

NIC

• 6490 – Prevención de caídas.

 

CONCLUSIÓN

Se procede a realizar un sondaje de tres vías con sueros lavadores, tras lo cual pasa a sala de observación. Es ahí donde es valorado por parte del servicio de Urología. Se intenta en múltiples ocasiones cerrar el sistema lavador sin éxito, por lo que, ante imposibilidad de retirada, se decide ingreso hospitalario a cargo de Urología.

Diuresis con sueros lavadores, «agua de lavar carne», no se objetivan coágulos, por lo que es posible disminuir el ritmo de suero lavador.

Impresión diagnóstica: hematuria

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Henderson V. The nature of nursing. New York: Macmillan; 1966.
2. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. 12th ed. Philadelphia: Thieme; 2021.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Mosby; 2018.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 6th ed. St. Louis: Mosby; 2018.