Abordaje de enfermería de la neumonía asociada a ventilación mecánica prevalente en UCI. Artículo monográfico

AUTORES

1. Shara Rabah-Bouzidi Monreal. Residencia Romareda IASS. Enfermera. Zaragoza, España.
2. Natalia López Martín. Residencia Romareda IASS. Enfermera. Zaragoza, España.
3. Teresa Ciprés Alastuey. Residencia Romareda IASS. Enfermera. Zaragoza, España.
4. Mónica Elvira Domínguez. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. Enfermera de Diálisis. Zaragoza, España.
5. Isabel Nuria Tejero Cabrejas. Residencia Romareda IASS. Enfermera. Zaragoza, España.
6. María Vanesa Ferrández Aznar. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. Enfermera de oftalmología. Zaragoza, España.

RESUMEN

La incidencia de NAV adquirida en UCI se ha reducido significativamente en los últimos años, posiblemente por la implementación de medidas de prevención sin embargo es difícil establecer la incidencia exacta de la NAV. La mortalidad atribuible general se estimó en 13% siendo mayor en paciente quirúrgico y aquellos pacientes con mayor gravedad (gravedad moderada-alta) al ingreso. También la mortalidad en pacientes que requieren intubación es notablemente mayor que aquellos que adquieren NAV sin intubación o ventilación. Además, la carga económica de la NAV es importante, sobre todo relacionado con la prolongación del ingreso, teniendo en cuenta que varía según el lugar donde nos encontremos del mundo.

PALABRAS CLAVE

Enfermedades infecciosas pulmonares, neumonías​, enfermedades pulmonares relacionadas con dispositivos mecánicos, enfermería.

ABSTRACT

The incidence of ICU-acquired VAP has significantly decreased in recent years, possibly due to the implementation of preventive measures; however, determining the exact incidence of VAP remains challenging. The overall attributable mortality was estimated at 13%, with higher rates in surgical patients and those with more severe illness (moderate-high severity) at admission. Additionally, mortality is notably higher in patients who require intubation compared to those who acquire VAP without intubation or ventilation. Furthermore, the economic burden of VAP is significant, especially related to extended hospital stays, with variations depending on the region of the world.

KEY WORDS

Pulmonary infectious diseases, pneumonia, ventilator-associated pneumonia, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es aquella que se produce en pacientes portadores de traqueostomías o en pacientes con intubación endotraqueal y que no estaba presente durante el momento de intubación, incluyendo las que aparecen hasta tres días después de la retirada de la traqueostomía o la extubación¹.

Existe una alta prevalencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) en UCIs, convirtiéndose en la principal infección adquirida durante las estancias de los pacientes en esta unidad y aumentando la mortalidad atribuida, los costes económicos, el tiempo de ingreso, etc.¹.

Algunos factores de riesgo que predisponen a adquirir una NAV durante un ingreso son la edad (mayores de 65 años), las enfermedades presentes y su gravedad, así como el estado del paciente (politraumatizados, grandes quemados, pacientes inmunosuprimidos, pacientes en tratamiento con corticoides, shock, broncoaspiración, paciente EPOC, obesidad, tabaquismo, etc.)².

También existen factores de riesgo externos, como son todos aquellos relacionados con la ventilación mecánica (material, duración de la ventilación, baja presión en el balón del tubo endotraqueal (menos de 20 cmH2O), accidentes que requieren de una nueva intubación, instrumentalización de las vías respiratorias, traqueostomía, etc. También factores como broncoscopias, intubaciones de urgencia, posición decúbito supino, sondaje nasogástrico, etc.

La NAV puede desarrollarse por distintas causas, siendo la aspiración uno de los medios más prevalentes para el desarrollo de la neumonía³.

En la intubación orotraqueal las cuerdas bocales permanecen abiertas, favoreciendo el paso de secreciones al espacio subglótico, favoreciendo el crecimiento de patógenos infecciosos. Esto se puede ver acentuado si el balón del tubo endotraqueal no tiene presión suficiente (ya comentado con anterioridad entre los factores de riesgo externos). En general, las secreciones orofaríngeas y gástricas son la principal ruta de origen patogénica⁴.

También puede haber contaminación de patógenos por mala praxis (higiene de manos inadecuada, manipulación incorrecta del equipo y el instrumental, etc.), contaminación de los circuitos de ventilación (condensación de soluciones nebulizadoras contaminadas)^4,5.

Abordaje de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación.

El principal objetivo es disminuir la incidencia de la NAV a través de dos actividades preventivas, que son la estandarización y sistematización de medidas específicas de obligado cumplimiento para una buena praxis, y la implementación de medidas muy recomendables para reducir las neumonías asociadas a ventilación⁶.

Medidas estandarizadas de obligado cumplimiento: Formación del adecuado manejo de la vía aérea.

• Higiene de manos antes de manipular la vía aérea. (Nivel de evidencia alto). Se trata de una de las medidas más eficaces para la prevención de infecciones asociadas a dispositivos y se debe realizar de forma estricta y adecuada antes y después de la manipulación de la vía aérea.

Se debe utilizar una solución hidroalcohólica también para el lavado de manos, así como guantes. Teniendo en cuenta que los guantes no sustituyen el lavado de manos ni impide la transmisión de patógenos y que su uso inadecuado puede provocar la transmisión de agentes infecciosos⁶.

• Aspiración de secreciones bronquiales. (Nivel de evidencia alto.) Para este procedimiento se deberá utilizar de forma sistematizada guantes estériles, mascarilla y gafas. Las sondas para la aspiración deben ser estériles y tienen que ser manipuladas de forma aséptica.

Durante la aspiración se deberá hiperoxigenar a todos aquellos pacientes hipoxémicos para prevenir el descenso de la saturación de oxígeno durante la aspiración. Esto se debe realizar antes, entre aspiraciones y después⁶.

1. Evitar cambios rutinarios y programados de material (humidificadores, tubos traqueales y tubuladuras). Nivel de evidencia alto.) También se recomienda no cambiar los intercambiadores de calor y humedad antes de las 48h, a excepción de que estén sucios o contaminados⁶.
2. Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando solución de clorhexidina en concentraciones entre 0,12% y 0,2%. (Nivel de evidencia alto). Antes de realizar este procedimiento para la disminución de la incidencia de neumonía es recomendable mantener la cabecera elevada. También debe controlarse la presión de neumotaponamiento para evitar aspiraciones. Esta intervención se realizará con una jeringa con la solución de clorhexidina para el lavado de todas las zonas de la cavidad bucal (lengua, paladar, encías, etc.) y aspirando posteriormente. La frecuencia de la higiene debe ser realizada cada 6h-8h⁶.
3. Control de la presión del neumotaponamiento y mantenimiento por encima de 20 cm H2O. (Nivel de evidencia moderado). Por encima de 20 cm H2O es la presión recomendable (también para realizar la higiene bucal) ya que por debajo aumenta el riesgo de aspiraciones y por lo tanto de NAV. Hay que ser cuidadoso y medir la presión para mantenerla en el rango adecuado. Si la presión es mayor de 30 cm H2O aparece un mayor riesgo en dañar la mucosa traqueal⁶.
4. Colocar el paciente con la cabecera elevada de 30 a 45º. (Nivel de evidencia moderado). Dentro de las posibilidades y la situación del paciente (evitando contraindicaciones específicas) y evitando la posición decúbito supino a 0º. Esta intervención es especialmente recomendable en pacientes con nutrición enteral. Se deberá comprobar tras los cambios posturales o cada 8h.⁶.
5. Valorar diariamente la retirada de tubuladuras de forma segura (Nivel de evidencia bajo.), así como se debe valorar la retirada de la sedación en pacientes estables. Utilizar los protocolos de desconexión de la ventilación mecánica e intentar el uso de ventilación mecánica no invasiva o dispositivos de alto flujo en caso de estar indicado⁶.

Medidas muy recomendables para reducir las neumonías asociadas a ventilación.

Descontaminación Selectiva del tubo digestivo (Nivel de evidencia alto).

Protocolo DDS: Se administrarán antimicrobianos tópicos no absorbibles. Se realizará la higiene bucal indicada en el apartado anterior. Se procederá a la administración de la pasta oral por las diferentes áreas de la boca aplicándolo de manera directa con los guantes. Simultáneamente se administrará una combinación de antibióticos por vía digestiva acompañada por un lavado de sonda antes y después de entre 10 y 20 ml.

Habitualmente se utiliza una solución de polimixina B, tobramicina y anfotericina B. Si se sospecha de riesgo de SARM, puede utilizarse también vancomicina u otra combinación de antibióticos.^6,7.

Aspiración de secreciones subglóticas (Nivel de evidencia alto).

La aspiración de secreciones subglóticas debe hacerse de manera continua o intermitente, por medio de un sistema de aspiración que desemboque las secreciones a un reservorio. Es importante comprobar la permeabilidad del canal subglótico cada 8h.^6,7.

CONCLUSIÓN

El buen abordaje de enfermería del manejo de ventiloterapia en UCIs puede reducir significativamente el riesgo de contraer neumonía de los pacientes durante el ingreso hospitalario.

Algunas técnicas y procedimientos como el buen lavado de manos antes de manipular la vía aérea son fuertemente recomendados por la bibliografía para la reducción de NAV, aun así, se estima que el cumplimiento es bajo (cumplimiento del lavado de manos en torno al 40%).

Implementar de manera sistemática algunas rutinas y conocimientos específicos y realizarlos de manera estricta es importante. Por otro lado, también es importante complementarlo con otro tipo de técnicas que se adapten a las condiciones de los pacientes.

El manejo de antibioterapia y promover un plan de seguridad integral, así como una cultura de seguridad en el trabajo diario de UCIs también son parte del abordaje de las NAVs.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kohbodi GA, Rajasurya V, Noor A. Ventilator-associated pneumonia. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507711/
2. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonía. Am J Pespir Crit Care Med 2002; 165:867-903 6.
3. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonía: a systematic review. Crit Care Med 2005; 33:2184-93
4. Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Otal JJ, Insausti J, Cerdá E. Estudio Nacional de Vigilancia de infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos: Informe evolutivo de los años 2003-2005. Med. Intensiva. 2007;31(1): 6-17
5. Sociedad Española de Medicina Intensiva. Grupo de Trabajo de enfermedades infecciosas (SEMICYUC-GTEI) Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). Informes de los años 2001- 2009
6. Alvarez-Lerma F, Proyecto Prevención Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica: Neumonía Zero. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España; 2011.
7. Ferrer M, Torres A. Epidemiology of ICU-acquired pneumonia. Curr Opin Crit Care. 2018 Oct;24(5):325-331. doi: 10.1097/MCC.0000000000000536.